何英慧 金鳳斌 常玉敏 劉 桃

（錦州市婦嬰醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

不同分娩方式均對女性盆底肌肉、纖維、神經等造成不同程度的損傷，進而在產后及老年期導致盆底肌肌力下降、性生活障礙、壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂和便失禁等盆底功能障礙性疾?。≒FD），嚴重影響女性生活質量。本文通過比較不同分娩方式和分娩過程后盆底功能情況，分析盆底功能下降的原因，為臨床孕期指導及宣傳盆底疾病防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月至2017年7月在盆底中心進行產后復查的產婦2920例，足月單胎，無嚴重產科合并癥，惡露干凈。剖宮產組1340例，年齡18～40歲，平均年齡（29.24±1.33）歲；陰道分娩組1580例，年齡21～41歲，平均年齡（30.47±2.77）歲；在年齡、體質量指數、新生兒體質量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法：使用法國PHENIX USB2盆底肌肉篩查儀，通過壓力探頭進行盆底肌力檢測。操作方法：產婦仰臥放松，將壓力探頭放入陰道，向氣囊打氣使初始狀態(tài)下陰道壓力在正常范圍（陰道最大壓力值正常為80～150 cm H2O），指導產婦收縮會陰，觀察篩查儀測得的數據，得到盆底肌力的數值。用婦科檢查+手法檢測盆底肌力和是否存在盆腔器官脫垂。

1.3 診斷標準及肌力分級：盆底肌力分為0～V。①盆底深層肌肉肌力測定：振幅達到40%為Ⅰ類肌纖維在收縮。0級：無收縮；Ⅰ級持續(xù)1 s；Ⅱ級持續(xù)2 s；Ⅲ級持續(xù)3 s；Ⅳ級持續(xù)4 s；V級持續(xù)5S。②盆底淺肌層肌力測定：振幅60%～100%為Ⅱ類纖維在收縮。0級無收縮；Ⅰ級持續(xù)1次；Ⅱ級持續(xù)2次；Ⅲ級持續(xù)3次；Ⅳ持續(xù)4次；V級持續(xù)5次。盆底肌力異常：肌力≤3級為明顯異常[1]，肌肉疲勞度正常為0%。

1.4 盆腔器官脫垂診斷標準參照POP-Q分類法分度：以處女膜為參照點，將POP分為0～Ⅳ度。向下用力屏氣時，以脫垂最大限度出現時的最遠端部位距離處女膜的正負值計算。0度沒有脫垂；Ⅰ度脫垂最遠處距離處女膜-3～-1 cm；Ⅱ度脫垂最遠處距離處女膜-1～+1 cm；Ⅲ度脫垂最遠處距離處女膜＞1 cm，且＜陰道總長度-2 cm；Ⅳ度脫垂最遠處＞陰道總長度-2 cm，下生殖道完全或幾乎完全外翻。

1.5 統計學分析：采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料采用例數和百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰道分娩組與剖宮產組肌纖維肌力異常率比較：手測盆底肌力結果與機測結果基本相符。陰道分娩組產婦Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力異常率與剖宮產組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維疲勞度異常率均明顯高于肌力異常率，其中Ⅱ類肌纖維疲勞度比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1和表2。

2.2 產科因素與盆底肌力異常：經產婦肌纖維異常率明顯高于初產婦，差異有統計學意義；而第二產程延長組、巨大兒組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維異常率較正常產程均有上升趨勢，差異有統計學意義。側切組及會陰裂傷組肌纖維異常率均較高，兩組間比較差異不顯著。見表3。

2.3 產后尿失禁及盆腔器官脫垂發(fā)生率：陰道分娩組尿失禁及盆腔器官脫垂的發(fā)生率均高于剖宮產組，經產婦、巨大兒組的發(fā)生率高于正常產程組，差異有統計學意義；會陰裂傷組較側切產組比較發(fā)生尿失禁及盆腔器官脫垂概率更高，但差異無顯著性。見表4。

3 討 論

妊娠過程中，隨著子宮重量增加、激素水平變化[2]、胎先露部對盆底組織過度壓迫以及基因水平決定的膠原纖維和結締組織的脆弱等均會造成盆底組織松弛；分娩過程中，盆底肌肉、韌帶、筋膜的機械損傷[3]，盆底去神經、缺血-再灌注等均是產后盆底功能障礙性疾病發(fā)生的關鍵因素。盆底肌力的基礎電生理指標較臨床癥狀更敏感，可作為早期診斷的指標之一。故我們通過婦科檢查聯合盆底肌纖維肌力及疲勞度檢測來評價盆底肌肉受損情況。

我院是遼西地區(qū)規(guī)模最大的婦產兒?？漆t(yī)院，患者輻射整個遼西地區(qū)，年分娩量達7000余人，盆底中心對產后女性常規(guī)進行盆底功能評估，可初步代表本地區(qū)產后盆底肌力受損情況。本研究自然分娩組及剖宮產組患者都存在盆底肌力下降，這與單學敏等[4]、肖穎和徐志強[5]的研究相符。有專家也提出關于剖宮產對盆底組織是否有保護作用尚不清楚[6]。Faundes等[7]研究指出，剖宮產只能減少但不能避免壓力性尿失禁的發(fā)生。本研究中剖宮產組術后壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂的發(fā)生率分別為29.03%和11.12%，說明妊娠本身對盆底的影響是不能忽視的。分娩時盆底肌的損傷主要是由于胎頭下降對盆底肌產生機械性壓迫，胎頭著冠及胎頭通過肛提肌裂孔時仰伸導致肌肉及周圍組織軟組織高度擴張，均可導致直接肌源性損傷，嚴重情況下會發(fā)生結締組織斷裂、分離。本研究中第二產程延長組及巨大兒組患者盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力、疲勞度的異常率和產后壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂的發(fā)生率均較正常產程組明顯升高，而經產婦盆底肌受損更顯著，提示產次、新生兒體質量、第二產程延長均是盆底功能障礙性疾病的危險因素。Handa等[8]對449例產婦的研究提示，會陰切開與產后各種盆底功能障礙性疾病無明顯相關性，而分娩過程中自發(fā)性會陰撕裂者在產后5～10年易發(fā)生脫垂或脫垂超過處女膜緣。本組中會陰裂傷組脫垂發(fā)生率較側切組略高，還需繼續(xù)隨訪觀察兩組遠期發(fā)生盆底疾病情況。

表1 陰道分娩組與剖宮產組Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維肌力異常率比較

表2 陰道分娩組與剖宮產組Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲勞度異常的比較

表3 陰道分娩患者在不同情況下產后盆底肌力情況比較

表4 產后患者尿失禁和盆腔器官脫垂相關因素比較

綜上所述，剖宮產不能避免盆底組織受損，而自然分娩中新生兒體質量大、第二產程延長及產次多的女性盆底組織受損更顯著。且肌纖維疲勞度異常在盆底肌力異常之前出現，能早期發(fā)現盆底功能下降，我們要在孕期及產后宣教時重視盆底康復，早篩查，早治療，提高產后女性生活質量。