易 敏，楊曉冬，張育瑆，張夕涼，張朝軍

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)異常增生形成的腫塊，可由多種病因引起，以女性多見。近年來隨著生活節(jié)奏、飲食結(jié)構(gòu)以及生活環(huán)境的改變，我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)疾病呈現(xiàn)逐漸增多趨勢(shì)，而且趨于年輕化[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)臨床上以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)頸部切口的開放甲狀腺手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全可靠，但會(huì)在患者頸部留下6～8 cm的手術(shù)疤痕。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和生活質(zhì)量的改善，越來越多的年輕患者在對(duì)該疾病的認(rèn)知度提高后也更注重美容的要求。腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)已有20余年歷史。1996年，Gagner[2]報(bào)道了經(jīng)頸部入路腔鏡下甲狀旁腺次全切除術(shù)；1997年，Hüscher等[3]成功完成胸壁入路腔鏡下右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)。與傳統(tǒng)頸部切口的開放甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)具有出血量少、切口小且隱蔽等特點(diǎn)[4]。目前該手術(shù)是良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療的首要選擇，已經(jīng)逐漸在各個(gè)醫(yī)院廣泛開展，成為甲狀腺切除術(shù)的一個(gè)新興術(shù)式[5]。本研究對(duì)比分析全乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術(shù)的效果，探討兩種手術(shù)的的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床上甲狀腺手術(shù)術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2019年2月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心普通外科全乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)108例(腔鏡組)，開放甲狀腺手術(shù)105例(開放組)，收集患者臨床資料，年齡28～55歲，既往無甲狀腺手術(shù)史；術(shù)前甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)提示TI-RADS3-4a級(jí)；甲狀腺腫塊直徑<6 cm；甲狀腺功能正常。

1.2 開放甲狀腺手術(shù) 患者平臥位，頭稍后仰，肩部墊高，全麻，切口選胸骨切跡上約2 cm 處，作橫切口。依次切開皮膚、皮下組織及肌肉，切開頸白線，牽拉肌肉，充分暴露甲狀腺及病灶，分離甲狀腺周圍組織，超聲刀凝閉血管。常規(guī)暴露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺后給予保護(hù)。行甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)中常規(guī)送冰凍。若為微小乳頭狀癌則再行病變側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后頸部常規(guī)放置引流管。

1.3 全乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù) 全麻，頭部體位同常規(guī)甲狀腺手術(shù)，平臥呈雙腿分開，操作者位于中間，助手位于右側(cè)。采用雙側(cè)乳暈入路，分別在右側(cè)乳暈2～4點(diǎn)方向切開約1 cm切口、11～12點(diǎn)方向切開約0.5 cm切口。左側(cè)乳暈10～11點(diǎn)方向切開0.5 cm切口。皮下注入含1∶100 000腎上腺素的生理鹽水70～80 mL，加20～30 mL羅哌卡因混合，并注入100 mL氣體，建立手術(shù)空間[6]。用分離棒沿胸骨前穿刺、分離皮下，建立置管通道。分別置入5 mm、10 mm、5 mm套管鞘及腔鏡，維持CO2壓力在6 mmHg。于頸闊肌深面直視下分離疏松結(jié)締組織，上至甲狀軟骨切跡，左右至胸鎖乳突肌充分暴露操作空間。超聲刀切開頸白線，自下而上分離至環(huán)狀軟骨，切除甲狀腺峽部。于甲狀腺外科被膜間隙鈍性分離疏松組織，充分顯露甲狀腺側(cè)方后經(jīng)皮膚粗絲線縫合牽引胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌。利用縫線固定并配合牽拉動(dòng)作暴露效果較佳，且術(shù)后不遺留瘢痕。必要時(shí)用沖洗槍代替操作鉗吸出超聲刀所致煙霧，使術(shù)野清晰。先切斷甲狀腺峽部，然后從下外側(cè)向上游離甲狀腺。游離甲狀腺下方間隙，尋找到喉返神經(jīng)后用紗布條保護(hù)神經(jīng)。由于腔鏡的放大作用一般能夠?qū)ぜ鞍咨l(fā)亮條帶樣喉返神經(jīng)，其表面常有血管伴行。超聲刀凝閉甲狀腺下靜脈、中靜脈。用超聲刀分離甲狀腺背側(cè)組織時(shí)注意保護(hù)甲狀旁腺及血供，避免切除過多結(jié)締組織。處理甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，游離、顯露甲狀腺上極，并靠近上極用超聲刀凝固切斷血管。術(shù)中病理報(bào)告為微小乳頭狀癌的則加行病變側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后充分沖洗術(shù)區(qū)，并置入止血紗布。無明顯滲血后，縫合頸白線和舌骨下肌群，不完全縫合舌骨下肌群，放入一根有多個(gè)側(cè)孔的引流管從舌骨下肌層穿出再將引流管從乳房外側(cè)切口引出縫合固定。擠壓排盡CO2氣體及液體后，關(guān)閉切口。關(guān)閉切口前應(yīng)仔細(xì)檢查隧道有無出血。術(shù)后胸部加壓包扎固定。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量及術(shù)后聲音嘶啞、面部麻木、皮下淤血、皮下血腫、術(shù)后出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

開放組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較腔鏡組少(P<0.05)，住院天數(shù)較腔鏡組長(zhǎng)(P<0.05)，見表1。2組術(shù)后神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、皮下瘀血和皮下血腫等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。腔鏡組有1例為隧道出血，2例因腫物大于5 cm中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無縱隔氣腫、戳卡隧道感染及術(shù)區(qū)感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、 術(shù)后引流量

注：與開放組比較，*P<0.05

表2 2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)通常選擇鎖骨上2 cm處，頸橫紋明顯處做切口。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野暴露充分、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、費(fèi)用較低，但至少需3個(gè)手術(shù)醫(yī)生，術(shù)后美容效果不及腔鏡甲狀腺手術(shù)組。腔鏡甲狀腺手術(shù)在有腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)且能夠熟練常規(guī)性甲狀腺手術(shù)的術(shù)者中學(xué)習(xí)曲線短，所需手術(shù)人員少、術(shù)后瘢痕不明顯，患者滿意度好。

3.1 手術(shù)路徑 傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)路徑只有頸部切口，術(shù)后均會(huì)留下手術(shù)痕跡。腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)入路較多，包括鎖骨下、腋下、腋乳、胸前(胸乳入路與全乳暈入路)和經(jīng)口入路等[7]。目前胸前入路仍然是最常用的入路，治愈疾病的同時(shí)兼顧美容效果，而全乳暈入路美容效果尤佳[8]。選擇全乳暈入路手術(shù)操作簡(jiǎn)便、術(shù)后瘢痕不明顯，同時(shí)利用乳暈的自然黑色來掩蓋手術(shù)瘢痕，能夠達(dá)到美容目的。

3.2 手術(shù)空間的建立 傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)無需術(shù)前特殊準(zhǔn)備，腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備較傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)。術(shù)前注射膨脹液的主要目的是避免鈍性分離皮下組織時(shí)層次混亂和皮下出血，注射范圍僅限于胸前壁。膨脹液中的腎上腺素可以收縮血管并減少出血，羅哌卡因可有效地降低術(shù)后疼痛[9]。為減少后續(xù)操作產(chǎn)生過多霧氣，增加操作難度，可只注射胸骨柄下方皮下組織，而胸骨柄及其上方待分離區(qū)域皮下組織用氣腹針注射100 mL空氣可使該區(qū)域皮下組織間隙增大，組織間隙內(nèi)含水量未增多，超聲刀工作時(shí)無過多煙霧產(chǎn)生，保持術(shù)野清晰[10]，再置入主套管。建立手術(shù)空間時(shí)，盡可能在深筋膜與胸大肌筋膜之間分離。

3.3 喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù) 傳統(tǒng)手術(shù)及腔鏡手術(shù)均有喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷可能。術(shù)后神經(jīng)損傷分為暫時(shí)性及永久性。隨著超聲刀、雙極電凝、喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀等器械的使用使得甲狀腺手術(shù)越來越精確，喉返神經(jīng)損傷幾率較前極大降低，尤其是甲狀腺良性腫瘤，若配合喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀使用，則神經(jīng)損傷幾率更低[11]。通常我們?cè)诤矸瞪窠?jīng)、甲狀旁腺和氣管附近使用超聲刀時(shí)，將超聲刀功能面遠(yuǎn)離重要組織并將擬切除的腺體盡量上翻，分次使用凝固功能。先用慢檔凝固后再用快檔切割，既可防止術(shù)中出血，又可減少副損傷[12]。在甲狀腺真假被膜間隙內(nèi)游離，避免牽拉喉返神經(jīng)導(dǎo)致意外損傷。使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀可以有效提高術(shù)中神經(jīng)的位置、走形、判斷神經(jīng)功能，減少永久性神經(jīng)損傷。為避免超聲刀激發(fā)后對(duì)神經(jīng)造成熱損傷，在神經(jīng)表面使用干紗條可以有效阻擋熱量傳導(dǎo)或誤觸損傷。處理下極血管時(shí)避免出血。甲狀旁腺典型外觀為橙黃色扁卵圓形小體，表面可見血管紋路。在游離上旁腺時(shí)緊貼甲狀腺背膜逐一切斷各分支。注意保留甲狀腺上動(dòng)脈后支。腔鏡下可清楚顯示甲狀旁腺上的滋養(yǎng)血管。在Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)標(biāo)本中脂肪顆粒、淋巴結(jié)、甲狀旁腺非常類似。清掃后發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺出現(xiàn)缺血、壞死顏色改變，切取少量旁腺組織送冰凍病理檢查，確認(rèn)甲狀旁腺后移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。用標(biāo)本袋完整取出標(biāo)本是防止甲狀腺及其腫瘤異位種植的關(guān)鍵。

3.4 術(shù)后處理 無論是良性或者惡性腫瘤術(shù)區(qū)都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行沖洗，這是減少術(shù)后異位種植重要方式。術(shù)后出血見于甲狀腺供應(yīng)動(dòng)靜脈及分支、皮下的靜脈、肌肉的營(yíng)養(yǎng)血管等。一般分為手術(shù)空間出血、甲狀腺手術(shù)創(chuàng)面出血及隧道出血。出血多數(shù)發(fā)生于術(shù)后12 h以內(nèi)。為避免隧道內(nèi)出血，在手術(shù)結(jié)束后仔細(xì)檢查隧道，若有出血點(diǎn)，超聲刀止血。皮膚常規(guī)行局部加壓包扎。皮下氣腫或縱隔氣腫若不影響呼吸和循環(huán)功能，無須特殊處理。皮下積液、皮膚淤斑無需特殊處理。局部皮膚壞死可延期縫合或選擇二期整形手術(shù)。術(shù)后使用加壓包扎、充分引流等措施防止皮下積液并發(fā)癥。為避免術(shù)后疼痛，常規(guī)在術(shù)后給予羅哌卡因注射液局部皮下注射。術(shù)后疼痛大部分患者均可忍受，術(shù)后個(gè)別患者出現(xiàn)明顯咽部疼痛，起初考慮與氣管插管所致有關(guān)。經(jīng)查相關(guān)文獻(xiàn)后考慮不排除與術(shù)中超聲刀在分離甲狀腺峽部時(shí)由于功能刀頭朝向氣管面而引起氣管的熱損傷所致[13]，經(jīng)對(duì)癥處理后患者癥狀緩解。術(shù)中維持CO2壓力為6 mmHg，無高碳酸血癥、氣胸并發(fā)癥發(fā)生，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[14]。有2例手術(shù)因患者為年輕女性有強(qiáng)烈美容要求，但腫瘤直徑大于5 cm，術(shù)中因甲狀腺腺體血供極為豐富難以止血，故中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，因此建議充分了解甲狀腺手術(shù)結(jié)節(jié)大小，術(shù)前常規(guī)檢查甲狀腺功能。

我國(guó)甲狀腺外科多系普外科分離出來的亞專業(yè)科室，這些甲狀腺外科醫(yī)生通常具有腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)及開放甲狀腺切除或頸清掃的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，開展乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短。在某些方面經(jīng)乳暈入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)可達(dá)到甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)[15]。全乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①切口小術(shù)后瘢痕不明顯，能夠達(dá)到美容效果；②疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少。但要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，不能追求為了開展該手術(shù)而不顧適應(yīng)證盲目實(shí)行腔鏡手術(shù)[8]。通過相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)我們建議該手術(shù)仍適用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)且有美容要求的患者。對(duì)于術(shù)前已診斷為甲狀腺惡性腫瘤的患者因涉及到淋巴結(jié)的清掃問題，開放手術(shù)精細(xì)程度要好于腔鏡手術(shù)。對(duì)于高齡、無美容要求、考慮經(jīng)濟(jì)因素在內(nèi)的患者，常規(guī)開放甲狀腺手術(shù)仍是第一選擇。腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)患者而言具有軀體、心理的雙重“微創(chuàng)”效應(yīng)[16]，順應(yīng)了當(dāng)今社會(huì)微創(chuàng)、美容手術(shù)趨勢(shì)的需求，已得到很好的應(yīng)用。經(jīng)全乳暈入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)在術(shù)中出血、術(shù)后美觀等方面均取得滿意效果，隨著腔鏡手術(shù)器械的改善及手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的成熟，手術(shù)適應(yīng)證正在逐步放寬。