周春輝，魏鉑沅，楊 帆，董 超，韓 武，皇甫羅鍇，郭志峰，張劍寧

成人原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，腦干膠質(zhì)瘤約占2%，對比其他顱內(nèi)腫瘤，目前對腦干膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)和生物學(xué)特性了解甚少。在已有研究中，多數(shù)研究者認(rèn)為“腦干部位進(jìn)行活檢風(fēng)險(xiǎn)太高，而影像學(xué)診斷已足夠準(zhǔn)確”[1]，因此，治療方案選擇僅僅基于核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的影像學(xué)表現(xiàn)，而缺乏病理學(xué)診斷。但通過對比立體定向活檢術(shù)獲得最終組織病理結(jié)果，基于MRI對腦干病變的定性診斷準(zhǔn)確性并不高，而通過精確定位靶點(diǎn)、選擇合理穿刺路徑等能將活檢安全性大大提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)分層統(tǒng)計(jì)[2]，選取中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科2012年11月—2016年11月因腦干占位并進(jìn)行立體定向活檢術(shù)的成人患者(大于16周歲)，共151例。其中男性74例，女性77例，年齡16～77歲，平均年齡39.4歲。102例術(shù)前MRI診斷為腦干膠質(zhì)瘤，49例術(shù)前MRI診斷排除腦干膠質(zhì)瘤。病變主體位于中腦43例、橋腦87例、延髓上部21例。

1.2 方法 在151例實(shí)施活檢手術(shù)的患者中，113例借助Leksell有框架立體定向系統(tǒng)，22例借助CAS-R-2型無框架立體定向系統(tǒng)，16例借助Brainlab導(dǎo)航系統(tǒng)。24例由CT引導(dǎo)定位，127例由MRI引導(dǎo)定位。49例選取同側(cè)經(jīng)前額穿刺路徑，102例選取同側(cè)幕下經(jīng)小腦中腳穿刺路徑。所有患者活檢手術(shù)后，立即使用CeroTom移動(dòng)CT進(jìn)行掃描，判斷活檢位置是否準(zhǔn)確并觀察是否有顱內(nèi)出血表現(xiàn)。

通過負(fù)壓側(cè)切活檢針獲得的每個(gè)活檢標(biāo)本組織量約2 mm3，根據(jù)患者自身耐受情況取5～15個(gè)標(biāo)本。冰凍病理初步判斷病變性質(zhì)并提示標(biāo)本量是否足夠，最終確診需要石蠟包埋組織標(biāo)本進(jìn)行切片染色并做免疫組織化學(xué)、增殖指數(shù)評估。

所有患者根據(jù)最終病理結(jié)果，依據(jù)目前標(biāo)準(zhǔn)治療手段，進(jìn)行相應(yīng)的后續(xù)治療：腫瘤性疾病采用放化療，膿腫采用引流和抗生素治療，自身免疫性疾病采用免疫抑制劑治療，膠質(zhì)細(xì)胞增生或者未能明確病理診斷的建議觀察隨診。

通過對比最終組織學(xué)結(jié)果，驗(yàn)證MRI在定性診斷腦干病變性質(zhì)的靈敏度和特異度。

2 結(jié)果

102例術(shù)前MRI診斷為腦干膠質(zhì)瘤，101例活檢術(shù)后獲得明確病理診斷，1例因取材太少未獲得陽性病理結(jié)果(表1)。49例術(shù)前MRI診斷排除腦干膠質(zhì)瘤，活檢術(shù)后均獲得明確病理結(jié)果(表2)。手術(shù)并發(fā)癥6例：1例同側(cè)外展神經(jīng)活動(dòng)受限；1例同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；1例短暫對側(cè)肢體肌力減退，3 d后恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)；1例硬膜外少量出血；2例術(shù)腔少量出血，均予保守治療，未有神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。

表1 術(shù)前MRI懷疑腦干膠質(zhì)瘤患者的病理結(jié)果

表2 術(shù)前MRI排除腦干膠質(zhì)瘤患者的病理結(jié)果

102例術(shù)前MRI診斷腦干膠質(zhì)瘤，最終病理證實(shí)膠質(zhì)瘤為78例，49例術(shù)前MRI排除腦干膠質(zhì)瘤，最終病理證實(shí)膠質(zhì)瘤為27例。MRI診斷的特異度為52.17%，靈敏度為74.29%。MRI診斷腦干膠質(zhì)瘤準(zhǔn)確率為78/102(76.47%)，MRI排除腦干膠質(zhì)瘤準(zhǔn)確率為22/49(44.90%)。立體定向腦干活檢術(shù)診斷準(zhǔn)確率為150/151(99.33%)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6/151(3.97%)，無患者死亡。

3 討論

腦干病變約占兒童顱內(nèi)占位性病變10%～15%，在成人顱內(nèi)病變中約為2%[3]。兒童患者腦干病變多為膠質(zhì)瘤，但成人患者腦干病變除膠質(zhì)瘤外則包括血管炎、腦動(dòng)靜脈畸形、神經(jīng)脫髓鞘、感染等多種疾病，其診斷多依賴于臨床及影像學(xué)資料，由于腦干解剖位置較深，有調(diào)節(jié)心血管、運(yùn)動(dòng)、呼吸等重要活動(dòng)的反射中樞，立體定向術(shù)對腦干病變進(jìn)行活檢的安全性仍存在較大爭議[4]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，MRI足以代替活檢診斷腦干膠質(zhì)瘤，因此MRI是美國腦干膠質(zhì)瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。但隨著影像學(xué)及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，在1978年Gleason等[6]率先報(bào)道對8名患者進(jìn)行顱內(nèi)深部病變活檢取得了明確的病理結(jié)果之后，利用CT及MRI對腦干病變活檢的報(bào)道已經(jīng)越來越多。由于立體定向活檢術(shù)具有微侵襲、病理診斷價(jià)值高的特點(diǎn)，近年來也逐漸在臨床推廣應(yīng)用，2011年在法國巴黎召開的神經(jīng)外科大會(huì)上同樣支持在不加重神經(jīng)損害的基礎(chǔ)上取部分病變組織進(jìn)行診斷和研究[7]。本研究對151例患者實(shí)施腦干腫瘤活檢手術(shù)，150例患者活檢術(shù)后均獲得明確病理結(jié)果，僅1例患者因取材太少未獲得陽性病理結(jié)果，立體定向腦干活檢術(shù)診斷準(zhǔn)確率為150/151(99.33%),手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6/151(3.97%)，無患者死亡，證實(shí)對腦干腫瘤行立體定向活檢術(shù)是一種較為安全可靠的診療方法。與MRI診斷腦干膠質(zhì)瘤準(zhǔn)確率(76.47%)、MRI排除腦干膠質(zhì)瘤準(zhǔn)確率(44.90%)相比，立體定向?qū)δX干腫瘤活檢手術(shù)診斷明顯優(yōu)于MRI診斷，能夠盡早明確診斷,盡早干預(yù)治療，使患者盡早受益。

MRI在診斷成人腦干病變尤其是在區(qū)分感染、免疫性疾病與腫瘤之間仍具有較大的限制性，而立體定向活檢對于腦干病變的診斷價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于MRI。因?yàn)椴∽儾煌委煼桨敢餐耆煌?，比如低級別膠質(zhì)瘤采用放射治療，高級別膠質(zhì)瘤采用同步放射、化學(xué)治療，膿腫需要穿刺引流和靜脈使用抗生素，自身免疫疾病需要免疫調(diào)節(jié)治療等。在表1中，非腫瘤性疾病為17例，若按照膠質(zhì)瘤的治療方案，會(huì)造成致命的事故。在表2中，膠質(zhì)瘤為27例，若按照非腫瘤性疾病給予診治，則會(huì)延誤治療，甚至危及生命[8]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，立體定向腦干活檢病理結(jié)果陽性率僅僅在53%左右，腦干立體定向活檢術(shù)并發(fā)癥甚至最高可達(dá)10%[9]，但本中心151例手術(shù)患者，出現(xiàn)6例并發(fā)癥，均予以保守治療后好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡。本研究中，并發(fā)癥發(fā)生率低，可能與如下兩點(diǎn)有關(guān)：①我科每年立體定向手術(shù)約1 100例，期間制定嚴(yán)格流程并積攢一定經(jīng)驗(yàn)；②借助Leksell有框架立體定向系統(tǒng)，CAS-R-2型無框架立體定向系統(tǒng)和Brainlab導(dǎo)航系統(tǒng)，配合磁共振波譜、灌注成像、PET-CT引導(dǎo)等精確定位靶點(diǎn)，減少誤差。每位患者活檢術(shù)后，立即進(jìn)入CeroTom移動(dòng)CT進(jìn)行掃描，判斷活檢位置準(zhǔn)確與否，并觀察是否有顱內(nèi)出血表現(xiàn)(圖1，圖2)。

女性，43歲，2015年7月出現(xiàn)吞咽困難，10月出現(xiàn)視物重影，術(shù)前MRI提示T1增強(qiáng)后不規(guī)則強(qiáng)化(A)，T2呈彌漫性改變(B)，磁共振波譜、灌注成像、PET-CT提示活檢興趣區(qū)(C-E)圖1 1例典型成年腦干膠質(zhì)瘤立體定向活檢的術(shù)前資料

該患者2016年1月行立體定向活檢術(shù)，選擇興趣點(diǎn)為靶點(diǎn)(A)，獲得組織標(biāo)本后立即用Cere-Tom便攜式CT進(jìn)行掃描，排除顱內(nèi)出血并驗(yàn)證活檢部位準(zhǔn)確(B)，石蠟病理最終確診為高級別膠質(zhì)瘤(C)圖2 1例患者立體定向活檢手術(shù)病理資料

目前顱內(nèi)腫瘤病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依賴于WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，2016年，WHO將分子學(xué)分類引入中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，開始結(jié)合形態(tài)學(xué)及分子遺傳學(xué)進(jìn)行病理診斷[10]。立體定向?qū)δX干病變活檢可獲得患者病理學(xué)、基因突變等分子生物學(xué)信息，為腦干病變患者行靶向藥物治療提供可能[11]。目前MRI的進(jìn)展主要集中在磁共振波譜鑒別診斷，彌散張量成像也能在一定程度上幫助鑒別脫髓鞘與膠質(zhì)瘤(腦干膠質(zhì)瘤中，彌散張量成像錐體束被腫瘤推向背外側(cè)，而在脫髓鞘中，錐體束則出現(xiàn)連續(xù)性中斷表現(xiàn))[12]。近年來有報(bào)道PET-CT也能提高診斷的準(zhǔn)確性[13]。但MRI不能明確患者分子生物學(xué)特征，僅僅依賴于MRI對腦干病變進(jìn)行診斷已不能滿足部分患者的治療需求。

盡管本研究證明對腦干病變行立體定向活檢術(shù)是較為安全的診斷方法，但仍缺乏對病變分子生物學(xué)以及立體定向活檢術(shù)后腦干病變患者生存影響因素的分析，立體定向腦干活檢術(shù)后是否可提高患者生存時(shí)間及生存質(zhì)量尚無證據(jù)，需進(jìn)一步分析立體定向腦干活檢術(shù)對患者預(yù)后的影響，為腦干病變患者提供更多的治療選擇。

總之，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為單純依靠MRI就能對成人膠質(zhì)瘤進(jìn)行診斷是不夠充分的。隨著影像技術(shù)發(fā)展、各種先進(jìn)技術(shù)輔助下的立體定向活檢術(shù)具有微侵襲、并發(fā)癥少，準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，對于腦干膠質(zhì)瘤的鑒別診斷、分子病理指導(dǎo)個(gè)體化治療具有重要意義。