溫亞輝 姜帆 曾瑋 吳廣明

【摘 要】全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格全院醫(yī)師的重要模式，目前全科醫(yī)師培訓(xùn)過程中存在全科理念不明確，授課帶教以專科形式為主，難以滿足培訓(xùn)要求。針對(duì)以上問題，我院采取“以器官中心”的教學(xué)模式，打破了學(xué)科間的界限，重視學(xué)科間邏輯聯(lián)系，注重全科醫(yī)師整體思維和臨床能力的培養(yǎng)，建立健全全科醫(yī)學(xué)教學(xué)體系，創(chuàng)新完善培訓(xùn)機(jī)制，力求探索實(shí)踐全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新模式。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；器官為中心；改革

【中圖分類號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）01-0208-02

為了滿足日益增長(zhǎng)的人民健康生活的需要，十九大報(bào)告習(xí)近平總書記對(duì)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略提出了更高期望，指出要全方位建設(shè)醫(yī)療保障制度，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度以及高品質(zhì)和高效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高并強(qiáng)化全科醫(yī)生隊(duì)伍的執(zhí)業(yè)素質(zhì)及專業(yè)水平[1]。

基層社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)師，普遍被群眾認(rèn)為“技術(shù)水平低”，“不夠?qū)I(yè)”，在廣大人民心目中地位不高，不受群眾信任。這與全科醫(yī)師出身有很大關(guān)系。多數(shù)全科醫(yī)師學(xué)歷較低，沒有受過專業(yè)的培訓(xùn)。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步較晚，大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，提高全科醫(yī)師的技術(shù)水平迫在眉睫。

1 現(xiàn)階段我國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀及存在的問題。

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格全科醫(yī)師的主要途徑，是國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的全科醫(yī)師本科畢業(yè)后的繼續(xù)教育制度[2-3]。目前我國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展時(shí)間較短，培訓(xùn)的規(guī)范性和制度性還有待提高[4] 。

全科醫(yī)學(xué)要求為患者提供“全方位”、“立體性”的照顧，即：就服務(wù)對(duì)象而言，不分年齡、性別和疾患類型；就服務(wù)內(nèi)容而言，包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育和健康教育；就服務(wù)層面而言，涉及生理、心理和社會(huì)文化各個(gè)方面；就服務(wù)范圍而言，涵蓋個(gè)人、家庭與社區(qū)；就服務(wù)手段而言，可利用一切對(duì)服務(wù)對(duì)象有利的方式與工具，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或替代醫(yī)學(xué)[5]。因此，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中，應(yīng)重視培訓(xùn)學(xué)員“全方位”的服務(wù)理念[5]。

但目前全科醫(yī)師培訓(xùn)的教師中，受過專業(yè)全科培訓(xùn)的較少，缺乏全科理念，多數(shù)還是只重視?？婆嘤?xùn)。對(duì)于碩士生、專科醫(yī)師及全科醫(yī)師培訓(xùn)沒有什么區(qū)別。不能把全科整體思維觀念傳授給學(xué)生。以往的培訓(xùn)方式更加注重理論性，教學(xué)方式也相對(duì)有限制，這對(duì)教育培訓(xùn)工作的順利展開形成了約束[6]。

2 以“器官為中心”教學(xué)模式的背景及意義

20世紀(jì)50年代，以器官系統(tǒng)為中心（organ systembased curriculum，OSBC）的醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)在美國(guó)西余大學(xué)首次提出[7]，在1993年的愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議上得到廣大專家的推崇[8]。OSBC教學(xué)有利于加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的相互滲透，加強(qiáng)基礎(chǔ)課程與臨床課程的整體性聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生的整體臨床思維，強(qiáng)化臨床技能培訓(xùn)[9]。OSBC更有利于培養(yǎng)符合時(shí)代需要的醫(yī)學(xué)人才，已成為醫(yī)學(xué)院校課程改革的主流趨勢(shì)[10-12]。

目前國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院對(duì)該模式進(jìn)行了改革及探索，主要應(yīng)用在基礎(chǔ)課的理論授課中，包括組建不同專業(yè)授課教師，對(duì)課程進(jìn)行重新編排及修改。將人體解剖學(xué)、組織學(xué)、胚胎學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行整合，系統(tǒng)的從人體的解剖結(jié)構(gòu)、組織形態(tài)特點(diǎn)、組織功能特點(diǎn)、疾病特點(diǎn)、疾病診斷以及制定治療方案的指導(dǎo)合理用藥的遞進(jìn)的層次進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)置課程，如此使得基礎(chǔ)臨床貫通的醫(yī)學(xué)整合課程體系[13]。

將OSBC教學(xué)模式應(yīng)用在全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中，能夠有效提高住院醫(yī)師對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)。刪減不必要的、重復(fù)的講授，節(jié)約時(shí)間，提高效率，對(duì)于全科醫(yī)師整體臨床思維的建立有重要的意義。

3 我院開展以器官為中心的臨床教學(xué)模式的改革探索

3.1打破學(xué)科界限，設(shè)立臨床中心

2015年，我院在基于“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)、以疾病為中心”的理念上，打破學(xué)科界限，設(shè)立了個(gè)24臨床中心，包括心血管中心、呼吸中心、消化中心、泌尿生殖中心、神經(jīng)中心、骨中心等。打破了內(nèi)外科的界限，比如消化中心，把消化內(nèi)科和胃腸外科 、肝膽外科 、肛腸外科等組建在一起，凡消化系統(tǒng)疾病，都能在消化中心里完成診斷、治療以及臨床教學(xué)[14]。

臨床中心的建立，對(duì)于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)提供了有利條件，對(duì)于一種疾病住院醫(yī)能夠系統(tǒng)掌握，避免了重復(fù)和疏漏，能夠系統(tǒng)、直觀地對(duì)疾病有整體認(rèn)識(shí)，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和趣味性。

3.2 組建 “以器官為中心” 的優(yōu)質(zhì)教學(xué)團(tuán)隊(duì)

由我院全科基地主任牽頭，組建以器官為中心的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，由不同專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富的教學(xué)主任和骨干組成教學(xué)小組，對(duì)原有教學(xué)大綱重復(fù)的部分進(jìn)行刪減，增加包括病理、生理、藥理學(xué)內(nèi)容。進(jìn)行集體備課、討論，根據(jù)住院醫(yī)輪轉(zhuǎn)手冊(cè)的要求制定教學(xué)計(jì)劃和方案。分別準(zhǔn)備不同專業(yè)的典型病例，進(jìn)行專題系列的小講課、教學(xué)查房、病例討論。

以消化道出血這個(gè)疾病為例，傳統(tǒng)教學(xué)模式下分別有消化內(nèi)科醫(yī)師和普外科醫(yī)師在不同時(shí)間講解，而新的教學(xué)模式下，將消化道出血內(nèi)容重新梳理整合，消化內(nèi)科及普外科、影像科醫(yī)師共同參與備課、授課，先講授消化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能、體格檢查等內(nèi)容，再續(xù)貫講授消化道出血的內(nèi)科治療、胃鏡下治療、外科治療以及內(nèi)外科結(jié)合的治療方式[14]。同時(shí)將疾病的康復(fù)、保健、預(yù)防知識(shí)穿插在講授過程中。

在教學(xué)查房和病例討論環(huán)節(jié)，每次讓住院醫(yī)針對(duì)專題系列提前查閱文獻(xiàn)準(zhǔn)備。在教學(xué)過程中，與以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem - Based Learning ，PBL）教學(xué)思維相結(jié)合，由師生共同討論、學(xué)習(xí)，分析疾病特點(diǎn)，從不同角度學(xué)習(xí)該疾病的知識(shí)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展，獲得更優(yōu)化的治療方案。增加了住院醫(yī)師的表達(dá)溝通能力、分析解決問題的能力，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)主動(dòng)性，使同學(xué)更熱愛臨床學(xué)習(xí)。

3.3優(yōu)化考核與評(píng)價(jià)系統(tǒng)

考核是評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)效果和教師授課質(zhì)量的最好方式，我院在出科考核環(huán)節(jié)，進(jìn)行背對(duì)背360度全方位評(píng)價(jià)。除進(jìn)行理論與技能考試出科考試，填寫評(píng)價(jià)手冊(cè)外，增加了學(xué)生對(duì)教師的評(píng)價(jià)，實(shí)習(xí)科室護(hù)士、護(hù)工、患者對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)。根據(jù)考核結(jié)果，與住院醫(yī)師津貼及及教師的教學(xué)績(jī)效直接相關(guān)，增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，增加了教師積極性，提高了授課、帶教質(zhì)量。

3.4存在的問題及思索

OSBC對(duì)授課、帶教教師提出了更高的要求，需教師全面掌握更多的基礎(chǔ)知識(shí)。由于臨床教師多是長(zhǎng)期從事臨床工作，由“以學(xué)科為中心的” 教學(xué)模式培養(yǎng)而來(lái)，需教師進(jìn)一步學(xué)習(xí)提高。加之臨床工作繁忙，授課時(shí)間很難統(tǒng)一，教師團(tuán)隊(duì)需進(jìn)一步磨合。且前我國(guó)OSBC教學(xué)模式尚處于摸索階段，無(wú)統(tǒng)一的教學(xué)大綱和指南，需在實(shí)踐中不斷改進(jìn)和摸索。但是，隨著醫(yī)療改革的深入和進(jìn)步，領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，以上問題都能逐步解決。

OSBC教學(xué)改革是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的工作，本院全科基地在教學(xué)模式、教學(xué)方法改進(jìn)、教學(xué)大綱編寫等方面進(jìn)行了全面的探索。積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，取得了一些教學(xué)成果，同時(shí)也遇到了問題和挑戰(zhàn)。在以后的教學(xué)過程中，我們將不斷努力，提高教學(xué)水平，解決改革中遇到的問題，不斷磨合進(jìn)步，培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)師，為國(guó)家全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出一份貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]決勝全面建成小康奪取新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義偉大勝利[N].人民日?qǐng)?bào)，2017-10-19.

[2]麻師宇，孫美平，王慧，侯紅，顧凱辰.國(guó)內(nèi)外臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)況及進(jìn)展[J].職業(yè)與健康，2015，31（11）：1580-1584.

[3]HatchSS，VapiwalaN，Rosenthal SA，etal.Radiation oncology resident in-traning examination[J].Int J Radiat Oncol Biolphys， 2015， 92（3）： 532-535. DOI：10. 1016 /J. IJROBP.2015.02.038.

[4]徐靜，周亞夫，葛運(yùn)運(yùn)，錢東福.國(guó)外全科醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)生培訓(xùn)情況分析及啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（27）：3155-3158.

[5]黃兆勝，馬維紅.全科醫(yī)學(xué)教學(xué)特點(diǎn)與體會(huì)[J].華夏醫(yī)學(xué)，2009，22（6）： 1121-1123.

[6]郭萍，劉丹，毛澤紅.關(guān)于現(xiàn)階段全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的問題及建議探討[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（16）：182.

[7]梅人朗.自1765年到1990年代北美醫(yī)學(xué)課程的改革[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)），1999（4），7-15.DOI：10.13397/j.cnki.fef. 1999.04.003

[8]席煥久，秦書儉，李紅玉，等.“器官系統(tǒng)為中心”醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程模式改革研究[J].醫(yī)學(xué)教育人，2003（5）：1-5.DOI：10.3760/ CMA.J.ISSN.1673- 677X.2003.05.001.

[9]江瑾玥，郭述良，唐小葵，陳虹.以器官系統(tǒng)為中心的呼吸系統(tǒng)課程改革探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2018，17（2）：130-134.

[10]舒濤.努力開拓國(guó)際視野以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)整合醫(yī)學(xué)課程[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，（7）：54-56.

[11]Spencer AL，Brosenitsch T，Levine AS，et al.Back to the basic sciences：an innovative approach to teaching senior medical students howbest to interarate basic science and clinical medicine[J].Acad Med，2008，83（7）：662 -669.

[12]常靜，王曦，傅航，封盼攀，馮瑞，雷寒.“以器官系統(tǒng)為中心”的循環(huán)系統(tǒng)課程模式改革實(shí)踐與探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，（7）：710- 712，713.

[13]吳丹，孫賀，李靜平.基于器官系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程改革的探索與實(shí)踐[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（2）：13-14.

[14]郭雅麗，徐寶宏，朱志超，代偉偉，吳慧博.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)、以疾病為中心的教學(xué)探索[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2018，28（20）： 83-84.