王繼青　張美玲

【摘 要】目的：分析評價不同方法保守治療異位妊娠的臨床效果。方法：回顧性分析160例有生育要求的保守治療異位妊娠患者的臨床資料，其中55例患者采用甲氨蝶呤（MTX）5日療法治療，55例患者采用MTX單日療法治療，50例患者采用MTX與米非司酮（RH486）聯(lián)合治療，比較患者的治療效果，結(jié)果：MTX 5日療法組治愈40例（72.73%），MTX單日療法組治愈45例（81.82%），聯(lián)合治療組治愈45例（90.0%），5日療法與單日療法兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而聯(lián)合治療組與5日療法組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。副反應(yīng)：MTX5日療法組18例（32.73%），MTX單日療法組18例（32.73%），聯(lián)合治療組16例（32%），三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：MTX聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠較單一用藥治愈率高，副作用小，療程短。

【關(guān)鍵詞】甲氨蝶呤米非司酮藥物保守治療異位妊娠

【中圖分類號】R19 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）01-0015-01

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，嚴(yán)重危害婦女的生殖健康，異位妊娠發(fā)生率呈逐年上升趨勢，隨著超聲診斷技術(shù)的提高及人絨毛膜促性腺激素檢出技術(shù)的改善與提高，使異位妊娠早期診斷成為可能，藥物保守治療日益得到重視，尤其對要求保留生育能力的婦女，如何提高保守治療的成功率引起婦科醫(yī)生的關(guān)注。本研究回顧性分析了因異位妊娠入院且要求保守治療的160例患者的臨床資料，分別采用MTX5日療法、單日療法、聯(lián)合療法（MTX聯(lián)合米非司酮）不同方法進(jìn)行治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇在2010年8月-2018年8月收治的異位妊娠患者160例，隨機(jī)分為5日療法組55例，單日療法組55例，聯(lián)合療法組50例，均通過B超檢查、血β-hCG檢查或后穹隆穿刺確診為異位妊娠。各組患者在年齡、平均行經(jīng)天數(shù)、治療前附件區(qū)包塊大小及血β-hCG水平均無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，無活動性內(nèi)出血。B超檢查：一側(cè)附件區(qū)包塊≤4cm，盆腔積液≤3cm。血β-hCG≤2000mIU/ml。肝、腎功能正常。無藥物禁忌癥。

1.3 治療方法MTX 5日療法組：MTX0.4mg/kg/d肌肉注射，連用5天。MTX單日療法組：MTX50mg/㎡肌肉注射。聯(lián)合治療組：MTX50mg/㎡肌肉注射+米非司酮150mg頓服，注射后第4、7天復(fù)查血β-hCG及盆腔B超，以后每周復(fù)查一次，如用藥第一周內(nèi)血HCG下降不明顯或下降<20%，重復(fù)給藥一療程。

1.4 觀察指標(biāo)臨床癥狀及生命體征（下腹痛、陰道流血、血壓脈搏等）。治療第4、7天測血β-hCG，若血β-hCG下降≥20%改為每周監(jiān)測一次，直至正常范圍。治療后第4、7天復(fù)查陰道B超。一周后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功。藥物副作用：惡心、嘔吐、口腔潰瘍，肝腎功損傷及骨髓輕度抑制。治療過程中出現(xiàn)下腹痛較前加重，β-hCG升高明顯，B超示附件區(qū)包塊較前增大、內(nèi)出血增多則改為手術(shù)治療。

1.5 療效評價指標(biāo) 治療成功：符合以下標(biāo)準(zhǔn)者為治愈生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀消失（如腹痛及陰道流血）。血β-hCG降至正常范圍。B超檢查示附件區(qū)包塊縮小或消失，盆腔積液消失或減少。治療失敗：治療觀察過程中出現(xiàn)急性內(nèi)出血。血β-hCG不降或升高。B超示附件區(qū)包塊無縮小或包塊增大。符合上述其中任何一項(xiàng)為失敗。

1.6統(tǒng)計(jì)方法t檢驗(yàn)及χ?檢驗(yàn)（采用PEMSS.1進(jìn)行χ?檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

2.1 各組患者療效比較：見下表

成功：5日療法組40例，成功率72.73%，單日療法組45例，成功率81.82%，聯(lián)合治療組45例，成功率90.0%，各組成功率差異有顯著性（P<0.05）。3組患者治療后血HCG轉(zhuǎn)為正常的平均日期為：5日療法組20.12+6.76天，單日療法組20.35+7.12天，聯(lián)合治療組16.21+5.52天，聯(lián)合療法組血β-HCG轉(zhuǎn)為正常平均時間優(yōu)于另兩組，差異有顯著性（P<0.05）。

2.2 藥物不良反應(yīng)：MTX 5日療法組出現(xiàn)18例，其中惡心、嘔吐14例，口腔潰瘍2例，白細(xì)胞下降1例，肝功能損害1例，不良反應(yīng)發(fā)生率32.73%，無其他不良反應(yīng)；單日療法組18例，其中惡心、嘔吐17例，肝功能受損1例，不良反應(yīng)發(fā)生率32.73%；聯(lián)合療法組16例，惡心、嘔吐15例，口腔潰瘍1例，無其他不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率32.00%。均對上述不良反應(yīng)進(jìn)行對癥處理，停藥1周后痊愈。

3 討論

異位妊娠的主要原因?yàn)檩斅压懿∽儭Ｓ捎谳斅压鼙谌鄙僬衬は聦?，從而受精卵可以容易的穿透上皮層植入肌層，隨著滋養(yǎng)細(xì)胞不斷生長，侵入肌層，缺少阻力使得滋養(yǎng)細(xì)胞穿透管壁[1]。異位妊娠的治療多采用手術(shù)和藥物保守治療，對于年輕有生育要求的患者，多采用保守性手術(shù)或藥物保守治療，從理論上講，無論腹腔鏡或開腹保守性手術(shù)，即輸卵管切開取胚術(shù)，或胚胎擠出術(shù)都不能完全清除殘留在輸卵管壁上的滋養(yǎng)細(xì)胞組織，從而導(dǎo)致持續(xù)性輸卵管妊娠的發(fā)生。藥物的殺胚治療，免除了患者手術(shù)創(chuàng)傷，減少盆腔粘連，最大限度的保留生育功能，尤其適應(yīng)于有生育要求的婦女，藥物治療中，MTX是最常用的治療異位妊娠的藥物之一，其作用機(jī)理是通過與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸形成障礙，干擾了DNA、RNA 及蛋白質(zhì)合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，從而使胎盤絨毛變性壞死，胚胎死亡，然后被機(jī)體吸收[2]。有學(xué)者認(rèn)為MTX對輸卵管的正常組織無破壞作用，病灶吸收后可保持輸卵管通暢，增加再次妊娠機(jī)會；其不增加再次妊娠的自然流產(chǎn)率、胎兒畸形率及再次滋養(yǎng)細(xì)胞疾病發(fā)生率[3]。

米非司酮為孕酮拮抗劑，使妊娠絨毛組織及蛻膜變性，內(nèi)源性前列腺素釋放，促進(jìn)黃體生長下降、黃體萎縮，從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死而發(fā)生流產(chǎn)，異位妊娠是妊娠的特殊形式，同樣需要孕酮支持，同時米非司酮還可增加MTX敏感性，從而減少藥物治療的失敗。有關(guān)MTX加米非司酮聯(lián)合治療異位妊娠，采用兩者聯(lián)合用藥，效果優(yōu)于MTX單藥治療，有關(guān)資料顯示，聯(lián)合治療組的成功率為90.0%，高于MTX五日療法及單日療法。

總之，藥物保守治療異位妊娠，損傷小，給藥方便，費(fèi)用低。聯(lián)合用藥具有療程短，療效高，副作用小的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的治療措施。

參考文獻(xiàn)

[1][美]斯科吉（schorge，J.O）威廉姆斯婦科學(xué)[M]. 北京：婦科出版社，2011：158

[2]樂杰主編. 婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：115

[3]胡玉紅.未破裂型輸卵管妊娠新進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育/生殖健康分冊，2007，26（4）：210