張改明
山東省菏澤市東明縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 (山東菏澤 274500)
急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distressn syndrome,ARDS)是呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科常見的疾病,是由多種誘因所致的以呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為主要特征的一種臨床綜合征,病情進(jìn)展迅速,重癥患者病死率高達(dá)40%[1]。糾正低氧血癥是治療ARDS患者和改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié),而機(jī)械通氣為其最重要的支持治療手段,包括經(jīng)傳統(tǒng)氧氣療法(經(jīng)鼻導(dǎo)管和面罩吸氧)、無創(chuàng)機(jī)械通氣(noninvasivventilation,NIV)和有創(chuàng)機(jī)械通氣等[2]。新近研究表明,經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧治療慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)及急性呼吸衰竭患者具有多種優(yōu)勢,該方法可為患者提供穩(wěn)定的氧濃度,具有呼氣終末正壓通氣效應(yīng),患者舒適度高,臨床療效比較滿意[3]。本研究探討經(jīng)鼻高流量吸氧對ARDS患者氧合、血流動力學(xué)及脫機(jī)拔管后再插管率的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2018年1—12月山東省菏澤市東明縣人民醫(yī)院收治的ARDS患者90例,隨機(jī)分為對照組與試驗(yàn)組,每組45例。對照組男25例,女20例;年齡21~63歲,平均(43.5±10.0)歲;基礎(chǔ)疾病,嚴(yán)重多發(fā)傷22例,全身嚴(yán)重感染15例,肺炎5例,藥物中毒3例。試驗(yàn)組男25例,女20例;年齡21~63歲,平均(43.5±10.0)歲;基礎(chǔ)疾病,嚴(yán)重多發(fā)傷20例,全身嚴(yán)重感染18例,肺炎5例,藥物中毒2例。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者和(或)其家屬均同意參與研究,且已簽署知情同意書,兩組均無中止、脫落及剔除的患者。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)行氣管插管機(jī)械通氣治療;(3)年齡18~70歲;(4)預(yù)計(jì)使用文丘里或經(jīng)鼻高流量吸氧能維持有效氧合。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心、肝、腎或肺臟以外的其他臟器功能不全,惡性腫瘤患者;(2)嚴(yán)重意識障礙,無法進(jìn)行有效溝通交流患者;(3)妊娠或哺乳期婦女;(4)近3個月內(nèi)參加過其他臨床研究項(xiàng)目患者。
中止、脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)退出研究或自行出院、轉(zhuǎn)院等導(dǎo)致的失訪患者;(2)未按既定方案診療患者;(3)研究期間發(fā)生非預(yù)期的嚴(yán)重不良事件患者;(4)資料不全,影響指標(biāo)評價(jià)患者。
在控制原發(fā)病后,評估患者是否達(dá)到撤機(jī)指征,符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后予以拔管。拔管后,予以30~120 min的自主呼吸試驗(yàn)[低水平壓力支持通氣(PSV),PSV=8 cmH2O,呼氣末正壓(PEEP)≤5 cmH2O,吸入氧濃度(FiO2)≤40%]?;颊咄ㄟ^自主呼吸試驗(yàn)后,分別給予如下方式的吸氧。
對照組采用文丘里面罩吸氧治療。起始吸氧濃度設(shè)置為50%,面罩氧流量控制在5~8 L/min,10 min后根據(jù)患者血氧飽和度(SpO2)調(diào)節(jié)吸入氧濃度,使SpO2維持在95%以上。若常規(guī)吸氧治療未能改善患者癥狀,需要重新插管行有創(chuàng)通氣。
試驗(yàn)組采用經(jīng)鼻高流量吸氧治療。使用AIRVOTM2型經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療儀(新西蘭Fisher&Paykel Healthcare),該裝置由可精確調(diào)節(jié)氧流量、氧濃度的空氧混合器及Fisher&Paykel專用溫化濕化器組成,插入鼻導(dǎo)管后,確保鼻導(dǎo)管與鼻腔之間有一定的間隙,避免形成密閉空間,氣道濕化溫度調(diào)節(jié)至37℃,起始吸氧濃度可根據(jù)患者的耐受程度設(shè)置,通常將氧流量設(shè)定在40~50 L/min,氧濃度設(shè)置在80%以上,治療1 h后根據(jù)患者SpO2調(diào)節(jié)吸入氧濃度,使SpO2維持在95%以上。若經(jīng)鼻高流量吸氧治療未能改善患者癥狀,需要重新插管行有創(chuàng)通氣。
(1)血?dú)?、氧合指?biāo):比較兩組治療前、治療3 d后的血?dú)狻⒀鹾现笜?biāo),包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2),并計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。(2)血流動力學(xué)指標(biāo):比較兩組治療前、治療3 d后的血流動力學(xué)指標(biāo),從多功能生理監(jiān)護(hù)儀(美國惠普公司 HP Omni Care CMS Model 24)獲取數(shù)據(jù),包括平均動脈壓(MAP)、平均肺動脈壓(MPAP)、中心靜脈壓(CVP)、肺循環(huán)阻力指數(shù)(PVRI)、心臟指數(shù)(CI)。(3)輔助通氣時間、ICU住院時間、再插管率、病死率:比較兩組接受輔助通氣治療時間、ICU住院時間、脫機(jī)拔管后再插管率、治療28 d內(nèi)病死率。
采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療前,兩組PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2比 較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,對照組PaO2、PaO2/FiO2均高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后,對照組PaCO2、SaO2與治療前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,試驗(yàn)組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后,試驗(yàn)組PaCO2與治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,試驗(yàn)組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后,兩組PaCO2比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
治療前,兩組 MAP、MPAP、CVP、PVRI、CI比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組MAP、MPAP、CVP、PVRI、CI與治療前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組MAP、MPAP、CVP、PVRI、CI比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表1 兩組血?dú)狻⒀鹾现笜?biāo)比較(±s)
表1 兩組血?dú)?、氧合指?biāo)比較(±s)
注:與同組治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05
組別 例數(shù) PaO2(kPa) PaCO2(kPa) SaO2 PaO2/FiO2(kPa)對照組 45治療前 8.59±2.20 6.22±1.17 0.86±0.09 9.70±3.11治療后 12.56±7.72a 6.02±1.19 0.90±0.08 16.23±8.43a試驗(yàn)組 45治療前 8.66±2.16 6.24±1.26 0.85±0.08 9.62±3.06治療后 17.75±8.81ab 5.91±1.20 0.96±0.08ab 25.35±11.07ab
表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)
表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)
組別 例數(shù) MAP(kPa)CI(L·min/m)對照組 45治療前 8.62±1.55 3.60±1.28 1.25±0.59 31.96±8.06 3.58±1.10治療后 9.03±2.06 4.15±1.40 1.26±0.70 34.25±9.32 4.01±1.05試驗(yàn)組 45治療前 8.58±1.59 3.63±1.33 1.25±0.66 32.11±8.15 3.62±1.02治療后 9.11±2.02 4.23±1.39 1.28±0.68 35.30±10.02 4.10±0.98 MPAP(kPa)CVP(kPa)PVRI[kPa·s /(L·m2)]
試驗(yàn)組輔助通氣時間、ICU住院時間均短于對照組,脫機(jī)拔管后再插管率、治療28 d內(nèi)病死率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組輔助通氣時間、ICU住院時間、再插管率、病死率比較
氣管插管是臨床治療ARDS患者的有效手段,經(jīng)過一定時間的治療后,盡早拔除氣管插管是臨床治療的一個重要環(huán)節(jié),但是部分患者可能在拔管脫機(jī)后出現(xiàn)呼吸困難,嚴(yán)重患者甚至再次發(fā)生呼吸衰竭而需要再次插管,文獻(xiàn)[5]報(bào)道脫機(jī)拔管后再插管率為15.0%~21.3%,由此增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。因此,拔除氣管插管后,如何有效維持身體的氧合,是臨床治療和降低脫機(jī)拔管后再插管率的關(guān)鍵。
經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、文丘里面罩吸氧是臨床常用的兩種吸氧方式,均采用傳統(tǒng)的氣泡式濕化瓶給氧和濕化,由此導(dǎo)致為患者提供的氧氣干冷、濕化不充分、氧濃度不穩(wěn)定,而且患者舒適度差,往往難以耐受[6]。經(jīng)鼻高流量吸氧能夠?yàn)榛颊咛峁┖愣ǖ难鯘舛?,具有呼氣終末正壓通氣效應(yīng),可以對吸入氣體加溫加濕,更容易清除氣道分泌物,有助于提高氣道傳導(dǎo)性和防御功能,增強(qiáng)肺順應(yīng)性,防止支氣管痙攣[7-8]。
本研究對文丘里面罩吸氧、經(jīng)鼻高流量吸氧用于ARDS患者脫機(jī)拔管后的治療效果進(jìn)行了分析,比較了血?dú)饧把鹾现笜?biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)、再插管率等效果與效率指標(biāo),結(jié)果顯示,治療后,對照組PaO2、PaO2/FiO2均升高(P<0.05),試驗(yàn)組 PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均升高(P<0.05),提示兩種方法在改善ARDS患者的血?dú)饧把鹾现笜?biāo)方面具有不同程度的效果。分析其原因在于,ARDS患者存在不同程度的肺泡萎陷[9],經(jīng)鼻高流量吸氧以高流量持續(xù)沖刷鼻咽部,減少了無效腔和CO2潴留[10],提高了肺泡通氣量和氧合指數(shù)。治療后,試驗(yàn)組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均高于對照組(P<0.05),提示經(jīng)鼻高流量吸氧方法優(yōu)于文丘里面罩吸氧。在血流動力學(xué)指標(biāo)方面,兩組治療前后組內(nèi)及組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示兩種方法對血流動力學(xué)的影響較小,能夠維持血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。在再插管率等效果與效率指標(biāo)方面,試驗(yàn)組接受輔助通氣治療時間、ICU住院時間均短于對照組(P<0.05),脫機(jī)拔管后再插管率、治療28d內(nèi)病死率均低于對照組(P<0.05),表明經(jīng)鼻高流量吸氧方法在降低脫機(jī)拔管后再插管、病死率方面的效果更佳,且效率更高。與相關(guān)研究結(jié)果相似[11-13],如Messika等[12]研究表明,ARDS拔管后患者采用經(jīng)鼻高流量吸氧可提高耐受性及舒適性。Levy等[13]研究表明,采用加溫加濕經(jīng)鼻高流量吸氧能提高患者的舒適度,減少患者的呼吸道不適癥狀。由于本研究樣本量有限,由此可能導(dǎo)致部分指標(biāo)的比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,在后續(xù)研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入分析。
綜上所述,經(jīng)鼻高流量吸氧用于ARDS患者脫機(jī)拔管后氧療是一種有效的治療方式,顯著提高了氧合指數(shù),患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較穩(wěn)定,且降低了脫機(jī)拔管后再插管率,可作為ARDS患者脫機(jī)拔管后的一種呼吸支持的選擇。