王文奕 王桂茂 蔡君豪 紀(jì)清

[摘要] 小兒推拿是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，作為一種中醫(yī)特色外治療法，由于其在兒童保健和兒科臨床常見(jiàn)病的治療中具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，正被廣泛應(yīng)用于兒童疾病的防治中。目前運(yùn)用小兒推拿進(jìn)行臨床治療過(guò)程中，有時(shí)會(huì)發(fā)生臨床療效并不理想的情況，甚至不同醫(yī)生對(duì)同一病種的治療效果也會(huì)存在較大差別。本文從影響小兒推拿臨床治療效果的多種因素，包括介入時(shí)機(jī)、適應(yīng)證及禁忌證、辨證、選穴組方、手法操作、患兒心理狀態(tài)、醫(yī)患關(guān)系、日常飲食起居等入手，進(jìn)行深入的分析闡述，以期為從事小兒推拿的醫(yī)生更好地掌握該療法，為進(jìn)一步提高臨床療效提供理論依據(jù)，開(kāi)拓診療思路。

[關(guān)鍵詞] 小兒推拿;療效;影響因素;推拿手法

[中圖分類號(hào)] R244.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）10（a）-0147-04

Discussion on the related factors influencing the clinical therapeutic effect of infantile massage in children

WANG Wenyi ? WANG Guimao ? CAI Junhao ? JI Qing

Department of Massage， Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai ? 200071， China

[Abstract] Infantile massage is an important part of traditional Chinese medicine. As a special external therapy of traditional Chinese medicine， infantile massage is widely used in the prevention and treatment of children′s diseases because of its unique advantages in the treatment of children′s health care and common clinical diseases in pediatrics. As present， in the course of clinical treatment with infantile massage， sometimes unsatisfactory clinical effects may occur， and even the therapeutic effects of different doctors on the same diseases will be quite different. This article starts with the various factors that influence the clinical therapeutic effect of infantile massage， including intervention time， indications and contraindications， syndrome differentiation， acupoint selection and prescription， manipulation， psychological state of infantile children， physician-patient relationship， daily diet， daily living and so on， and makes an in-depth analysis and elaboration， in order to provide a theoretical basis for doctors engaged in pediatric massage to better grasp the therapy， further improve the clinical efficacy， and open up the thinking of diagnosis and treatment.

[Key words] Infantile massage; Curative effect; Influencing factor; Massage manipulation

小兒推拿是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，根據(jù)小兒的生理病理特點(diǎn)，運(yùn)用手法作用于小兒體表特定穴位或部位，從而調(diào)整臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等功能，達(dá)到防治疾病目的一種中醫(yī)外治療法[1]。小兒推拿經(jīng)過(guò)了千百年的臨床實(shí)踐和發(fā)展，具有其自身獨(dú)特的理論體系和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)歷代醫(yī)家的總結(jié)和應(yīng)用，為中華民族的繁衍昌盛做出了巨大貢獻(xiàn)。隨著當(dāng)今社會(huì)對(duì)許多常見(jiàn)病治療及治未病理念的逐漸了解，小兒推拿作為一種中醫(yī)特色療法，由于其在兒童保健和特定優(yōu)勢(shì)病種的治療中具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，正在被廣泛應(yīng)用于兒童疾病的防治中。不可否認(rèn)，目前在運(yùn)用小兒推拿進(jìn)行臨床治療過(guò)程中，常發(fā)生臨床療效并不理想的情況，甚至不同醫(yī)生對(duì)同一病種的治療效果也會(huì)存在較大差別。因此，如何提高小兒推拿的臨床療效是一個(gè)值得討論和分析的問(wèn)題。本文根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)影響小兒推拿臨床療效的幾類因素進(jìn)行相關(guān)總結(jié)和分析。

1 小兒推拿的介入時(shí)機(jī)

小兒有發(fā)病容易，傳變迅速的特點(diǎn)，通常急性病癥如外感，晨起小兒可能還未出現(xiàn)任何癥狀，一日之內(nèi)即可發(fā)展迅速，出現(xiàn)精神萎靡、發(fā)熱、咳喘，甚者出現(xiàn)高熱驚厥;季節(jié)交替變換或飲食不當(dāng)時(shí)，嬰幼兒容易出現(xiàn)腹瀉，甚者一日之內(nèi)可出現(xiàn)十余次腹瀉。由于小兒有臟氣清靈，易趨康復(fù)的特點(diǎn)，因此，小兒推拿的介入時(shí)機(jī)對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有重要的影響，若是在疾病初起時(shí)及時(shí)介入，通過(guò)經(jīng)絡(luò)穴位的刺激，調(diào)動(dòng)小兒自身正氣抵御外邪，通常能起到改善癥狀，縮短病程的效果;若是小兒素體正氣不足，加之外邪強(qiáng)盛，又或是疾病已發(fā)展到一定程度，此時(shí)不宜單純運(yùn)用小兒推拿，需根據(jù)小兒病情加用其他療法，通過(guò)綜合治療，相輔相成，起到良好的效果。針對(duì)一些慢性疾病如小兒反復(fù)呼吸道感染、哮喘緩解期、小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等，平素若能定期堅(jiān)持進(jìn)行小兒推拿調(diào)養(yǎng)，則能夠起到增強(qiáng)體質(zhì)，減少發(fā)病頻次，縮短病程的良好作用。適宜進(jìn)行小兒推拿的年齡段是0～14周歲，其中6歲以下的小兒效果尤顯。因此，小兒推拿宜盡早地介入臨床治療以及日常保健中，在日常的保健中，其能夠發(fā)揮重要的治未病的作用。

2 明確適應(yīng)證及禁忌證

小兒推拿的臨床適應(yīng)證較廣泛，但非“包治百病”。曾有1項(xiàng)針對(duì)小兒推拿疾病譜的文獻(xiàn)研究表明，小兒推拿總共涉及15類148種病癥，病種數(shù)排名前4位的系統(tǒng)是消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病及呼吸系統(tǒng)，占所有病種的56.76%[2]。臨床實(shí)際應(yīng)用中以小兒的肺系、脾系及腎系疾病為主要應(yīng)用方向，如小兒的感冒、咳嗽、發(fā)熱、哮喘、腹瀉、便秘、厭食、夜啼、驚風(fēng)、肌性斜頸、腦癱等以及小兒的預(yù)防保健。雖然小兒推拿臨床應(yīng)用較廣，但是有些情況和疾病是手法操作的禁忌，比如局部皮膚的破損、感染，骨折，骨結(jié)核，腫瘤等，有出血性傾向的相關(guān)疾病以及有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病的情況下不宜施行小兒推拿，應(yīng)采取合適的治療方法[3]。醫(yī)者應(yīng)該對(duì)小兒推拿的禁忌證有明確的了解，不能盲目進(jìn)行小兒推拿的操作，使小兒推拿的安全性能得到保障，同時(shí)也是手法有效性的前提。

3 辨證準(zhǔn)確

小兒推拿的辨證是在中醫(yī)的四診和八綱、臟腑、衛(wèi)氣營(yíng)血等辨證基礎(chǔ)上進(jìn)行的，同時(shí)又具有自身的特色。由于小兒就診時(shí)不同于成人，尤其是小嬰兒不會(huì)言語(yǔ)，問(wèn)診通常都是間接詢問(wèn)家長(zhǎng)所得，因此兒科臨床歷來(lái)尤其重視望診和切診。通過(guò)對(duì)患兒神色、形態(tài)、五官、皮膚斑疹、二便及指紋的直接觀察獲得直觀感受。切診主要包括脈診和按診，通過(guò)浮、沉、遲、速、有力、無(wú)力這些基本脈象辨別疾病的虛實(shí)、表里及寒熱，并且通過(guò)觸摸小兒的頭、頸、四肢、皮膚、胸腹等部位來(lái)進(jìn)行臨床判斷。八綱辨證是辨證論治的總綱，應(yīng)用于各類兒科疾病中。宋代錢乙提出的心主驚、肝主風(fēng)、脾主困、肺主喘、腎主虛的五臟辨證綱領(lǐng)是中醫(yī)兒科辨證的重要方法。明代著名醫(yī)家龔?fù)①t診治小兒病癥時(shí)強(qiáng)調(diào)辨證求因，注重病因病機(jī)的分析，辨證多以脈診和望診相結(jié)合，其小兒推拿辨證特色對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響[4]。清代葉天士提出的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證則主要應(yīng)用于溫病中[5]。小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，發(fā)病容易、傳變迅速，因此臨床診察時(shí)尤其需要仔細(xì)，通過(guò)各方面的信息整合，做出準(zhǔn)確的診斷，準(zhǔn)確的辨證是進(jìn)一步選穴施行手法推拿的前提保障。

4 選穴組方恰當(dāng)

小兒推拿醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)小兒特定穴及常用經(jīng)穴的定位、主治功效、操作手法、常用的組合配伍等熟記于心，推拿的選穴與中藥的用藥配伍等有異曲同工之妙，選擇合適的穴位是影響推拿療效的重要因素。清代夏禹鑄所著的《幼科鐵鏡》[6]中提到：“凡推拿，古人以之代藥，后人竟以推拿為兒戲，并不知推應(yīng)何經(jīng)，拿應(yīng)何臟，所代何藥，以致輕癥加重，重予速死?！辈⒄J(rèn)為“推拿揉掐，性與藥同”，這里強(qiáng)調(diào)的是推拿手法選擇的重要性不容忽視。其所著的《推拿代藥賦》篇中提到“推上三關(guān)，代卻麻黃、肉桂;退下六腑，替來(lái)滑石、羚羊。水底撈月，便是黃連、犀角。天河引水，還同芩柏連翹?！边@里提到推拿選穴猶如用藥，根據(jù)病情辨證施治，不可輕視。近代醫(yī)家張漢臣所著《小兒推拿學(xué)概要》[7]提到取配穴位，應(yīng)辨別標(biāo)本、緩急，根據(jù)病情的緩急、輕重，采用先治、后治、兼治等方法。各病癥治療中分主穴與配穴進(jìn)行治療，如同中藥方劑的配伍治療，體現(xiàn)了該流派注重整體觀念、辨證細(xì)致、主次分明的學(xué)術(shù)思想[8]。湘西劉氏小兒推拿嚴(yán)格遵守歸經(jīng)施治、五經(jīng)推拿、五行助制等配穴原則及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木甲羰褂^，以保證良好的臨床療效[9]。

5 手法操作是關(guān)鍵

5.1 手法補(bǔ)瀉

《靈樞》中提到“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之”，無(wú)論是用藥還是針灸推拿，補(bǔ)虛瀉實(shí)是中醫(yī)治療的基本原則之一。小兒推拿手法操作時(shí)，根據(jù)手法的方向、輕重、緩急及手法的種類不同分補(bǔ)法和瀉法。在臨床應(yīng)用中如何提高推拿治療效果，補(bǔ)瀉手法是關(guān)鍵因素之一[10]。

關(guān)于手法方向補(bǔ)瀉，明代著作《小兒按摩經(jīng)》中提到“掐脾土，左轉(zhuǎn)為補(bǔ)，直推為瀉”，《幼科推拿秘書(shū)》中提到“自龜尾擦上七節(jié)骨為補(bǔ)，自七節(jié)骨擦下龜尾為瀉”。《小兒推拿學(xué)概要》中關(guān)于基本手法中的推法有提到“推法中分補(bǔ)（由指尖向指根推）、瀉（由指根向指尖推）以及平補(bǔ)平瀉（來(lái)回推，又稱清法）三種，因其方向不同，故作用亦異”。由于小兒推拿流派的不同，手部穴位的補(bǔ)瀉方向有時(shí)是截然相反的，發(fā)源于上海的海派兒科推拿流派及湖南湘西劉氏小兒推拿流派主張“旋推為補(bǔ)，直推為瀉”[11-12]，而山東的小兒推拿流派則認(rèn)為“向心方向直推為補(bǔ)，離心方向直推為瀉”，如同《小兒推拿學(xué)概要》中所述如此。雖然理論學(xué)說(shuō)有爭(zhēng)議，但從長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐結(jié)果來(lái)觀察，各家均有較好的療效，這也可能提示穴位具有雙向調(diào)節(jié)的作用，值得進(jìn)一步研究。對(duì)于臨床應(yīng)用而言，在實(shí)際臨床手法操作時(shí)宜選擇一個(gè)流派的相應(yīng)小兒推拿手法，不宜同其他流派手法混淆使用，以免補(bǔ)瀉不清，影響臨床療效。

手法的輕重，指醫(yī)者在患兒穴位及體表部位上手法操作的用力大小。一般輕手法為補(bǔ)，重手法為瀉。推拿臨床治療中的輕重補(bǔ)瀉在具體應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)患兒年齡大小、病癥虛實(shí)、病位深淺、標(biāo)本緩急等靈活運(yùn)用。如患兒為嬰兒，病變部位淺，所患為虛證，則宜用輕手法;如患兒較年長(zhǎng)，病變部位深，所患為實(shí)證，則宜用相對(duì)較重手法。

手法的快慢，指醫(yī)者運(yùn)用手法在患兒穴位及體表部位上操作的頻率速度。一般認(rèn)為，快手法為瀉法，慢手法為補(bǔ)法。如《幼科推拿秘書(shū)》：“急摩為瀉，緩摩為補(bǔ)。”頻率較快的手法，能量擴(kuò)散較少，能有效地在組織中滲透，起到“清、消、透”的作用，相當(dāng)于瀉法，反之為補(bǔ)法。在臨床應(yīng)用中，手法頻率的快慢可影響補(bǔ)瀉的性質(zhì)，值得重視[13]。曾有臨床研究顯示應(yīng)用頻率快慢補(bǔ)瀉推拿手法治療小兒便秘，相較于傳統(tǒng)推拿手法有更顯著的臨床療效[14-15]。

5.2 手法熟練

小兒推拿操作的基本要求是輕快柔和、平穩(wěn)著實(shí)，手法有單式基本手法及復(fù)式手法，對(duì)于初學(xué)者而言，應(yīng)在專業(yè)老師指導(dǎo)下進(jìn)行大量的手法練習(xí)，可通過(guò)米袋、自身及相互操作練習(xí)的漸進(jìn)式方式進(jìn)行。只有通過(guò)大量的練習(xí)才能達(dá)到手法的純熟進(jìn)而在臨床實(shí)踐操作中能夠得心應(yīng)手。

5.3 手法操作時(shí)間宜適中

小兒推拿臨床手法治療的時(shí)間也是取得良好療效的重要因素。臨床中一般根據(jù)患兒年齡大小、病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱等決定推拿操作的時(shí)間。《推拿三字經(jīng)》言：“大三萬(wàn)，小三千，嬰三百，加減良。”便是根據(jù)年齡來(lái)增減手法的次數(shù)即時(shí)間。一般患兒年齡較大、病情較重、體質(zhì)較強(qiáng)者推拿時(shí)間可適度延長(zhǎng);患兒年齡較小、病情較輕、體質(zhì)較弱者可適當(dāng)縮短推拿操作的時(shí)間。

一般小兒推拿的療程根據(jù)所患疾病來(lái)決定，急性病癥如發(fā)熱、腹瀉等可每日1～2次，一般慢性病癥至少應(yīng)保證每周治療3次，10次為1個(gè)療程，療程間可休息幾日后再繼續(xù)治療。

6 重視患兒的心理狀態(tài)

在平時(shí)小兒推拿臨床操作中，遇到患兒不配合的現(xiàn)象其實(shí)屢見(jiàn)不鮮，推拿手法無(wú)法順利進(jìn)行，對(duì)臨床療效的影響是顯而易見(jiàn)的。一方面與嬰幼兒情緒不穩(wěn)定，自控力和耐受性較差有關(guān);另一方面與醫(yī)生不恰當(dāng)?shù)那楦酗@露、手法的突然刺激、推拿時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等有一定關(guān)聯(lián)。因此，應(yīng)盡可能地通過(guò)尋找問(wèn)題，改善患兒在推拿過(guò)程中的心理狀態(tài)，來(lái)使患兒順利配合手法的完成，進(jìn)而保證手法操作的臨床有效性。

在臨床手法操作過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)態(tài)度和藹，語(yǔ)聲保持輕柔緩和，可適當(dāng)進(jìn)行安撫，使得患兒心理得到放松，增加其安全感。對(duì)年齡較大的患兒可讓其觀察醫(yī)生給其他孩子進(jìn)行的手法操作，以打消其擔(dān)心和疑慮的心理狀態(tài)。醫(yī)生的手法操作應(yīng)做到輕快柔和，每次推拿時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，且強(qiáng)刺激的手法操作宜在最后進(jìn)行。家長(zhǎng)的因素也應(yīng)重視，應(yīng)告知家長(zhǎng)在推拿過(guò)程中切勿對(duì)孩子進(jìn)行訓(xùn)斥，以免引起患兒情緒劇烈波動(dòng)，可通過(guò)講故事或拿孩子喜歡的物品分散其注意力。有條件的話，推拿治療室可多布置一些孩子喜歡的色彩和圖案，從環(huán)境上舒緩患兒的心理狀態(tài)[16-18]。

7 構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系

小兒疾病紛繁復(fù)雜，病情變化較快，通常情況下小兒在患病后家長(zhǎng)也會(huì)產(chǎn)生擔(dān)憂甚至焦慮的情緒，主觀上希望能有一種特效的療法或藥物使小兒盡快康復(fù)，在選擇小兒推拿給孩子進(jìn)行治療的家長(zhǎng)中，有很大一部分其在剛聽(tīng)說(shuō)小兒推拿這一療法時(shí)是抱有懷疑態(tài)度的，主要原因在于之前對(duì)小兒推拿缺乏了解或者將小兒推拿等同于成人推拿的概念，擔(dān)心是否會(huì)有效果，是否會(huì)對(duì)小兒產(chǎn)生傷害等。作為從事小兒推拿的醫(yī)務(wù)工作者，一方面需要了解目前的現(xiàn)狀，另一方面需要有針對(duì)這種情況的應(yīng)對(duì)方法。構(gòu)建協(xié)調(diào)統(tǒng)一的良好醫(yī)患關(guān)系是解決之道[19]，主要可從兩個(gè)方面來(lái)加強(qiáng)工作：首先，需要提高醫(yī)生的溝通交流表達(dá)能力，站在患者的角度，為患者著想，為患者答疑解惑;其次，醫(yī)生應(yīng)不斷提高自身的臨床技術(shù)水平，以更好更精湛的醫(yī)術(shù)服務(wù)患者。構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，一方面有利于醫(yī)生專注于疾病的診療，另一方面能夠提高患兒及患兒家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)生的信任程度，有利于后續(xù)規(guī)范治療的開(kāi)展，且有利于小兒推拿臨床療效的發(fā)揮。

8 重視日常飲食起居調(diào)護(hù)

俗語(yǔ)有云：三分治，七分養(yǎng)。尤其是小兒正處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，身體各項(xiàng)功能還未發(fā)育完全，容易受到疾病的侵襲。在臨床治療的基礎(chǔ)上，重視日常飲食起居的調(diào)養(yǎng)對(duì)于疾病的康復(fù)有很大幫助，針對(duì)患兒家長(zhǎng)及年齡稍長(zhǎng)的患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】到逃欠浅Ｓ斜匾?，糾正其不良的飲食起居習(xí)慣，指導(dǎo)其一些日常保健的方法，對(duì)于疾病的康復(fù)及預(yù)防都有積極的意義。家長(zhǎng)在培養(yǎng)小兒良好的飲食習(xí)慣中有很重要的作用，家長(zhǎng)首先需要以身作則，在掌握一定健康飲食知識(shí)的前提下，采用適宜的方法對(duì)小兒進(jìn)行教導(dǎo)[20]。如小兒咳嗽期間，中醫(yī)主張飲食宜清淡，不宜辛辣，避免魚(yú)腥等發(fā)物，此外飲用蘿卜水可有助于疾病的康復(fù)。小兒脾常不足，若食用肥甘厚味較多，則脾胃容易產(chǎn)生積滯，中焦氣機(jī)運(yùn)化失調(diào)則百病由生。因此小兒日常飲食主張宜定時(shí)、定量、營(yíng)養(yǎng)均衡，盡量減少食用油炸烘烤類食物及甜食，且不宜大量食用生冷水果、酸奶等。生活起居作息時(shí)間也應(yīng)做到有規(guī)律，培養(yǎng)小兒養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣。養(yǎng)成日常良好的飲食起居習(xí)慣不僅對(duì)提高小兒推拿臨床綜合治療效果有切實(shí)的幫助，而且對(duì)于小兒今后的人生成長(zhǎng)也是獲益良多的。

9 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，小兒推拿臨床治療效果可受到多重因素、多個(gè)環(huán)節(jié)的共同影響，不僅包括治療前的診斷、辨證選穴，還包括治療過(guò)程中手法操作環(huán)節(jié)及患兒心理狀態(tài)等。小兒推拿介入的時(shí)機(jī)，日常飲食起居調(diào)護(hù)乃至醫(yī)患關(guān)系等因素也可產(chǎn)生相互影響，這些都是值得重視的問(wèn)題，是可以進(jìn)一步提高改善的方向。小兒推拿是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，一直以來(lái)為小兒的健康成長(zhǎng)做出巨大貢獻(xiàn)，如今越來(lái)越多的人關(guān)注小兒推拿這一綠色療法，但仍當(dāng)繼續(xù)努力，以便更好地繼承并發(fā)揚(yáng)小兒推拿，造福更多的人。

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[19] ?張萬(wàn)里，武揚(yáng)，宋鵬飛，等.淺談“協(xié)調(diào)統(tǒng)一”的醫(yī)患關(guān)系在推拿治療中的作用[J].湖南中醫(yī)雜志，2014，30（10）：128-129.

[20] ?王曉令.小兒飲食習(xí)慣培養(yǎng)的重要性及方法研究[J].人人健康，2017（16）：282.

（收稿日期：2019-03-04 ?本文編輯：顧家毓）