曹 玲 吳婷婷

陜西省榆林市第一醫(yī)院兒科新生兒病區(qū) (陜西 榆林 719000)

缺血缺氧性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是由各種圍生期因素引起腦部缺氧及血流灌注減少所致的腦損傷，患兒病死率為15%～20%，且即便救治成功獲得生存，也有30%幾率產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙相關(guān)后遺癥[1]，對其預后心身發(fā)育影響極為惡劣。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為多方位、多序列的無輻射成像檢查方法，對腦灰白質(zhì)辨識度較高[2]。盡管如此，我國幅員遼闊而各地區(qū)醫(yī)療條件參差不齊，因而中高場強掃描儀設(shè)備造價相對昂貴而推廣應(yīng)用受到一定限制，相比之下低場強MRI在基層醫(yī)院更易于獲得良好應(yīng)用，然而目前僅在骨科疾患檢查較為常見[3]。然而低場強MRI通常掃描時間較長且分辨率欠佳，且新生兒自制力較差，其檢查結(jié)果是否能準確評估HIE病情尚有待考證?；诖?，本研究旨在分析低場強MRI評估HIE患兒預后的效果與可行性，取得成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年10月～2017年9月期間，我院收治的82例HIE患兒臨床資料，其中男性44例，女性38例；日齡為3～19d，平均(10.47±3.15)d；足月兒54例，早產(chǎn)兒28例；陰道分娩36例，剖宮產(chǎn)術(shù)分娩46例；5min Apgar評分為(4.07±1.16)分；宮內(nèi)窘迫61例，滯產(chǎn)14例，前置胎盤/胎盤早剝7例，根據(jù)1年隨訪預后情況分為良好組(n=48)與不良組(n=34)。納入標準：(1)缺氧史及臨床表現(xiàn)均符合HIE相關(guān)診斷標準[4]；(2)日齡≤28d；(3)家長同意接受低場強MRI檢查；(4)檢查后隨訪1年出現(xiàn)死亡、腦性癱瘓、癲癇、吞咽障礙及視聽/認知障礙患兒納入不良組，其他患兒納入良好組。排除標準：(1)診斷出先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙；(2)伴有宮內(nèi)感染、產(chǎn)傷、低鈣血癥等導致類似癥狀病癥；(3)圖像質(zhì)量欠佳而無法做出診斷；(4)1年內(nèi)隨訪失聯(lián)。

1.2 儀器與檢查方法患兒檢查前10min予以口服10%水合氯醛30mg/kg鎮(zhèn)靜，采用GE公司生產(chǎn)的0.35T低場強開放式永磁型磁共振成像系統(tǒng)，給予顱腦線圈，令患兒保持舒適體位并墊軟枕、空氣負壓袋固定頭部，掃描軸位與矢狀位如下序列，T1WI FLAIR：TR/TE=1700ms/23ms，T2WI FLAIR：TR/TE=7000ms/113.4ms，層厚8.0mm，視野240mm，矩陣256×160。

1.3 閱片與評估標準由科內(nèi)經(jīng)驗豐富醫(yī)師進行閱片，常規(guī)濾波優(yōu)化對比度與亮度，觀察皮層及皮層下白質(zhì)、深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦、腦外間隙及腦室受累情況，獲取腦水腫、顱內(nèi)出血、白質(zhì)軟化、基底節(jié)/丘腦信號等判讀信息。評分標準參照巴瑞華等[5]改良的HIE患兒MRI影像學評分方法，對如下5個項目進行評分，(1)分水嶺區(qū)，0分：正常，1分：單個或局灶性白質(zhì)損傷，2分：前/后部白質(zhì)和(或)腦室周圍白質(zhì)損傷，3分：前/后部分水嶺區(qū)皮質(zhì)與白質(zhì)損傷，4分：前后分水嶺區(qū)灰白質(zhì)界面不清且信號異常，5分：廣泛灰白質(zhì)界面不清；(2)基底節(jié)丘腦，0分：正常，1分：丘腦腹外側(cè)核和(或)殼核后部局灶、輕度信號異常，2分：丘腦、豆狀核信號異常；3分：2分標準+Rolandic區(qū)信號異常，4分：3分標準+Rolandic區(qū)以外的皮質(zhì)或小腦信號異常；(3)內(nèi)囊后肢，0分：正常，1分：信號強度減弱或?qū)ΨQ性紊亂，2分：T1WI與T2WI信號反轉(zhuǎn)或缺失性異常；(4)腦干，0分：正常，1分：前后腦橋局部信號異常且輕度對稱性紊亂，2分：廣泛異常髓鞘化/萎縮且丟失對稱性；最高得分為13分，分數(shù)越高可提示HIE患兒為病情越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)資料均采用SPSS19.0進行統(tǒng)計處理，分類變量以例數(shù)與百分率表示，組件比較采用Pearsonχ2檢驗；連續(xù)變量以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；雙側(cè)檢驗結(jié)果中，均以P＜0.05提示為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組影像學表現(xiàn)比較良好組低場強MRI下廣泛腦水腫、顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化及基底節(jié)/丘腦信號異常出現(xiàn)率明顯低于不良組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒低場強MRI影像學表現(xiàn)比較[例(%)]

2.2 兩組影像學評分比較良好組低場強MRI影像學評分各項目及總分均明顯低于不良組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。見圖1-4。

表2 兩組患兒低場強MRI影像學評分比較(±s，分)

組別 例數(shù) 分水嶺區(qū) 基底節(jié)/丘腦 內(nèi)囊后肢 腦干 總分良好組 48 2.68±0.84 2.17±0.70 1.16±0.36 1.07±0.33 7.08±1.20不良組 34 3.13±0.92 2.56±0.81 1.34±0.41 1.30±0.38 8.33±1.35 t 2.973 2.328 2.105 2.919 4.412 P 0.024 0.022 0.038 0.005 ＜0.001

圖1-2 良好組患兒，男，日齡5d。圖1 為T1WI FLAIR圖像。圖2 為T2WI FLAIR圖像。觀察到灰質(zhì)局部強化為典型水腫，白質(zhì)環(huán)狀高信號則識別為軟化灶，評分為6分。圖3-4 不良組患兒，男，日齡14d。圖3 為T1WI FLAIR圖像。圖4 為T2WI FLAIR圖像。觀察到廣泛強化為典型水腫，局部低信號提示顱內(nèi)出血，側(cè)腦室周圍及半卵圓中心白質(zhì)高信號識別為軟化灶，評分為8分。

3 討 論

既往臨床通常根據(jù)HIE患兒臨床表現(xiàn)、腦電圖評估病情與預后，此類定性評估通常缺乏靈敏性，而顱腦超聲雖成像全面，但易受到急性期顱內(nèi)出血影響，導致其成像效果較差，顱腦CT雖靈敏度高，但也因存在電離輻射而較少應(yīng)用于新生兒檢查[6]，因此通過MRI檢查患兒腦部病變情況必要性較大。目前大型醫(yī)院常用的中高場強MRI具有較高信噪比與空間分辨率，由于成像速度快，易于檢測出HIE患兒顱內(nèi)微小出血灶，同時借助灌注成像、彌散加權(quán)成像等功能成像序列[7]，能獲得更豐富病變信息。據(jù)相關(guān)文獻報道，不同于中高場強MRI的低溫超導體生磁，低場強MRI多依賴于稀土材料制備的永磁體，此類材料對溫濕度要求較少，儀器運行、維護與保養(yǎng)費用相對低廉[8]，與我國醫(yī)療領(lǐng)域國情發(fā)展契合度更高。本研究中，良好組低場強MRI下廣泛腦水腫、顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化及基底節(jié)/丘腦信號異常出現(xiàn)率明顯低于不良組，這表明低場強MRI能通過影像表現(xiàn)有效對不同預后的HIE患兒做出明確診斷，有利于盡早采取合理干預措施。相關(guān)專家表示，低場MRI診斷HIE所需時間顯著長于顱腦CT，但其圖像仍較為清晰，不僅可準確識別腦實質(zhì)與基底節(jié)損傷情況，獲取腦室周圍白質(zhì)軟化與髓鞘化的過程，還能突出顱腦CT與B超難以呈現(xiàn)的小灶性出血征象[9]，因此將其推廣應(yīng)用有重要意義。

HIE患兒大腦缺氧、缺血發(fā)生后，神經(jīng)細胞代謝出現(xiàn)異常，無糖氧酵解加速而乳酸堆積，其細胞膜與腦血管壁通透性獲得提升，水電解質(zhì)調(diào)節(jié)紊亂，導致廣泛性腦水腫，繼發(fā)顱內(nèi)壓增高與腦室受壓變窄，T2WI下可出現(xiàn)點狀高信號，尤其FLAIR序列下更為明顯[10]。相關(guān)研究表明，HIE引起的血管通透性改變可導致血液外滲，進而引起腦實質(zhì)與蛛網(wǎng)膜下腔出血，但少量出血容易被腦脊液稀釋，異常信號可能受到掩蓋[11]，借助T2WI FLAIR能抑制水信號判別腦室旁室管膜下、小腦與皮層出血情況。本研究結(jié)果顯示，良好組低場強MRI影像學評分各項目及總分均明顯低于不良組，提示低場強MRI能通過半定量評分有效預測HIE患兒病情進展，臨床應(yīng)用效果與中高場強MRI平掃技術(shù)接近，有一定臨床普及意義。研究中還觀察到T2WI FLAIR下腦脊液呈現(xiàn)出非常規(guī)的高信號特征，可辨認為腦脊液搏動所產(chǎn)生的偽影，猜測是反轉(zhuǎn)脈沖早期，流動腦脊液在掃描層面中，未接收到激勵信號所致，而其腦脊液流速越快則信號越高，預備在往后的研究中可通過調(diào)整參數(shù)實現(xiàn)流動補償來對其偽影進行優(yōu)化?？娢慕輀12]認為，小兒低場強MRI檢查對操作人員技術(shù)嫻熟要求更為嚴格，擺位動作需輕柔溫和，預先啟動設(shè)備并調(diào)試掃描程序，在不影響圖像質(zhì)量的前提下盡量縮減掃描次數(shù)與掃描視野，一次性檢查以減輕患兒所受痛苦；其次也應(yīng)盡量減少觸覺、聽覺刺激，必要時予以毛毯保暖、棉球塞耳等干預措施并邀請家長陪伴，確?；純喊察o且順利完成檢查。

綜上所述，不同預后HIE患兒在低場強MRI下影像學表現(xiàn)與評分差異性顯著，臨床早期檢查有利于盡早診斷與評估病情，以期不斷改善患兒預后，在基層醫(yī)院有較大應(yīng)用潛力。