鄭貝貝 金建芬 俞夢(mèng)盈 韓霞萍 陳婷婷

[摘 要] 目的 應(yīng)用六西格瑪對(duì)永久起搏器植入術(shù)后患者的功能鍛煉進(jìn)行管理，以期提高患者功能鍛煉的依從性。方法 采用便利抽樣的方法選取在心血管內(nèi)科行永久起搏器植入術(shù)的60例患者作為對(duì)照組，采用六西格瑪管理法定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制5個(gè)階段進(jìn)行分析，通過調(diào)查永久起搏器植入術(shù)后患者的功能鍛煉情況，分析患者依從性低的原因進(jìn)行改進(jìn)，制定出永久起搏器植入術(shù)后患者功能鍛煉表。將2018年7月～2018年12月收治的60例患者作為干預(yù)組，并對(duì)干預(yù)后患者功能鍛煉的依從性進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 通過六西格瑪管理法，干預(yù)組患者功能鍛煉的依從性比對(duì)照組有所提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=13.14，P<0.01）。結(jié)論 應(yīng)用六西格瑪管理法能夠提高永久起搏器植入術(shù)后患者功能鍛煉依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)心臟康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 六西格瑪;起搏器;功能鍛煉;依從性

中圖分類號(hào)：R318.11? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1009-816X（2019）04-0382-03

作為有效治療心臟起搏功能障礙和傳導(dǎo)阻滯的常見手段，永久起搏器植入術(shù)已被廣泛用于臨床治療，為防止起搏器導(dǎo)管移位，其傳統(tǒng)的護(hù)理方式以術(shù)后患側(cè)肢體制動(dòng)占主導(dǎo)，但近年來永久起搏器植入術(shù)后患者因過度制動(dòng)導(dǎo)致術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙等問題日益突出，成為影響術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量的重要因素[1]。Korte等[2]研究顯示62%的起搏器植入術(shù)后患者曾出現(xiàn)肩痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等不適，國(guó)內(nèi)研究顯示14.9%的患者出現(xiàn)上肢靜脈血栓[3]。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)起搏器術(shù)后早期功能鍛煉已受到關(guān)注[4～6]，但由于受患者焦慮、擔(dān)憂和“帶器生存”的不安全感等多因素影響[7]，其起搏器術(shù)后早期功能鍛煉的依從性較低。為此，本研究擬采用六西格瑪管理法，即定義-測(cè)量-分析-改進(jìn)-控制5個(gè)階段進(jìn)行管理，以期提高永久起搏器植入術(shù)后患者術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉的依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月至2018年12月在杭州市某三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科行永久起搏器植入術(shù)的患者120例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2008年ACC/AHA永久起搏器植入術(shù)的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證[8];（2）經(jīng)左鎖骨下靜脈行永久單腔或雙腔起搏器植入患者;（3）有一定理解能力;（4）小學(xué)及以上文化程度;（5）同意參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）術(shù)前存在肢體活動(dòng)障礙者;（2）術(shù)后存在嚴(yán)重并發(fā)癥，需絕對(duì)臥床休息者;（3）聽力和語言功能障礙者;（4）伴有其他嚴(yán)重急慢性疾病，如急性心肌梗死、腦出血、惡性腫瘤等。本研究共選取120例永久起搏器植入術(shù)的患者。采用便利抽樣法選取2018年1～6月的60例患者作為對(duì)照組，2018年7～12月的60例患者作為干預(yù)組。干預(yù)組男32例（53.33%），女28例（46.67%），年齡在60～83歲，平均（70.85±6.24）歲，文化程度小學(xué)29例（48.33%），中專17例（28.33%），高專11例（18.33%），本科3例（5%）;對(duì)照組60例，男30例（50.00%），女30例（50.00%），年齡62～85歲，平均（71.28±6.24）歲，文化程度小學(xué)23例（38.33%），中專19例（31.67%），高專12例（20.00%），本科6例（10.00%）;兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法：

1.2.1 定義階段：2018年1月成立六西格瑪管理小組，由心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)作為負(fù)責(zé)人，科室護(hù)師、住院醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)護(hù)人員共同組成永久起搏器植入術(shù)后患者六西格瑪管理小組，并制定小組職責(zé)和任務(wù)。其定義內(nèi)容：永久起搏器植入術(shù)后患者依據(jù)功能鍛煉方法進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉，每天未按規(guī)定時(shí)間與動(dòng)作進(jìn)行功能鍛煉或功能鍛煉的次數(shù)、動(dòng)作不達(dá)標(biāo)即為缺陷，六西格瑪管理小組確定導(dǎo)致功能鍛煉缺失的各種原因作為質(zhì)量管理關(guān)鍵點(diǎn)。

1.2.2 測(cè)量階段：此階段主要對(duì)60例永久起搏器植入患者進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：患者一般情況、術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉知識(shí)知曉和依從情況?，F(xiàn)況調(diào)查后發(fā)現(xiàn)存在以下問題：（1）患者對(duì)術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉的主動(dòng)意識(shí)薄弱;（2）患者因疼痛不敢進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉;（3）護(hù)士對(duì)患者術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉重要性的宣教欠缺;（4）護(hù)士對(duì)患者術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉的監(jiān)督力度不足;（5）在對(duì)該類患者術(shù)后護(hù)理管理上缺乏定期評(píng)價(jià)永久起搏器植入術(shù)后術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉的工具和方法，以上因素均可造成患者術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉缺失，引起肢體活動(dòng)障礙等術(shù)后并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。

1.2.3 分析階段：由六西格瑪管理小組通過頭腦風(fēng)暴法，深入分析造成永久起搏器植入術(shù)患者術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉依從性低的核心原因，通過因果關(guān)系繪制魚骨頭，分析出主要幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：見圖1。

1.2.4 改進(jìn)階段：由小組成員根據(jù)原因分析結(jié)果，同時(shí)檢索國(guó)內(nèi)外永久起搏器植入術(shù)后患者功能鍛煉的文獻(xiàn)，并將檢索出的結(jié)果進(jìn)行反饋，最后由專家小組討論，確定永久起搏器植入術(shù)后患者術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉的方法，并由護(hù)士和患者宣教術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉的重要性，提高患者對(duì)功能鍛煉的意識(shí)，減少術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)障礙等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。具體方法如下：（1）手術(shù)當(dāng)日：術(shù)后平臥位6h，6h后可取平臥位或左側(cè)臥位;術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)，局部切口用沙袋壓迫6小時(shí);握拳運(yùn)動(dòng)5～10分鐘/次，2次/d;腕關(guān)節(jié)活動(dòng)5～10分鐘/次，2次/d;肘關(guān)節(jié)活動(dòng)5～10分鐘/次，2次/d。（2）術(shù)后第1天：外展運(yùn)動(dòng)10～15分鐘/次，2～3次/d。（3）術(shù)后第2天：前屈運(yùn)動(dòng)10～15分鐘/次，2～3次/d。（4）術(shù)后第3天：后伸運(yùn)動(dòng)10～15分鐘/次，2～3次/d。（5）術(shù)后第4天：旋臂運(yùn)動(dòng)10～15分鐘/次，2～3次/d。（6）術(shù)后第5天：攀巖運(yùn)動(dòng)10～15分鐘/次，1～2次/d。（7）術(shù)后第6天：繞頭運(yùn)動(dòng)10～15分鐘/次，1～2次/d。同時(shí)，將功能鍛煉方法制作成表格形式掛于床頭，每日由責(zé)任護(hù)士按照表格指導(dǎo)并監(jiān)督患者開展術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉，提高患者主動(dòng)功能鍛煉的積極性和依從性。

1.2.5 控制階段：對(duì)照組患者采用常規(guī)的功能鍛煉宣教法：主管護(hù)師每天巡視病房時(shí)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后握拳、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)、屈伸運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo);干預(yù)組將功能鍛煉表掛于患者床頭，每日早上查房時(shí)由主管醫(yī)師及主管護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉的宣教并記錄，下午主管護(hù)師巡視病房時(shí)記錄功能鍛煉的完成情況，每班護(hù)士接班時(shí)查看患者功能鍛煉表上的完成情況，對(duì)未完成者予以督促，確?；颊呒皶r(shí)完成術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)：比較對(duì)照組和干預(yù)組永久起搏器植入術(shù)后患者術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉的依從性，計(jì)算方式為永久起搏器植入術(shù)后術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉依從人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS23.0版軟件分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究結(jié)果顯示永久起搏器植入術(shù)后患者術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉的依從性干預(yù)組為90.00%，對(duì)照組為61.67%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），而兩組患者術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉的依從性的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

3 討論

永久起搏器主要用于心律失常、心臟收縮無力、心力衰竭等患者的治療。這部分人群中大多是老年人，比例占70%～80%[9]。目前永久起搏器植入術(shù)有較好的治療效果，但術(shù)后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)電極脫位、術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等并發(fā)癥[10]，造成患者身心不適，影響其生活質(zhì)量。原因主要與患者高齡、意識(shí)薄弱、患者因疼痛不愿意功能鍛煉、護(hù)士宣教不夠等有關(guān)，因此，對(duì)患者進(jìn)行早期的功能鍛煉尤為重要。

六西格瑪管理法是企業(yè)中的一種管理方法，到目前為止已被廣泛的運(yùn)用于護(hù)理管理中，也取得了一定的效果。主要通過綜合性的分析，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)提高患者滿意度，并對(duì)現(xiàn)有流程進(jìn)行界定、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制、消除流程缺陷和無價(jià)值作業(yè)，從而提高質(zhì)量和服務(wù)水平。本研究將六西格瑪管理法應(yīng)用于提高永久起搏器植入術(shù)后患者術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉中，干預(yù)組患者術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉的依從性有所提高，且兩組患者術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉的依從性的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。這對(duì)降低該類患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高術(shù)后生活質(zhì)量，改善患者焦慮、抑郁等情緒具有重要意義。綜上所述，六西格瑪管理模式運(yùn)用于護(hù)理管理中效果較好，在提高起搏器植入后患者依從性，減少并發(fā)癥方面具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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