結直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，近年來，結直腸癌的發(fā)病率逐年增高，其治療方法以根治手術，切除癌腫所在的腸拌及其系膜和區(qū)域淋巴結為主[1]。但由于結直腸癌根治術手術范圍廣，涉及區(qū)域的神經(jīng)支配復雜，術后早期常常急性疼痛比較明顯，不僅對病人的身體和精神上造成雙重傷害，造成營養(yǎng)攝入不足，抵抗力下降，還可能使病人各器官功能出現(xiàn)異常，甚至引起腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥，嚴重影響了病人術后胃腸功能的康復[2-3]。故盡可能地減少病人術后所感受到的疼痛，理論上來說可以促使胃腸功能的快速恢復。然而，大量臨床實踐結果卻顯示，使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛對病人胃腸道功能恢復的影響不一，國內外對此尚存爭議[4-6]。故本研究結合臨床實際，觀察了兩種不同鎮(zhèn)痛方法對結直腸癌根治術后病人胃腸道功能恢復的影響，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2018年2月于本科室行結直腸癌根治術的術后病人為研究對象，術畢自愿申請使用病人自控鎮(zhèn)痛PCA(patient controlled analgesia,PCA)的病人50例納入試驗組，拒絕使用PCA的病人50例納入對照組。納入標準：①為靜脈吸入復合全身麻醉，行擇期結腸癌根治術，切緣病理陰性；②術后經(jīng)病理證實為原發(fā)性結腸癌病人，病理分期完整且無遠處臟器轉移；③術前心、肺、腎等重要器官功能良好，能耐受手術；④術前未行新輔助化療。排除標準：①有腎功能不全、心功能不全、呼吸衰竭等重大疾病并發(fā)癥者；②有阿片類藥物過敏史者；③有精神類疾病史，不能配合此研究者。兩組病人一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料的比較

注：ASA為美國麻醉師協(xié)會；Miles術為腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術；Dxion術為直腸低位前切除術

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組

采用自愿原則，病人及家屬根據(jù)疼痛耐受情況和經(jīng)濟情況，自行申請使用PCA，并簽署知情同意書。術畢由本院麻醉科統(tǒng)一配制并給予PCA持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物，配方：舒芬太尼100 μg、酒石酸布托啡諾10 mg、鹽酸昂丹司瓊16 g，加入80 mL生理鹽水中，以2 mL/h速度持續(xù)泵入。泵注期間由本科室護士加強護理巡視，以保證肢端靜脈通暢和止痛藥物的有效注入。

1.2.2 對照組

術畢不預防性使用鎮(zhèn)痛藥物，僅在病人自述疼痛難忍時，遵醫(yī)囑分次靜脈注射曲馬朵(每次50～100 mg，每日不超過400 mg)或地佐辛(初劑量為5 mg，以后每2～4 h 2.5～10.0 mg，對阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏的病人禁用)等鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)病人需求決定用藥次數(shù)。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，開放手術的創(chuàng)傷大、疼痛比微創(chuàng)更大，特別是結直腸部位的手術，涉及區(qū)域的神經(jīng)支配復雜，導致病人感受到的疼痛更甚。為了驗證PCA是否對其胃腸道功能恢復有影響，研究者將兩組中開放手術和微創(chuàng)手術(腔鏡或機器人手術)的病人又分別進行亞組比較：開腹+非PCA，開腹+PCA，微創(chuàng)+非PCA，微創(chuàng)+PCA。

1.3 觀察指標

1.3.1 腹痛評分

采用術后疼痛評分法評分法，由護士分別于術后第1天、第2天、第3天的12:00分別對病人進行評分。疼痛評分法按照0～4分，共分5級。0分：咳嗽時無疼痛；1分：咳嗽時有疼痛發(fā)生；2分：深度呼吸時有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛；3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受；4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受[7]。

1.3.2 腸鳴音恢復時間

記錄腸鳴音恢復正常時間。對兩組病人術后6 h用聽診器聽診1次，主要聽診左上下腹、右上下腹及臍周區(qū)5個部位，聽診時間為每個部位每次1 min?；謴蜆藴剩涸趦蓚€區(qū)聽診發(fā)現(xiàn)連貫性較強的腸鳴音，且每分鐘>3次，則為腸鳴音恢復。

1.3.3 首次排氣、排便時間

本研究中結直腸癌術后有造口的病人住院期間一律使用無色、透明造口袋，首次排氣時間以造口袋鼓起為標準，首次排便時間以造口袋內有腸液或糞便≥100 mL為標準。無造口病人，則按照病人和家屬主訴為準。

1.3.4 其他指標

觀察首次進食流質時間、首次進食后有無不適、腹脹發(fā)生率，以病人或家屬的主訴為準。應用開塞露或肛管排氣的比率、達到出院標準的時間由護士觀察并記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組病人術后恢復指標比較(見表2)

表2 兩組病人術后恢復指標的比較

2.2 開放手術和腔鏡手術后病人恢復指標的比較

經(jīng)檢驗，開放手術和微創(chuàng)手術病人的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可以進行比較，詳見表3。開放手術和腔鏡手術后病人恢復指標的比較見表4。

表3 兩種手術方式的病人一般資料比較

表4 兩組病人術后恢復指標的比較

3 討論

結直腸癌根治術手術范圍廣，涉及區(qū)域的神經(jīng)支配復雜，術后疼痛較為顯著，一是由于手術損傷組織產生持久的傷害性刺激；二是由于術后傷口愈合期的炎性反應，組織損傷、手術創(chuàng)傷、疼痛刺激等導致機體釋放大量細胞因子，機體在產生炎癥反應的同時，也誘發(fā)中樞和外周疼痛敏化，加重疼痛[8-9]。有效鎮(zhèn)痛不僅能減輕病人精神上的痛苦、改善睡眠質量、增強術后免疫功能、使病人敢于咳嗽利于排痰、提前下床活動等，還能抑制交感神經(jīng)的興奮，降低血中兒茶酚胺的濃度，有利于心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定，降低心肌缺血的發(fā)生率，從而加快病人術后康復，有效減少肺部感染、下肢靜脈栓塞等術后并發(fā)癥[10-13]。目前，臨床上除了在病人疼痛不耐受時遵醫(yī)囑單次予以鎮(zhèn)痛藥止痛外，還可在術后使用PCA連續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛藥物來預防性地止痛[14-15]。本研究結果顯示，未使用PCA的對照組病人術后第1天、第2天、第3天的疼痛評分均高于使用PCA的試驗組病人，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。說明未使用PCA，在術后第1天、第2天、第3天所感受到的疼痛程度較使用了PCA的病人更為強烈。使用了PCA的病人由于術后早期微量、連續(xù)的鎮(zhèn)痛藥輸注，可以降低疼痛不耐受情況的發(fā)生，有著較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。

結直腸手術后病人的胃腸功能常處于抑制狀態(tài)，這將增加腸麻痹、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長病人的胃腸動力恢復時間，不利于病人的術后康復[16]。故促進胃腸功能盡快恢復，成為了結直腸手術后最重要的護理目標[16-17]。然而本研究結果卻顯示，試驗組病人的腸鳴音恢復時間，首次排氣、排便時間，首次進食流質時間均長于對照組病人，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明使用了PCA止痛的試驗組病人，其胃腸道功能恢復要比未使用PCA的對照組差。這一結果與胃腸術后的治療與護理目標背道而馳。究其原因，可能是PCA中采用的阿片類藥物能抑制消化液分泌，提升腸管平滑肌張力，減少腸管推進性蠕動，延遲排便感，最終延緩胃腸動力恢復[18]。故本研究認為，PCA在提供鎮(zhèn)痛效果的同時，可能存在延長胃腸功能恢復的情況。

兩種不同手術方式后的病人胃腸功能恢復情況的比較，結果顯示，對于開放手術后未使用PCA的病人，雖然其術后疼痛評分均高于使用PCA的病人，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但其胃腸功能恢復各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這說明PCA雖然在開放手術后的鎮(zhèn)痛效果較為滿意，開放手術后病人胃腸功能恢復本身就比較慢，是否使用PCA對其影響較小。對于微創(chuàng)手術后未使用PCA的病人，其術后疼痛評分均高于使用PCA的病人，其胃腸功能恢復各指標均優(yōu)于使用PCA的病人，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明PCA的使用在微創(chuàng)手術后有著同樣滿意的鎮(zhèn)痛效果，但是PCA的使用會延遲微創(chuàng)手術后病人胃腸功能的恢復。這可能是由于傳統(tǒng)開放手術通常手術創(chuàng)傷的程度更大，特別是結直腸手術牽扯范圍廣，病人感受到的疼痛比其他部位手術更為劇烈，而PCA中所用的鎮(zhèn)痛藥物為安全劑量，并不能使病人達到完全的零痛感，故術后早期病人胃腸功能恢復還是需要一定的時間，使用PCA并不能加快胃腸功能恢復。而微創(chuàng)手術創(chuàng)傷較小，國內外研究均表明微創(chuàng)術后病人胃腸功能恢復較快[19-21]。但是本研究結果卻顯示，使用了PCA的微創(chuàng)術后病人，其胃腸功能恢復卻差于未使用PCA的病人。究其原因，可能是微創(chuàng)手術所致的創(chuàng)傷較小，大多數(shù)病人均能耐受，相反使用了PCA的病人，由于阿片類藥物有抑制消化系統(tǒng)的作用，故延緩了其胃腸動力恢復。故筆者認為，對于開放手術后的病人應盡早使用PCA，以最大限度地減輕病人的疼痛。而對于微創(chuàng)手術后的病人，在病人能耐受疼痛的情況下，則不建議早期使用PCA，以減少胃腸功能恢復延遲的情況發(fā)生。

4 小結

術后使用PCA連續(xù)鎮(zhèn)痛是否會影響胃腸功能的恢復，國內外尚無統(tǒng)一定論，且是目前研究的熱點問題。本研究的結果驗證了使用PCA會延遲胃腸手術后病人的胃腸功能恢復，但PCA對開放手術后病人的鎮(zhèn)痛的意義更大，而對于微創(chuàng)手術則不建議早期使用PCA鎮(zhèn)痛。本研究的不足之處是樣本量較少，且對于病種要求嚴格，排除了合并其他器官轉移的病人，然而臨床中此種病人并不少見，今后需擴大樣本量再行進一步的研究。