隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)需求日趨多元化，對(duì)護(hù)士的綜合能力提出了更高的要求。在此情況下，僅靠課堂學(xué)習(xí)已不能滿足護(hù)士自身持續(xù)發(fā)展的需要，自主學(xué)習(xí)能力對(duì)護(hù)士個(gè)人的發(fā)展將產(chǎn)生重要影響[1]。我國(guó)傳統(tǒng)的臨床護(hù)理教學(xué)采用臨床跟師模式，即學(xué)生跟著臨床教師從事護(hù)理工作，在此過程中學(xué)生主要學(xué)習(xí)護(hù)理操作技能。另外，教師輔以小講課、床邊教學(xué)等使學(xué)生學(xué)習(xí)新的專業(yè)知識(shí)和技能，以實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)[2]。有研究指出，學(xué)生在臨床跟師的學(xué)習(xí)過程中缺乏學(xué)習(xí)主動(dòng)性，自主學(xué)習(xí)能力不足[3]。2016年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)生委員會(huì)印發(fā)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕2號(hào))，指導(dǎo)全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展新入職護(hù)士的培訓(xùn)工作。為達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)，切實(shí)提高護(hù)士隊(duì)伍整體素質(zhì)和臨床護(hù)理服務(wù)能力，探求合適護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式，做到“因材施教”勢(shì)在必行。自主學(xué)習(xí)準(zhǔn)備度(self-directed learning readiness，SDLR)是指學(xué)習(xí)者所具有的自主學(xué)習(xí)所必需的態(tài)度、能力和個(gè)性特征的程度[4]。有研究表明，SDLR與個(gè)人的學(xué)習(xí)成績(jī)及對(duì)教師教學(xué)方式的偏好密切相關(guān)[5]。由此可見，了解參加規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士的SDLR對(duì)臨床教學(xué)改革具有重要意義。本研究從規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的角度出發(fā)，通過對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的SDLR、成就動(dòng)機(jī)、自我效能感進(jìn)行調(diào)查，了解規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的SDLR及其與成就動(dòng)機(jī)、自我效能感之間的相關(guān)性，以此為護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)改革及臨床護(hù)理教師教學(xué)方式的選擇提供參考，為探求合適的護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)模式提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用分層隨機(jī)抽樣的方法于四川省中部、東部、西部、北部、南部5個(gè)地區(qū)各抽取1所具有招收規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士資格的三級(jí)甲等醫(yī)院的303名規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參加2017年四川省護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士，具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；無精神、心理疾?。蛔栽竻⒓诱{(diào)查。調(diào)查303名規(guī)陪護(hù)士，年齡17～25(21.19±1.55)歲；其中男11名(3.63%)，女292名(96.36%)；中專56名(18.48%)，?？?19名(72.28%)，本科28名(9.24%)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法

2017年6月對(duì)參加本課題的調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，2017年7月由研究者與調(diào)查員到5所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷后，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向自愿參加調(diào)查的規(guī)陪護(hù)士介紹調(diào)查目的及問卷填寫方法，問卷當(dāng)場(chǎng)回收，發(fā)現(xiàn)遺漏及時(shí)返還補(bǔ)填。共發(fā)放問卷303份，收回303份，回收率100%；有效問卷300份，有效回收率99.01%。無效問卷為數(shù)據(jù)不全或填寫不認(rèn)真(如所有條目選擇相同)。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般情況調(diào)查表

采用自設(shè)問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷等。

1.2.2.2 SDLR量表(Self-directed Learning Readiness Scale for Nursing Education,SDLRS)

英文版SDLRS由悉尼大學(xué)Fisher等[6]發(fā)表，本研究采用王偉等[7]翻譯、修訂形成的中文版SDLRS。中文版SDLRS各維度(自我管理、熱愛學(xué)習(xí)、自我控制)Cronbach′s α系數(shù)均>0.9，內(nèi)部一致性較好。量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.866，具有良好的信度和效度。該量表為自評(píng)式量表，共40個(gè)條目，3個(gè)維度。分別為：自我管理(self-management)，含13個(gè)條目；熱愛學(xué)習(xí)(desire for learning)，含12個(gè)條目；自我控制(self-control)，含15個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1=非常不同意，2=不同意，3=不確定，4=同意，5=非常同意)計(jì)分。其中，自我管理和自我控制用于評(píng)價(jià)自主學(xué)習(xí)能力，熱愛學(xué)習(xí)用于評(píng)價(jià)自主學(xué)習(xí)態(tài)度?？偡譃楦骶S度條目得分之和，總分40～200分，得分越高，說明護(hù)理SDLR越好。得分<120分表示學(xué)生在自主學(xué)習(xí)的態(tài)度和能力方面存在不足，不適合自主學(xué)習(xí)；得分120～160分，表示學(xué)生不能確定自己是否具有自主學(xué)習(xí)的能力；得分>160分表示學(xué)生自我感知有較強(qiáng)烈的自主學(xué)習(xí)意愿和能力。

1.2.2.3 一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)

該量表由德國(guó)心理學(xué)家Schwarzer[8]研制，中文版由王才康[9]翻譯修訂，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87，具有良好的信度和效度。共10個(gè)條目，完全不正確計(jì)1分，完全正確計(jì)4分，總分40分。分為低(10～20分)、中(21～30分)、高(31～40分)3個(gè)水平，得分越高，說明自我效能感越強(qiáng)。

1.2.2.4 成就動(dòng)機(jī)量表(Achievement Motivation Scale,AMS)

由挪威心理學(xué)家Gjesme[10]編制，本研究所用量表為我國(guó)研究者葉仁敏和挪威Hegtvet合作譯制和修訂而成的量表[11]。量表分為追求成功的動(dòng)機(jī)(Ms)和避免失敗的動(dòng)機(jī)(Maf)兩個(gè)因子，兩個(gè)因子的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.85和0.87。量表采用4分法，完全不符合計(jì)1分，完全符合計(jì)4分。成就動(dòng)機(jī)(Ma)=Ms-Maf，得分范圍為-45～45分，得分越高，表明動(dòng)機(jī)越強(qiáng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的SDLRS、GSES及AMS得分情況

規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士SDLRS的總得分為(161.53±14.94)分，有285人總分≥160分，占95.00%，各維度得分情況見表1。規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士GSES低水平59人(19.67%)、中水平188人(62.67%)、高水平53人(17.66%)，詳見表2。

2.2 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士SDLRS與GSES、AMS的相關(guān)性(見表3)

表1規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士SDLRS各維度得分情況(n=300) 分

維度總分最小值最大值得分(x±s)自我管理65286550.42±6.04熱愛學(xué)習(xí)60366050.37±5.16自我控制75447560.97±5.91總分200 120 194 161.53±14.94

項(xiàng)目得分GSES25.93±5.53AMS40.67±7.57 Ms37.25±7.68 Maf31.06±7.32

表3規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士GSES、AMS與SDLRS的Pearson相關(guān)分析(r值)

項(xiàng)目 SDLRS r值P 熱愛學(xué)習(xí) r值P 自我控制 r值P 自我管理 r值PGSES0.6330.0000.4770.0000.6010.0000.6360.000Ms0.4320.0000.3910.0000.4260.0000.6250.000Maf-0.121 0.043-0.191 0.000-0.139 0.033-0.129 0.036

3 討論

3.1 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的SDLR現(xiàn)狀分析

SDLR是指學(xué)習(xí)者所具有的自主學(xué)習(xí)所必需的態(tài)度、能力和個(gè)性特征的程度[4]。程世祿等[12]指出SDLRS得分高于160分的學(xué)生能較好地自主學(xué)習(xí)。本研究中規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士SDLR得分為(161.53±14.94)分，且95%的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的SDLR總分≥160分，說明大部分規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士適合自主學(xué)習(xí)。這與王偉等[7]的研究結(jié)果不一致。王偉等[7]的研究中，調(diào)查對(duì)象為實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生一般為大學(xué)三年級(jí)或四年級(jí)學(xué)生，其SDLRS不高。本研究的調(diào)查對(duì)象為新入職護(hù)士，即從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后至取得護(hù)士資格證后2年內(nèi)，且尚未到任何醫(yī)療單位進(jìn)行護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的人員[13]，其已經(jīng)過臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)習(xí)時(shí)間較實(shí)習(xí)生長(zhǎng)，具備一定自主學(xué)習(xí)的經(jīng)歷。該研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，隨著學(xué)習(xí)時(shí)間的延長(zhǎng)，學(xué)生的SDLRS也會(huì)提高。這與王小燕等[14]的研究結(jié)論一致。本調(diào)查研究結(jié)果提示，針對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士其培訓(xùn)方法與實(shí)習(xí)生帶教應(yīng)有差別，各規(guī)范化培訓(xùn)基地可調(diào)整教學(xué)方法，采用以學(xué)員為主導(dǎo)的教學(xué)方法，如案例教學(xué)法、基于問題學(xué)習(xí)的教學(xué)法等。建議教師將部分教學(xué)內(nèi)容采用小組討論、合作性學(xué)習(xí)、探究式學(xué)習(xí)的方式，讓學(xué)員通過自主查閱文獻(xiàn)資料、利用各種資源自主獲取答案。此外，還可利用信息化教育的優(yōu)勢(shì)，常在規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士培訓(xùn)中采用信息化教學(xué)，借助教學(xué)平臺(tái)，將規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的教學(xué)及考核放在教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行。既可節(jié)約教育資源，也能豐富學(xué)員的學(xué)習(xí)方式。本次調(diào)查中，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士熱愛學(xué)習(xí)的得分最低，說明規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性不高。護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是在完成護(hù)理專業(yè)院校基礎(chǔ)教育后，在認(rèn)定的培訓(xùn)基地(醫(yī)院)接受系統(tǒng)化、規(guī)范化、專業(yè)化的護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)[15]。一方面，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士均為剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生，其已經(jīng)過3～5年的院校學(xué)習(xí)，部分學(xué)員對(duì)教材內(nèi)容已產(chǎn)生疲乏感，繼續(xù)學(xué)習(xí)已有知識(shí)的積極性不高；另一方面，由于護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的特殊性，護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)要在臨床培訓(xùn)基地完成，學(xué)員在學(xué)習(xí)教材內(nèi)容的同時(shí)還要兼顧臨床學(xué)習(xí)和工作。由于工作和學(xué)習(xí)的雙重壓力，學(xué)員對(duì)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)存在抵觸情緒。這提示護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)基地應(yīng)認(rèn)識(shí)到規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士與實(shí)習(xí)生的差異，應(yīng)創(chuàng)新教學(xué)形式及內(nèi)容，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性。

3.2 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士SDLRS與自我效能感的相關(guān)性分析

自我效能感是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己是否能成功地進(jìn)行某一成就行為的主觀判斷，是行為決策的最重要因素[16]。自我效能感反映了個(gè)體對(duì)自己行動(dòng)的控制或主導(dǎo)水平，影響個(gè)體面對(duì)困難的態(tài)度及努力程度。自我效能感高的個(gè)體相信自己有能力勝任，敢于挑戰(zhàn)有難度的任務(wù)，遇到困難或失誤時(shí)能合理歸因、積極面對(duì)、繼續(xù)努力[17]。在本研究中，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的一般自我效能感得分為(25.93±5.53)分，整體處于中等水平，與SDLRS的總分和各維度得分均呈正相關(guān)(P<0.05)。說明提高學(xué)員的一般自我效能感有助于提高其SDLR，進(jìn)而可激發(fā)其自主學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)與能力。Bailey[18]認(rèn)為自我效能感主要來源于自我成功經(jīng)驗(yàn)、角色榜樣、表揚(yáng)與鼓勵(lì)、降低心理壓力、消除不良情緒等。教師應(yīng)注重學(xué)員的心理健康和不良情緒，及時(shí)給予疏導(dǎo)和緩解壓力，給予積極的引導(dǎo)與鼓勵(lì)，運(yùn)用教學(xué)策略增進(jìn)學(xué)習(xí)信心。教師應(yīng)采用多種教學(xué)方法組織教學(xué)，如增加討論、角色扮演，激勵(lì)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，指導(dǎo)學(xué)員廣泛閱讀文獻(xiàn)，組織經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，分享經(jīng)驗(yàn)等，幫助學(xué)員實(shí)現(xiàn)自我效能感水平的提高。自我效能感高的個(gè)體敢于面對(duì)困難，相信自己的能力，預(yù)測(cè)成功的可能性大，愿意為目標(biāo)去努力，新行為持續(xù)的時(shí)間也長(zhǎng)，學(xué)習(xí)效率也高。而自我效能感低的個(gè)體學(xué)習(xí)能力與管理水平差，認(rèn)為自己不能勝任，面對(duì)挫折和困難時(shí)懷疑自己的能力，固步不前或不能持之以恒，學(xué)習(xí)效率低。規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的自主學(xué)習(xí)需要建立在自身能力信心的基礎(chǔ)上，缺乏自我效能感會(huì)使得學(xué)習(xí)信心降低，不利于規(guī)劃時(shí)間、管理學(xué)習(xí)及評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果。提示針對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的教學(xué)設(shè)計(jì)可采用從易到難的順序，使得學(xué)員獲得較多的成就感。教師要注意表揚(yáng)學(xué)員的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于不足之處給予改進(jìn)建議，提供學(xué)習(xí)榜樣示范，使學(xué)員潛移默化地受到積極的影響，從而增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)的態(tài)度、能力與信心。

3.3 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士SDLR與成就動(dòng)機(jī)的相關(guān)性分析

成就動(dòng)機(jī)是指一個(gè)人對(duì)于自己認(rèn)為重要的、有價(jià)值的工作樂意去做，并力求達(dá)到成功的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力[18]，是人們?cè)诔删托枰幕A(chǔ)上產(chǎn)生的，是激勵(lì)自我成就感和上進(jìn)心的心理機(jī)制，是決定一個(gè)人事業(yè)成功與否的關(guān)鍵因素[19-21]。本研究中，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士成績(jī)動(dòng)機(jī)得分為(40.67±7.57)分，且Ms高于Maf，表明規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士有強(qiáng)烈的追求成功的欲望，對(duì)失敗的顧慮較少。Ms與SDLRS各維度及總分呈正相關(guān)關(guān)系(均P<0.05)，Maf與SDLRS各維度及總分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(均P<0.05)。程世祿等[12]認(rèn)為，Ma是推動(dòng)學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)的內(nèi)在動(dòng)因。這提示各護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)基地在培訓(xùn)實(shí)施過程中，除了應(yīng)嚴(yán)格按照原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2016年頒發(fā)的《新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，還要根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士已有知識(shí)結(jié)構(gòu)制定適宜的學(xué)習(xí)目標(biāo)。臨床護(hù)理教師可通過問卷調(diào)查(如制定學(xué)習(xí)需求調(diào)查表)、訪談等形式，了解規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士學(xué)習(xí)及自我發(fā)展需求，結(jié)合《新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)大綱》的要求，構(gòu)建適合規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的個(gè)性化課程體系。在培訓(xùn)過程中，教師可以依據(jù)事先確定的學(xué)習(xí)目標(biāo)，采用任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法，布置不同難度的學(xué)習(xí)任務(wù)，以確保每位規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士都能達(dá)成自己的目標(biāo)。當(dāng)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的成功體驗(yàn)不斷增多時(shí)，其Ma水平、SDLR也會(huì)不斷提高。

3.4 改革護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式的建議

SDLR反映了學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)所必需的態(tài)度、能力和個(gè)性特征的程度。本研究結(jié)果表明，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士SDLRS得分較高，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士適合自主學(xué)習(xí)。各護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)基地應(yīng)根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的這一特點(diǎn)，積極進(jìn)行教學(xué)模式的改革，開發(fā)適合護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的課程體系，如可采用信息化教學(xué)平臺(tái)結(jié)合案例教學(xué)法、小組討論等模式進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)過程中可先調(diào)查規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士學(xué)習(xí)需求，制定適宜的學(xué)習(xí)目標(biāo)，使規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士獲得成功的體驗(yàn)，進(jìn)而增強(qiáng)其自我效能感及成就動(dòng)機(jī)水平。

3.5 本研究的局限性

由于人力和物力有限，本研究?jī)H以四川省規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士為資料來源，未涉及多個(gè)省份。為使評(píng)價(jià)結(jié)果更加準(zhǔn)確，在今后的研究中，可對(duì)多個(gè)省份的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，全面了解我國(guó)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士SDLR現(xiàn)狀，為構(gòu)建合適的護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)體系提供參考依據(jù)。