潘立江

(江蘇省榮軍醫(yī)院，無錫 214035)

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是介于勞力性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死、心源性猝死之間的臨床表現(xiàn)[1-2]。多由于冠狀動脈供血障礙引起的血液供給不足所導致的心肌缺血、缺氧而形成本病[3]。其發(fā)病機制是由于血管內(nèi)皮受損、動脈粥樣硬化、斑塊及血栓形成造成的動脈管腔逐漸狹窄，從而促進穩(wěn)定型心絞痛逐漸發(fā)展成為不穩(wěn)定型心絞痛，如不加以干擾甚至可突發(fā)急性心肌梗死[4-6]。UAP屬中醫(yī)學“胸痹”“真心痛”范疇，中醫(yī)在治療UAP方面歷史悠久，積累了豐富經(jīng)驗[7-9]。筆者近年來使用針灸療法聯(lián)合鹽酸曲美他嗪片治療UAP，并與單純應用西藥治療相對照，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年6月在江蘇省榮軍醫(yī)院就診的98例UAP患者，使用SPSS21.0軟件對入選患者設置隨機數(shù)字，將隨機數(shù)字為奇數(shù)的納入對照組，偶數(shù)的納入觀察組，每組49例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[10]及第6版《內(nèi)科學》[11]中相關標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準中惡化勞力型、靜息型、初發(fā)勞力型、變異型心絞痛；②年齡≥18歲；③在說明了研究內(nèi)容后患者自愿參與，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并先天性心臟病、心肺功能嚴重不全、嚴重心律失常的患者；②處于急性心肌梗死急性期的患者；③合并造血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙、肝腎功能嚴重不全的患者；④合并凝血功能障礙的患者；⑤本次研究涉及穴位皮膚有破潰、皮炎等疾病的患者；⑥合并意識功能障礙、認知功能障礙、精神系統(tǒng)疾病、心理癥狀的患者；⑦處于重大手術或外傷后恢復期、哺乳期、孕期等特殊病理和生理時期的患者；⑧對本次研究涉及藥物與治療方法有過敏史、禁忌證。

2 治療方法

2.1 基礎治療

兩組患者均予以常規(guī)治療，口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司出品，國藥準字J20171021)，每次100 mg，每日1次；口服阿托伐他汀鈣(天方藥業(yè)有限公司出品，國藥準字H20070054)，每次20 mg，每日1次；硝酸甘油(河北醫(yī)科大學制藥廠出品，國藥準字H13022503)，0.25～0.5 mg，于舌下含服，每隔5 min可增加0.5 mg，15 min內(nèi)應用1.5 mg后心絞痛仍未緩解則給予硝酸甘油注射液治療。

2.2 對照組

在上述基礎治療的同時，給予鹽酸曲美他嗪片[施維雅(天津)制藥公司出品，國藥準字H20055465]，每次20 mg，每日3次。30 d為1個療程。

2.3 觀察組

在上述基礎治療及對照組治療方法的同時，聯(lián)合針灸治療。主穴取內(nèi)關、心俞、膻中、極泉；配穴取至陽、鳩尾、巨闕、郄門；氣陰兩虛加氣海、足三里、三陰交，瘀血痰濕加豐隆、太沖、血海?；颊呷⊙雠P位，穴位皮膚采取75%乙醇常規(guī)消毒，采用0.25 mm×40 mm針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn))，內(nèi)關直刺10 mm；心俞直刺10～15 mm得氣后捻轉(zhuǎn)為主；膻中向下平刺10～20 mm得氣為止；極泉避開動脈直刺得氣為止，只可捻轉(zhuǎn)，不能提插。其他穴位均按常規(guī)針刺手法，但配穴鳩尾需注意，本穴是任脈穴，位于劍突下，進針0.8～1.5寸，但還需依據(jù)患者體態(tài)，以得氣為主，一般進針后患者立即有感覺，針感傳導至胸部后心絞痛很快緩解，大多數(shù)患者會在1 min左右緩解。以上各穴位均留針30 min。以上穴位取針后以干棉球按壓針孔片刻，取厚度2 mm的鮮姜片覆蓋于兩個主穴、兩個配穴之上，點燃艾條，灸于鮮姜之上，熏灸30 min，主穴與配穴交替使用。每日1次，30 d為1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血液流變學指標

觀察兩組患者治療前后血液流變學指標，包括全血低切、高切黏度及血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞壓積。采集患者治療前后空腹外周靜脈血3 mL，使用Compact-X全自動型血液凝固分析儀檢測各項血流變指標。

3.1.2 血脂及肝腎功能指標

血脂包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)；肝腎功能包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血肌酐(BUN)、血尿素氮(Scr)。采集患者治療前后空腹外周靜脈血3 mL，使用離心機以3000 r/min速度離心10 min，取得血清以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測肝腎功能指標與血脂指標，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技公司。

3.1.3 臨床指標

包括心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及每周硝酸甘油用量。

3.1.4 心功能指標

使用心臟彩色超聲診斷儀檢測兩組患者治療前后的心臟每搏輸出量(SV)與射血分數(shù)(EF)。

3.2 療效標準

依據(jù)《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》[12]相關標準。

顯效：心絞痛的發(fā)作次數(shù)減少95%以上，靜息狀態(tài)心電圖呈正常，心絞痛發(fā)作時間顯著縮短且硝酸甘油的用量減少80%以上。

有效：心絞痛的發(fā)作次數(shù)減少50%～95%，靜息狀態(tài)心電圖基本正常，心絞痛發(fā)作時間有所縮短且硝酸甘油的用量減少50%～80%。

無效：未達上述標準或較治療前加重。

3.3 統(tǒng)計學方法

以SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。等級資料采取Wilcoxon Mann-Whitney U秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為91.8%，對照組為75.5%；觀察組臨床療效整體水平與總有效率均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后血液流變學指標比較

兩組治療前各項血液流變學指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組治療后全血低切、高切黏度及血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞壓積均較治療前改善(P＜0.05)，且觀察組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

3.4.3 兩組治療前后血脂與肝腎功能比較

兩組治療前TC、TG比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組治療后TC、TG均較治療前改善(P＜0.05)，且觀察組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)；兩組治療前后ALT、BUN、Scr組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表3 兩組治療前后血液流變學指標比較 (±s)

表3 兩組治療前后血液流變學指標比較 (±s)

組別 時間 全血黏度 血漿黏度(mPa/s) 纖維蛋白原(g/L) 紅細胞壓積(%)低切(mPa/s) 高切(mPa/s)治療前 12.82±2.08 5.59±0.72 1.74±0.29 5.65±0.59 44.81±2.83對照組(49例)治療后 9.36±1.76 5.31±0.47 1.55±0.23 3.99±0.31 39.12±2.65 t值 8.889 2.280 3.593 17.435 10.273 P值 0.000 0.025 0.001 0.000 0.000治療前 13.08±2.19 5.62±0.79 1.77±0.31 5.71±0.61 45.02±3.92觀察組(49例)治療后 7.18±1.07 4.41±0.36 1.29±0.17 3.68±0.27 35.27±2.33 t值 16.944 9.756 9.504 21.302 14.966 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000治療前組間比t值 0.603 0.196 0.495 0.495 0.304 P值 0.548 0.845 0.622 0.622 0.762治療后組間比t值 7.409 10.641 6.363 5.279 7.637 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組治療前后血脂與肝腎功能比較 (±s)

表4 兩組治療前后血脂與肝腎功能比較 (±s)

組別 時間 TC(mmol/L) TG(mmol/L) ALT(U/L) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L)治療前 11.26±2.17 2.68±0.87 21.23±7.14 8.96±1.21 85.98±11.03對照組(49例)治療后 9.53±1.74 2.05±0.52 22.09±8.32 8.43±1.09 83.57±10.72 t值 4.354 4.351 0.549 2.278 1.097 P值 0.000 0.000 0.584 0.025 0.275治療前 11.45±1.86 2.73±0.91 21.29±7.16 8.98±1.23 86.13±11.08觀察組(49例)治療后 6.52±1.08 1.76±0.43 22.12±8.41 8.57±1.15 83.35±10.37 t值 16.045 6.746 0.526 1.704 1.282 P值 0.000 0.000 0.600 0.092 0.203治療前組間比t值 0.465 0.278 0.042 0.081 0.067 P值 0.643 0.782 0.967 0.935 0.947治療后組間比t值 10.288 3.008 0.018 0.618 0.103 P值 0.000 0.003 0.986 0.538 0.918

3.4.4 兩組治療前后臨床與心功能指標比較

兩組治療前各項臨床與心功能指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、每周硝酸甘油用量及心功能SV、EF均較治療前改善(P＜0.05)，且觀察組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

4 討論

當前冠心病已成為臨床的常見病、多發(fā)病，其發(fā)生主要與冠狀動脈粥樣硬化關系密切[13-14]，患者勞力后會導致冠狀動脈供血不足，心肌缺血、缺氧，患者會出現(xiàn)胸悶憋氣、心前區(qū)疼痛、汗出、心律失常、心絞痛等一系列癥狀[15-17]。如果此階段未對患者進行及時有效的救治，一旦粥樣硬化斑塊破潰即會引起血小板急速聚集導致血栓形成，如果血栓堵塞冠狀動脈即會產(chǎn)生急性心肌梗死的嚴重后果，對患者的生命安全會造成極大的威脅與傷害，因此患者一旦確診后，及時有效的治療即是有效預防急性心肌梗死的重要措施。

表5 兩組治療前后臨床與心功能指標比較

目前臨床治療該病的藥物很多，筆者采用針灸聯(lián)合鹽酸曲美他嗪治療UAP取得了較好療效。曲美他嗪屬于哌嗪類藥物，其藥理作用主要是可有效調(diào)控心肌細胞的正常代謝[18]。當心肌細胞由于冠脈供血不足處于缺血、缺氧狀態(tài)時，曲美他嗪可降低心肌細胞代謝所消耗能量的用量，可提高心肌細胞對缺血、缺氧的耐受性，因此能夠有效降低因缺血缺氧造成的心肌細胞的壞死程度。針灸為中醫(yī)學的傳統(tǒng)治療手段之一，有研究表明針灸在冠心病治療領域具有明確優(yōu)勢[19-20]。

UAP屬中醫(yī)學“胸痹”“真心痛”范疇[21]。其病屬本虛標實，其病機為瘀血、痰濁、寒濕痹阻、心陽不振導致血脈氣機不暢、痹阻于心，因此患者可出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛、伴憋氣、大汗出、心律失常等癥狀，甚至可見患者面如死灰、四肢逆冷等。因此針灸宜急取心俞穴針刺，該穴是心脈氣血流注于背部之腧穴，可寧心定悸，補心之氣、血、陰、陽，是治療心痛、心悸、胸背疼痛之主穴；膻中穴屬心包絡募穴，氣會于膻中，刺膻中可調(diào)節(jié)心胸氣機；內(nèi)關穴為心包經(jīng)穴，又為八脈交會之穴，具有和里緩急、理氣止痛作用，是治療冠心病、緩解心絞痛之要穴；極泉穴為手少陰心經(jīng)穴位，主治心痛、咽干煩渴、脅肋疼痛，亦為治療心痛癥之主穴。在UAP針灸治療的過程中，主穴與各個配穴交替使用，根據(jù)患者病情緩急選取、配伍主配穴位，例如患者如果在就診時突發(fā)心前區(qū)疼痛，可急刺鳩尾穴，當針感傳導到胸部時心絞痛很快緩解，約1 min左右見效，亦體現(xiàn)察組患者血脂水平較對照組理想，提示針灸治療通過了中醫(yī)急則治標、緩則治本的原則。艾灸對痰濕、寒凝、瘀血、陽虛等證型的UAP具有很好的療效，艾葉是一味溫性的中草藥，該藥有溫經(jīng)、散寒、祛除痰濕、止血安胎等功效。鮮姜性味辛溫，有除寒發(fā)汗、化痰和胃功效，隔姜艾灸主治心痛病的各個穴位，針對UAP的各種證型均顯示取其溫熱之藥性及功能主治是完全可以發(fā)揮針灸聯(lián)合鹽酸曲美他嗪治療UAP優(yōu)勢的。

本次研究中，觀察組總有效率為91.8%，對照組總有效率為75.5%，并且觀察組整體療效水平優(yōu)于對照組；提示在常規(guī)藥物治療基礎上，針灸聯(lián)合鹽酸曲美他嗪片可有效提高UAP患者的臨床療效。血流變是影響冠脈血供的重要指標，血液的黏稠度過高可導致動靜脈內(nèi)血流速度減慢，從而加大血液中脂質(zhì)等物質(zhì)沉積于血管壁處的風險，一旦發(fā)生沉積則可形成斑塊而導致冠脈狹窄，或增加血栓形成阻塞冠脈腔的概率。沉積于冠脈壁處的斑塊如發(fā)生破潰或脫落阻塞冠脈則可發(fā)生急性心肌梗死，如其結(jié)構(gòu)、質(zhì)地不穩(wěn)定則誘發(fā)UAP；因此血流變指標是評估UAP患者病情的重要觀察指標。本次研究結(jié)果亦表明，兩組患者通過基礎與鹽酸曲美他嗪片的治療有效改善了UAP患者的血流變指標，但觀察組各項血流變指標均優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合應用針灸治療可進一步改善UAP患者的血流變指標，從而改善心臟血供，緩解心肌細胞的缺血、缺氧狀態(tài)。通過對比可知，兩組患者的血脂水平均有所下降，主要是由于基礎中應用了阿托伐他汀鈣降低血脂水平，而觀疏通經(jīng)絡、活血化瘀、驅(qū)濁利濕等原理發(fā)揮了明確的降低血脂功效。在血流變與血脂指標得到改善的基礎上，兩組患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及每周硝酸甘油用量均有明顯降低，而觀察組患者降低幅度大于對照組，提示針灸聯(lián)合鹽酸曲美他嗪片能夠更為有效地改善UAP患者心絞痛癥狀；治療后觀察組患者的心功能指標SV、EF均優(yōu)于對照組，這與上述治療機制密切相關，針灸聯(lián)合鹽酸曲美他嗪片治療UAP，在降低血脂、改善血流變、緩解心絞痛癥狀的基礎上實現(xiàn)了更為理想的改善UAP患者心功能的作用。本次研究中對兩組患者的肝腎功能進行了檢測對比，結(jié)果表明兩組患者治療前后肝腎功能指標均無統(tǒng)計學差異，提示針灸聯(lián)合鹽酸曲美他嗪片的治療方案安全可靠，不會導致肝腎不良反應。

綜上所述，針灸聯(lián)合鹽酸曲美他嗪片治療不穩(wěn)定型心絞痛療效更加理想，能夠更好地緩解患者心絞痛癥狀、降低心絞痛發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時間，從而減少硝酸甘油用量；可更有效地降低患者血脂水平，改善血流變指標，從而對預防疾病進展發(fā)揮重要的基礎作用，最終實現(xiàn)更為理想地改善患者心功能的治療目的，并且聯(lián)合治療不會增加肝腎負擔，引起肝腎不良反應，治療安全可靠。