杜沐蓮，許能貴

(廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣州 510006)

近年來，卒中嚴重威脅中老年人的健康，同時也是導致成人長期病殘的主要原因，具有高發(fā)病率、高病殘率、高死亡率[1]，足內(nèi)翻是中風后偏癱患者的常見并發(fā)癥之一，中風后痙攣期，隨肌張力增高，出現(xiàn)腱反射亢進和異常運動模式，足底部內(nèi)翻，從而導致足底不能有效接觸地面，重心不能平穩(wěn)前移，從而影響患者的下肢功能及日常生活質(zhì)量[2-4]，因此找到一種安全有效的治療方案，是目前臨床上需要解決的問題，本研究用溫通陰蹺脈配合康復訓練治療，并與單純康復訓練對比，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2017年7月至2018年8月廣東省中山市中醫(yī)院康復科住院部卒中后足內(nèi)翻患者共60例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組30例。治療組中男18例，女12例；年齡48～79歲，平均年齡(66±8)歲；病程最短1個月，最長12個月，平均病程(22±11)周；腦出血13例，腦梗死17例。對照組中男16例，女14例；年齡45～81歲，平均年齡(66±9)歲；病程最短1個月，最長12個月，平均病程(21±10)周；腦出血14例，腦梗死16例。兩組患者年齡、性別、病程、腦血管疾病類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照1995年中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]，伴有患足內(nèi)翻及患側足趾向下屈曲。

1.3 納入標準

①符合診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；②Fugl-Meyer＞0分，臨床痙攣指數(shù)(CSI)＞0分；③病情穩(wěn)定，意識清楚，生命體征平穩(wěn)；④患者知情同意，自愿接受治療。

1.4 排除標準

①短暫性腦缺血發(fā)作，進展性卒中等；②經(jīng)檢查核實神經(jīng)功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等其他疾病引起者；③先天性馬蹄內(nèi)翻足，足外傷，周圍神經(jīng)麻痹等；④合并心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病，全身狀態(tài)不佳者；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥患者主動意愿差及不配合。

2 治療方法

2.1 對照組

參照2007年版《中國腦血管病防治指南》予以常規(guī)治療，預防危險因素發(fā)生，并且根據(jù)患者的具體病情予以對癥處理。

應用康復訓練治療，其治療項目包括①關節(jié)被動活動，足內(nèi)翻早期予良肢位擺放和踝關節(jié)背屈外翻活動(患者取仰臥位，雙下肢自然伸直，康復師雙手分別握住患者足跟部和足底前部，緩慢做足背屈、外翻，到位后停頓5～8 s，然后緩慢復原。重復操作15次)；足內(nèi)翻中后期予牽伸訓練配合踝關節(jié)背屈外翻活動(牽伸訓練時可利用斜板依靠患者體重進行牽伸，根據(jù)痙攣肌肉的狀態(tài)調(diào)整斜板的角度，也可在康復師的輔助下進行牽伸。仰臥位，康復師一手握其患肢足跟向下緩慢牽拉，另一手握住足底前部，做緩慢足背屈及外翻活動，到位后停頓5～8 s，然后緩慢復原，重復15次)。②關節(jié)主動運動，仰臥位，雙下肢自然伸直，康復師分別握住患者足跟部和足底前部，做緩慢足背屈、外翻，到位后停頓10 s，然后緩慢復原，重復操作3次，令患者主動背屈、外翻1～3次。每日1次，每次20 min，連續(xù)治療2周。

2.2 治療組

在對照組基礎上予以溫通陰蹺脈(針刺及溫和灸陰蹺脈)。

2.2.1 針刺

取水溝、尺澤、內(nèi)關、足三里、陽陵泉、豐隆、太沖、三陰交、丘墟、照海、交信、陰陵泉穴，參考全國普通高等教育中醫(yī)藥類精編教材《針灸治療學》[6]中風中經(jīng)絡常用取穴及配穴加減。皮膚常規(guī)消毒后，采用0.25 mm×25 mm一次性毫針，丘墟、照海、交信、內(nèi)關、太沖穴直刺10～25 mm，采用0.25 mm×40 mm一次性毫針，足三里、陽陵泉、豐隆、陰陵泉、三陰交、尺澤穴直刺25～40 mm，以上諸穴行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，以局部酸、麻、重、脹為度，水溝行雀啄法，以眼球濕潤為度，留針25 min。

2.2.2 溫和灸陰蹺脈

在針刺得氣后，進行溫和灸治療。患者取仰臥位，暴露患肢，將普通清艾條的一端點燃，沿陰蹺脈在患肢足跟、內(nèi)踝、小腿內(nèi)側循行區(qū)域，距離皮膚2～3 cm，緩慢移動位置，施行溫和灸，重點在照海、交信穴施灸，灸至皮膚溫熱紅暈為度，共灸25 min，若遇到局部皮膚知覺減退的患者，施灸者可將示、中二指置于施灸部位的兩側，通過施灸者的手指測知患者局部受熱程度，隨時調(diào)節(jié)施灸距離，防止燙傷等意外發(fā)生。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Fugl-Meyer運動功能評分法(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)

包括跟腱和膝腱反射活動、伸屈肌的協(xié)同運動及下肢協(xié)調(diào)能力和速度，伴協(xié)同運動的活動、反射亢進，脫離協(xié)同運動的活動，總分共34分，分值越高，代表患側下肢運動功能障礙越小。

3.1.2 下肢臨床痙攣指數(shù)(clinic spasticity index，CSI)[7]

包括腱反射、肌張力及陣攣，總分共16分，分值越高，表示下肢痙攣程度越嚴重。

3.2 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS23.0進行分析和檢驗。組間計量資料比較，若滿足正態(tài)性可用t檢驗，不滿足正態(tài)性可用Wilcoxon秩和檢驗；組內(nèi)計量資料比較，治療前后的差值若滿足正態(tài)性可用配對t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)(構成比)進行統(tǒng)計描述，用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后FMA評分比較

兩組治療前FMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，故兩組具有可比性。兩組治療后FMA評分比治療前均升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，兩組治療后FMA評分組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，治療組FMA評分高于對照組；治療組治療前后差值與對照組[10.23(6，6，7)]比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結果表明兩組均可改善患側下肢功能障礙，但治療組優(yōu)于對照組。詳見表1。

表1 兩組治療前后FMA評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后FMA評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01；與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 14.93±3.82 24.96±3.931)2)對照組 30 15.00±3.85 21.36±3.511)

3.3.2 兩組治療前后CSI評分比較

兩組治療前CSI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。兩組治療后CSI評分均比治療前降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，兩組治療后CSI評分組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組CSI評分低于對照組；治療組治療前后差值與對照組[6.87(-1，0，0)]比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結果表明兩組均可改善患肢肢體痙攣，但治療組優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組治療前后CSl評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后CSl評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 10.60±1.73 9.13±1.271)2)對照組 30 10.46±1.77 10.20±1.951)

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為卒中后足內(nèi)翻是由于腦實質(zhì)的器質(zhì)性損傷，導致肌肉牽張反射的控制紊亂，引起伸趾肌、脛骨前肌及腓骨長短肌肌力減弱，屈趾肌、脛后肌及小腿三頭肌痙攣，從而導致小腿及踝關節(jié)周圍肌群協(xié)調(diào)性失衡，最終導致足內(nèi)翻[8-9]。中醫(yī)學認為中風后足內(nèi)翻病機為陽緩而陰急，陰陽失去平衡[10-12]。中風病患者偏癱側足內(nèi)翻多出現(xiàn)在中風的恢復期，由于患者久病陰血虧虛，氣血運行不暢，脈絡瘀阻，筋脈失養(yǎng)所致[13]。

在近10年的文獻資料中發(fā)現(xiàn)，目前中西醫(yī)治療卒中后足內(nèi)翻方法多樣，多采用不同針刺手法及不同取穴、艾灸、電針、火針、穴位貼敷等中醫(yī)療法，或結合康復治療、局部注射A型肉毒毒素等西醫(yī)療法，皆有臨床療效[14-22]。康復治療在卒中后的功能恢復中有重要作用，針刺結合康復治療可以有效防治中風后偏癱的異常運動[23]。本病病位在腦及筋脈，督脈入絡腦，水溝為督脈要穴，可醒腦開竅、調(diào)神導氣；尺澤、內(nèi)關可疏通上肢經(jīng)絡；由于脛骨前肌、腓骨長短肌肌力減弱，故針刺足三里、陽陵泉、豐隆、丘墟，可提高拮抗肌群的肌力；脛后肌、小腿三頭肌痙攣，針刺三陰交、陰陵泉、照海松解痙攣肌群，從而恢復兩組肌群協(xié)調(diào)均衡，減輕足內(nèi)翻。足三里為足陽明經(jīng)合穴，陰陵泉為足太陰經(jīng)合穴，兩穴合用可促進脾胃化生氣血功能，陽明經(jīng)為多氣多血之脈，故可促進經(jīng)脈氣血運行；三陰交為足三陰交會穴，可滋補肝腎，填精益髓，濡養(yǎng)筋脈；陽陵泉為八會穴之筋會，《針灸大成》中“陽陵泉主膝伸不得屈，膝股內(nèi)外廉不仁，偏風半身不遂……足筋攣”；丘墟為足少陽經(jīng)原穴，是膽經(jīng)元氣匯集之處，針刺可疏調(diào)少陽經(jīng)氣，活血通絡；針刺太沖穴亦可和血疏筋。蹺脈聯(lián)系“足-腦-目”，主司目之開合和人體運動，現(xiàn)代研究表明蹺脈治療中風后異常運動模式等療效顯著[24]。《難經(jīng)·二十九難》中記載“陰蹺為病，陽緩而陰急”，蹺脈起于足，與人的肢體運動，特別是下肢運動有密切關系?！短绞セ莘健罚骸把源嗣}是人行走之機要，動足之所由也，故曰蹺脈焉。”因陰蹺脈循行于陰面，經(jīng)下肢內(nèi)側，故見其內(nèi)側面痙攣，此為陰急，照海為八脈交會穴，通陰蹺；交信為陰蹺郄穴，故針刺結合溫和灸陰蹺脈，可溫經(jīng)通絡，行氣活血，緩解陰蹺脈痙攣。

通過針刺結合溫和灸陰蹺脈，配合康復運動訓練治療卒中后足內(nèi)翻，研究結果顯示，經(jīng)治療后兩組FMA評分、CSI評分與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義，且治療后治療組各項評分皆優(yōu)于對照組，說明溫通陰蹺脈結合康復運動訓練可改善卒中患者的下肢運動功能，緩解肢體痙攣，療效優(yōu)于單純康復訓練。但是此次研究也有不足之處，治療時間不夠充分，未能追蹤患者病情變化。目前我國卒中的發(fā)病率和患病率持續(xù)升高，需要制定積極有效的防控措施，預防并控制高血壓、糖尿病、高脂血癥及吸煙等危險因素[25]，在中風后急性期內(nèi)應注意良肢位的擺放及注重康復訓練，預防肢體痙攣導致足內(nèi)翻發(fā)生，“未病先防，既病防變”仍是共同努力的方向。