王振垚，張虎，王新偉，張大尉

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300)

卒中是一種突然發(fā)病的腦部血液循環(huán)障礙性疾病[1-3]。卒中會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，發(fā)生血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)[4-6]。認(rèn)知障礙包括智能和記憶障礙、失語、失認(rèn)、視覺空間障礙等。早期干預(yù)VCI，有利于改善患者生活質(zhì)量，預(yù)防血管性癡呆(vascular dementia，VD)的發(fā)生[7-9]。臨床證實(shí)，中醫(yī)康復(fù)在認(rèn)知障礙的治療上有較好的療效[0-12]。多項(xiàng)研究表明，針刺能夠改善卒中患者的認(rèn)知功能及促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[13-15]。筆者采用針刺聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療VCI患者，并對(duì)卒中患者體內(nèi)同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensi-tive C-reactive protein，hs-CRP)、胱抑素C(CPI)水平以及血清視錐蛋白樣蛋白-1(VILIP-1)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)等細(xì)胞因子的變化進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

于2016年1月至2018年6月期間，選取在北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院康復(fù)科診治的卒中患者共208例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組104例。治療組中男62例，女42例；平均年齡(62±7)歲；平均病程(54.39±9.57)d。對(duì)照組中男61例，女43例；平均年齡(62±7)歲；平均病程(55±10)d。兩組患者性別比例、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議(1995年)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]；②經(jīng)頭顱CT或MRI確診既往或近期有卒中病史；③確診卒中后的3個(gè)月內(nèi)，患者出現(xiàn)血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)；④簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)(MMSE)評(píng)分＜27分；⑤患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重精神疾病或由肢體殘疾等其他疾病導(dǎo)致的日常生活能力受到嚴(yán)重限制的患者；②合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌及腎臟、血液疾病的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

單純進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。包括注意力、計(jì)算力、記憶力、定向力及執(zhí)行力5個(gè)方面。認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練每日1次，每次30 min，每周5次，連續(xù)治療30 d。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療。取百會(huì)、神庭、四神聰、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、風(fēng)池、風(fēng)市、曲池、足三里、血海、陽陵泉穴，采用華佗牌0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針(ZBX-2型，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，生產(chǎn)許可證號(hào)20010020)，針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉，留針30 min。每日針刺2次，30 d為1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[17]

MMSE評(píng)分按分值分為以下幾級(jí)，受教育≤6年者，21～30分為正常；11～20分為癡呆前期；小于11分為癡呆。受教育＞6年者，25～30分為正常；14～24分為癡呆前期；小于13分為癡呆。于治療前后進(jìn)行檢測(cè)。

3.1.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(ADL)[18]

日常生活活動(dòng)能力水平采用ADL量表評(píng)定，總分80分，評(píng)分越高則生活活動(dòng)能力越差。于治療前后進(jìn)行檢測(cè)。

3.1.3 血各項(xiàng)指標(biāo)

治療前后檢測(cè)靜脈血清同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、胱抑素C(CPI)，檢測(cè)血清視錐蛋白樣蛋白-1(Visinin like protein-1，VILIP-1)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)。取清晨空腹靜脈血6 mL，常規(guī)分離血清血漿，進(jìn)行細(xì)胞因子的檢測(cè)。采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)Hcy、hs-CRP和CPI[試劑盒購于上海晶抗生物工程有限公司，Hcy貨號(hào)JK-(a)-5043；hs-CRP貨號(hào)JK-00385；上海江萊生物科技有限公司，CPI貨號(hào)PRO-413]；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)VILIP-1、BDNF和GFAP的濃度(試劑盒分別購于上海武昊經(jīng)貿(mào)有限公司，貨號(hào)E96677Hu；常州貝源鑫生物科技有限公司，貨號(hào)BYX-000038-K；上海滬震實(shí)業(yè)有限公司，貨號(hào)HZ-GFAP-Hu)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[16]。

顯效：治療后患者評(píng)分提高＞5分。

有效：治療后患者評(píng)分提高2～4分。

無效：治療后患者評(píng)分無明顯改善。

總有效率=[(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；若不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為94.2%，對(duì)照組總有效率為83.7%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.112，P=0.0417)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后MMSE和ADL評(píng)分比較

治療組治療后MMSE和ADL評(píng)分較治療前明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0252，P=0.0330)；對(duì)照組治療后MMSE和ADL評(píng)分較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0244，P=0.0311)；治療組治療后MMSE和ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0266，P=0.0307)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血MMSE和ADL評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后血MMSE和ADL評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 時(shí)間治療組 治療前治療后對(duì)照組 治療前治療后MMSE ADL 17.33±2.80 62.8±8.32 27.67±4.041)2) 73.7±7.151)2)18.60±2.92 64.6±6.49 21.30±1.181) 68.5±5.221)

3.4.3 兩組治療前后血細(xì)胞因子Hcy、hsCRP、CPI水平比較

治療組治療后Hcy、hsCRP、CPI水平均較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0328，P=0.0346，P=0.0042)；對(duì)照組治療后Hcy、hsCRP、CPI水平均較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0057，P=0.0328，P=0.0064)。治療組治療后Hcy、hsCRP、CPI水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0064，P=0.0235，P=0.0215)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血細(xì)胞因子Hcy、hsCRP、CPl水平比較(±s)

表3 兩組治療前后血細(xì)胞因子Hcy、hsCRP、CPl水平比較(±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 時(shí)間 Hcy(μmol/L) hsCRP(mg/L) CPI(mg/L)治療組 治療前 25.33±2.80 22.80±11.2 1.75±0.34治療后 17.67±1.041)2) 12.70±3.51)2) 1.36±0.181)2)對(duì)照組 治療前 26.60±3.92 24.60±5.95 1.76±0.32治療后 20.30±1.181) 21.50±1.851) 1.55±0.241)

3.4.4 兩組治療前后血VILIP-1、GFAP、BDNF水平比較

治療組治療后血VILIP-1、GFAP水平均較治療前明顯下降，BDNF水平較治療前明顯上升，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0182，P=0.0238，P=0.0345)；對(duì)照組治療后血VILIP-1、GFAP水平均較治療前明顯下降，BDNF水平均較治療前明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0423，P=0.0302，P=0.0261)。治療組治療后血VILIP-1、GFAP、BDNF水平改善均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0373，P=0.0404，P=0.0373)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血VlLlP-1、BDNF、GFAP水平比較(±s)

表4 兩組治療前后血VlLlP-1、BDNF、GFAP水平比較(±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 時(shí)間 VILIP-1(ng/L) GFAP(mg/L) BDNF(mg/L)治療組 治療前 0.56±0.16 9.86±1.54 5.32±1.71治療后 0.38±0.101)2) 7.70±1.671)2) 8.23±2.031)2)對(duì)照組 治療前 0.58±0.14 9.53±1.74 5.43±1.65治療后 0.45±0.121) 5.62±1.451) 7.46±1.351)

3.5 不良反應(yīng)

治療過程中，兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

卒中導(dǎo)致的認(rèn)知障礙包括輕度認(rèn)知功能障礙至癡呆等不同疾病程度。在早期進(jìn)行干預(yù)，有助于延緩癡呆的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。本病屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”“呆病”等范疇。病位主要在腦，病因?yàn)樾钠商?、腎精不足而導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)。本病乃因中風(fēng)后血瘀、痰濁阻竅，腦絡(luò)不通，加之腎精不足，氣血不足，“元神之府”失養(yǎng)而漸至癡呆[19]。本研究中，對(duì)照組采用單純康復(fù)訓(xùn)練治療，治療組加用針刺治療。既往研究多取神庭及百會(huì)此兩穴作為主穴[20-21]，其中神庭為陽明經(jīng)、足太陽及督脈交匯之所，針刺可安神寧志、清利頭目；同時(shí)，百會(huì)位于頭部巔頂，是督脈、足三陽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交匯之所，為醒腦開竅的要穴。四神聰為奇穴，在百會(huì)穴前后左右各1寸，共4穴，主治健忘等腦系疾??；內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之要穴，外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)之要穴，兩穴相配，表里經(jīng)配穴，醒神開竅，并疏調(diào)一身氣機(jī)。曲池屬于手陽明大腸經(jīng)之合穴，風(fēng)池所屬經(jīng)絡(luò)為足少陽膽經(jīng)，風(fēng)市為治療風(fēng)邪要穴。陽陵泉為膽經(jīng)合穴，祛風(fēng)散寒，陽陵泉穴配曲池、風(fēng)市常治半身不遂。血海為脾經(jīng)要穴，與足三里相配以調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)。

半胱氨酸C(Hcy)是機(jī)體蛋氨酸的一種循環(huán)代謝中間產(chǎn)物，可導(dǎo)致卒中患者的認(rèn)知障礙病情加重。Hcy可損傷凝血因子和血管壁內(nèi)膜及血小板等組織。Hcy可以加速氧化應(yīng)激反應(yīng)，形成自由基，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使低密度脂蛋白及膽固醇凝集，影響血管內(nèi)皮素的合成分泌，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致血栓發(fā)生[22-23]。血清胱抑素C(CPI)既往常用于評(píng)價(jià)腎小球功能，目前研究表明CPI異常能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，與缺血性腦血管疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。研究表明，卒中患者出現(xiàn)血管性認(rèn)知障礙后，患者體內(nèi)Hcy及CPI含量顯著增高[24]。經(jīng)過治療，Hcy及CPI有效下降，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。hsCRP是一個(gè)公認(rèn)的心腦血管炎癥的血清學(xué)指標(biāo)，hsCRP升高提示動(dòng)脈粥樣硬化，斑塊穩(wěn)定性減低，脫落風(fēng)險(xiǎn)增大[25]。有研究顯示，hs-CRP水平升高使卒中患者更易發(fā)生腦損傷、死亡等，且與血管性認(rèn)知障礙的疾病程度呈明顯正相關(guān)，這與本研究結(jié)果是一致的[26]。

星形膠質(zhì)細(xì)胞是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要成分，膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)是星形膠質(zhì)細(xì)胞骨架組成的重要成分和細(xì)胞活化的標(biāo)志物[27]。卒中發(fā)生后，神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激損傷，星形細(xì)胞表現(xiàn)快速反應(yīng)，刺激GFAP合成和分泌，與腦梗死病情發(fā)展速度及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)是在腦內(nèi)合成的一種蛋白質(zhì)，對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞氧化損傷有調(diào)控作用。實(shí)驗(yàn)表明，BNDF可以修復(fù)卒中大鼠的受損神經(jīng)元，促進(jìn)大鼠學(xué)習(xí)、記憶和認(rèn)知的功能的改善[28]；與GFAP相反，卒中患者血清BDNF含量與患者神經(jīng)功能受損的程度呈負(fù)相關(guān)[29]。視錐蛋白樣蛋白-1(VILIP-1)是一個(gè)小分子量的胞質(zhì)蛋白，是較新的神經(jīng)損傷生物標(biāo)志物[30]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腦梗死患者急性期血清VILIP-1水平，于發(fā)病急性期內(nèi)開始升高，72 h達(dá)高峰[31]。綜上所述，本研究中患者在治療前認(rèn)知障礙程度較重，血清GFAP表達(dá)顯著增高，血清BDNF和VILIP-1水平顯著降低。經(jīng)過針刺聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)治療，患者體內(nèi)血清BDNF顯著升高，且Hcy、GFAP和hs-CRP、VILIP-1得到有效下調(diào)?；颊叩呐R床總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，

在卒中后認(rèn)知障礙臨床治療中針刺聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練臨床療效顯著，可有效改善患者認(rèn)知功能，值得在臨床中應(yīng)用。