羅梅萍 王慧 李忠杰

折返性心動過速是臨床上常見的心律失常，由于其突發(fā)突止，發(fā)作持續(xù)時間長短不等，往往難以記錄到發(fā)作時的心電圖，因此缺乏客觀的證實心動過速具體性質(zhì)的證據(jù)，從而給臨床醫(yī)生在選擇治療方案上造成了一定的困難。食管法心臟電生理檢查誘發(fā)出心動過速，對心動過速的性質(zhì)作出判斷至關重要。但對于部分有典型的心悸、胸悶等發(fā)作病史患者，標準的常規(guī)食管法心臟電生理檢查[1]仍未能誘發(fā)出心動過速者，我們通過檢查中給予運動，提高基礎竇性心率后予以定數(shù)刺激提高心動過速誘發(fā)率及心律失常的確診率。目前，有關利用運動后采用食管法心臟電生理刺激誘發(fā)心律失常的報道較罕見，現(xiàn)就我們通過運動后定數(shù)刺激成功誘發(fā)折返性心動過速的經(jīng)驗報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年3月至2018年8月在浙江省人民醫(yī)院行食管法心臟電生理檢查者173例，男 76 例，女 97 例，年齡 14～87（51±17）歲。其中陣發(fā)性心悸者91例，胸悶頭暈者32例，心律失常14例，暈厥13例，竇性心動過緩者10例，心動過速終止4例，不能耐受檢查中途終止者3例，其他6例。所選患者均血壓穩(wěn)定，能配合檢查耐受運動，排除其冠心病、腰肌勞損等病史患者。

1.2 方法

1.2.1 運動后誘發(fā)刺激應用人群 采用蘇州東方電子儀器廠DF-5A型心臟電生理刺激儀，在采用常規(guī)操作[1]方法 RS2、S1S2、S1S2S3、S1S1刺激仍未能誘發(fā)折返性心動過速者中，存在跳躍延長現(xiàn)象或逆行P波（P-波），或通過詢問病史有反復心悸發(fā)作典型病史者，并查詢已有的檢查結果（冠狀動脈造影、超聲心動圖、腰椎X線片等）。

1.2.2 運動后誘發(fā)刺激方法 醫(yī)生輔助其在床上仰臥起坐運動，心率達100次/min以上或增加≥25%后，予以在已測定的房室文氏傳導頻率以上（即1.2～1.6倍的房室文氏傳導頻率）進行定數(shù)2～3個刺激來誘發(fā)心動過速。

2 結果

2.1 173例患者心臟電生理檢查結果 標準的常規(guī)方法及通過運動定數(shù)刺激共誘發(fā)折返性心動過速31例，其中通過運動誘發(fā)折返性心動過速8例（25.80%），分別為慢快型房室結折返性心動過速（SF-AVNRT）5例，順向型房室折返性心動過速（OAVRT）3例，折返基礎者系指有房室傳導不應期跳躍現(xiàn)象、心房不應期≤260ms、有疑似P-波，見圖1。

2.2 典型案例

例1患者女性，59歲。陣發(fā)性心悸2月余。既往體健，血壓126/84mmHg（1mmHg=0.133kPa，下同）。行食管法心臟電生理檢查心臟不應期測定顯示：房室傳導文氏阻滯點為140次/min，房室傳導2∶1阻滯點為＞170次/min，房室交接區(qū)傳導不應期＜800/300ms，心房不應期800/300ms，快徑路不應期 800/400ms。常規(guī) S1S2、S1S2S3、S1S1刺激均未誘發(fā)心動過速和折返。于是采取運動提高基礎心率，當心率達103次/min時，平臥繼續(xù)電生理檢查。運動后采用頻率為220次/min的定數(shù)2個刺激誘發(fā)出SF-AVNRT（圖2）?；颊咦≡航?jīng)射頻消融術阻斷房室慢徑路后，隨訪6個月無心悸和心動過速發(fā)作。

圖1 173例患者心臟電生理檢查結果

圖2 例1患者的心電圖（自主竇性心率為63～70次/min。當S1S2為800/400ms時S2-R間期出現(xiàn)跳躍性延長＞60ms；運動后反復采用頻率220次/min的2個刺激，S-R間期出現(xiàn)成倍延長后即誘發(fā)出頻率為160次/min的窄QRS波群心動過速，P-波隱埋在QRS波群中，食管導聯(lián)中R-P-間期≤70ms）

例2患者女性，48歲。陣發(fā)性心悸2月余，突發(fā)突止，既往有高血壓病史，規(guī)律服藥，血壓控制尚可，血壓140/86mmHg。行食管法心臟電生理檢查心臟不應期測定顯示：房室傳導文氏阻滯點為150次/min，房室傳導2∶1阻滯點為＞210次/min，房室交接區(qū)傳導不應期＜600/260ms，心房不應期600/260ms。同上常規(guī)檢查均未誘發(fā)心動過速[1]。于是運動后心率達115～120次/min時反復采用頻率為190次/min的定數(shù)3個刺激誘發(fā)出SF-AVNRT（圖 3）。

例3患者男性，59歲。反復心悸、胸痛4年，既往無高血壓病史，血壓136/90mmHg。行食管法心臟電生理檢查心臟不應期測定顯示：房室傳導文氏阻滯點為150次/min，房室傳導2∶1阻滯點為170次/min，心房不應期700/260ms，房室交接區(qū)傳導不應期700/360ms。同上常規(guī)檢查均未誘發(fā)心動過速[1]。運動后心率達100次/min時反復采用頻率為180次/min的定數(shù)2個刺激誘發(fā)出OAVRT（圖4）。

3 討論

房室結雙徑路引起的SF-AVNRT和房室旁道參與的OAVRT是臨床上常見的折返性心動過速。存在兩條及多條傳導速度和不應期不一致的傳導通路，是引起折返性心動過速的電生理基礎。在食管法心臟電生理檢查過程中，能否成功誘發(fā)心動過速，在于制造單向阻滯及緩慢傳導。通過各種刺激方法使不應期較長的通道首先進入有效不應期，即發(fā)生單向阻滯，另一條不應期較短的通道也將進入相對不應期而緩慢傳導，從而使發(fā)生阻滯的通道再次激動即可形成一次折返。折返持續(xù)存在就能產(chǎn)生心動過速。心臟組織的不應期受多種生理、病理因素的影響，性別、年齡、不同部位心肌組織、神經(jīng)因素交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)作用以及心率對心臟組織不應期均有影響。心率增快、心動周期縮短時，心房肌、心室肌、旁道的不應期隨之縮短，而房室結不應期反而相對延長。因此根據(jù)心臟各部位不應期的電生理特性，采用合適的刺激方法誘發(fā)心動過速尤為關鍵[2]。

圖3 例2患者的心電圖（自主竇性心率90～98次/min。當S1S2S3為600/400/310ms時S3R后可見P-波在aVF形成假性s波，食管導聯(lián)中RP-間期≤70ms；運動后反復采用頻率190次/min的3個刺激，S-R間期出現(xiàn)延長后即誘發(fā)出頻率約為160次/min的短串窄QRS波群心動過速，P-波同上述）

圖4 例3患者的心電圖（自主竇性心率80～86次/min。竇性心律及心房起搏時均未見預激圖形。當S1S2為700/380～440ms時，R2波后可見P-波，R-P-間期＜P--R間期，P-在I倒置，在V1直立，食管導聯(lián)R-P-間期160ms＜V1R-P-間期200ms；運動后反復采用頻率180次/min的定數(shù)2個刺激即誘發(fā)出短陣窄QRS波群心動過速，P-波形態(tài)及R-P-間期與上述各導聯(lián)一致，P-波消失后心動過速終止）

常用的誘發(fā)心動過速的刺激方法有RS2、S1S2、S1S2S3、S1S1，對于部分病史典型但難以誘發(fā)者，經(jīng)典的方法是根據(jù)情況反復調(diào)整基礎刺激周期或加做S1S1定數(shù)刺激，S1S2S3刺激，以提高誘發(fā)率[1]。本文在標準的常規(guī)操作[1]檢查有跳躍延長現(xiàn)象及P-波，結合患者病史，考慮有引起折返性心動過速的電生理基礎，利用運動能改變心肌組織的電興奮性能而改變心臟不應期，亦能改善或抑制房室和室內(nèi)傳導，而運動時升高的兒茶酚胺可加速沖動的傳導及折返機制形成[3]。因此心動過速容易出現(xiàn)（詳見3例典型病例中）。大部分的房室結快徑路前向傳導不應期長，傳導速度快，而慢徑路前向傳導不應期短，傳導速度慢。例1、例2患者存在房室結雙徑路電生理基礎，運動后心率增快，房室結順傳不應期相對延長，適時的期前刺激更容易使快徑路順向傳導阻滯，激動沿慢徑路更加緩慢順傳，此時經(jīng)脫離不應期的快徑路逆?zhèn)?，且運動后改善了慢徑路及房室結下部共同徑路的傳導，使慢徑路能繼續(xù)順傳，如此反復心動過速得以維持。例3患者存在房室旁路，在大多數(shù)情況下房室旁路的傳導速度比房室結快，不應期長，房室旁路參與的OAVRT折返環(huán)需要心房、心室共同參與，而運動后心率增快，心房、心室不應期縮短，房室結順傳不應期相對延長，適時的期前刺激使旁路前向傳導延緩，激動沿房室結緩慢前傳，經(jīng)脫離不應期的旁路逆?zhèn)?，也是能成功誘發(fā)并維持心動過速的因素。

另外有應用藥物增加誘發(fā)心動過速的方法，常用是異丙腎上腺素和阿托品。異丙腎上腺素有增加心肌收縮力和增加心率的作用，提高心肌和傳導系統(tǒng)傳導能力，但也增加了室性心律失常的誘發(fā)率，并且用量及心率增加難以控制，阿托品雖可以替代異丙腎上腺素，但禁用于青光眼、前列腺肥大患者。藥物誘發(fā)采用靜脈給藥，臨床應用不方便。因此對于常規(guī)的檢查方法仍未能誘發(fā)心動過速者，也可通過運動后定數(shù)刺激增加心動過速誘發(fā)率，比傳統(tǒng)的使用異丙腎上腺素和阿托品藥物更安全，且方便實用。

總之對于經(jīng)食管法心臟電生理中難于誘發(fā)心動過速者，采用簡單的運動方法，可以提高心動過速的誘發(fā)率和診斷率，對心律失?，F(xiàn)象和機制揭示有重要意義。尤其對于部分刺激閾值偏高，耐受性差的患者，為減輕重復性的刺激對患者造成的過度緊張及不適度，也可以用運動后給予定數(shù)刺激以提高心律失常誘發(fā)率及確診率，并相對地縮短了整個檢查時間；我們認為這種方法是安全有效易行，值得推廣。