陳宏才 徐丹兵

隨著人們生活方式及生活習慣的改變，冠心病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[1]。冠狀動脈旁路移植術(shù)是臨床上冠心病治療的主要方式，但手術(shù)過程中，患者常伴有不同程度的缺血性再灌注損傷，致使患者術(shù)后心臟功能減退[2]，因此，給予患者合理的圍術(shù)期輔助治療對減少患者心肌損傷具有重要的臨床意義。右美托咪定是一種高選擇性腎上腺素α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用[3]，且其在大量動物實驗中表現(xiàn)出明顯的抗心肌缺血作用[4-5]。本研究將右美托咪定應(yīng)用于行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的輔助治療中，探討其對患者血流動力學及心肌損傷的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年4月至2018年1月于我院行冠狀動脈旁路移植術(shù)的冠心病患者82例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組41例，納入標準：左心室射血分數(shù)≥45%；近1個月內(nèi)未出現(xiàn)心肌梗死。排除標準：心臟手術(shù)史；合并嚴重肝、腎、肺功能異常者；合并呼吸紊亂、高血壓及系統(tǒng)性疾病者。該研究經(jīng)院倫理道德委員會批準，且患者及其家屬知悉研究具體內(nèi)容并簽署知情同意書。兩組患者心功能采用NYHA分級，分為Ⅱ～Ⅳ級，兩組患者在性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、手術(shù)時間、心功能、冠狀動脈病變支數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者進入手術(shù)室后均給予面罩吸氧，行常規(guī)脈搏、血氧飽和度及心電圖監(jiān)測，同時連接腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測儀，監(jiān)測患者腦電雙頻譜指數(shù)，術(shù)中維持患者腦電雙頻譜指數(shù)在40～50。開放患者單側(cè)上肢外周靜脈通路，給予患者靜脈輸注乳酸鈉林格注射液。于患者橈動脈穿刺處置入導(dǎo)管，以監(jiān)測患者動脈血壓。兩組患者均給予靜脈注射舒芬太尼（1μg/kg）、依托咪酯（0.2mg/kg）、咪達唑侖（0.05mg/kg）、羅庫溴銨（1mg/kg）進行麻醉誘導(dǎo)，并對患者行氣管插管，給予適當?shù)臋C械通氣，麻醉誘導(dǎo)后，穿刺患者右頸內(nèi)靜脈，放入三腔7F中心靜脈導(dǎo)管，用以輸液，約深14cm；并置入SwanGanz導(dǎo)管，連接VigilanceⅡ血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)，以監(jiān)測患者血流動力學指標。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者靜脈輸注右美托咪定0.5μg/（kg·h），對照組患者以相同的速率靜脈輸注等容量0.9%氯化鈉溶液，直至手術(shù)完成。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的臨床療效，包括：患者術(shù)后機械通氣時間、蘇醒時間及住院時間；觀察并記錄兩組患者治療前、治療后12、24h時的平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定患者治療前、治療后12、24h 時的心肌損傷指標：心肌鈣蛋白 I（cTnI）水平、心肌鈣蛋白 T（cTnT）水平、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者術(shù)后機械通氣時間、蘇醒時間、住院時間明顯少于對照組（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者血流動力學指標比較 見表3。

由表3可見，兩組患者治療后12、24h MAP、CVP、心率均較治療前明顯提高（均P＜0.05），且治療后24h患者MAP、CVP、心率明顯高于治療后12h（均P＜0.05），觀察組患者 12、24h MAP、CVP、心率均明顯低于對照組（P＜0.05或0.01）。

2.3 兩組患者心肌損傷指標比較 見表4。

由表4可見，兩組患者治療后12、24h患者cT-nI、cTnT、CK-MB水平均較治療前提高（均P＜0.05），且治療后24h患者cTnI、cTnT、CK-MB水平高于治療后 12h（均P＜0.05），觀察組患者 12、24h cTnI、cT-nT、CK-MB水平均低于對照組（均P＜0.05或0.01）。

表3 兩組患者血流動力學指標比較

表4 兩組患者心肌損傷指標比較

3 討論

冠狀動脈旁路移植術(shù)可改善患者心肌供血、緩解患者心絞痛、提高患者生活質(zhì)量等，是國際上公認的冠心病治療最為有效的方法[6]，但患者術(shù)中機體的應(yīng)激狀態(tài)及血管吻合期的血流動力學波動易引起患者心肌氧供失衡，造成心肌缺血，加重患者心肌損傷，嚴重時可誘發(fā)患者心肌梗死，影響患者預(yù)后[7-8]，因此，對行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者做好圍術(shù)期心肌保護尤為重要。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，對α2腎上腺素受體有較高的親和力，其可通過減少患者內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放，抑制患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、維持患者血流動力學穩(wěn)定[9]，本研究將其應(yīng)用于冠狀旁路移植術(shù)患者的治療中，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后機械通氣時間、蘇醒時間、住院時間明顯少于對照組，表明右美托咪定可顯著提高行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的臨床療效，這是由于右美托咪定可通過降低患者血漿中兒茶酚胺水平，減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低患者圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]，促進患者快速恢復(fù)，縮短機械通氣及住院時間。另外，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用[12]，它的使用減少了麻醉藥物吸入量及阿片受體類藥物用量，同時可減少患者蘇醒期躁動，縮短患者蘇醒時間，因此療效顯著。

麻醉本身也是一種應(yīng)激性刺激，可導(dǎo)致患者術(shù)中心率加快、血壓升高、心肌耗氧量增加，進一步加重患者心肌缺血癥狀[13]。本研究監(jiān)測患者治療前后血流動力學指標發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后12、24h MAP、CVP、心率均較治療前明顯提高，且觀察組患者12、24h MAP、CVP、心率均明顯低于對照組，表明右美托咪定能改善患者血流動力學水平，這是由于右美托咪定可靶向作用于患者中樞藍斑核，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，且不抑制患者呼吸；通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其外周的α2受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、交感阻滯及抑制應(yīng)激反應(yīng)作用；通過作用于脊髓突觸前膜和后膜上的受體，抑制腎上腺素的釋放及疼痛信號向大腦傳遞發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；與麻醉藥物發(fā)揮協(xié)同作用，在保證患者腦電雙頻譜指數(shù)穩(wěn)定的情況下，可有效減少丙泊酚、舒芬太尼等的用量[14-15]，避免患者心動過速，從而使患者血壓降低，心率減慢，改善患者血流動力學水平。

血清cTnI、cTnT是一種高敏感性、高特異性的心肌損傷標志物，可反映心肌損傷程度[16-17]；CK-MB是CK的同功酶之一，大部分都來自于心肌，臨床上常作為急性心肌梗死的輔助診斷指標[18]，本研究將cTnI、cTnT、CK-MB作為評價患者心肌損傷的指標，結(jié)果顯示，兩組患者治療后12、24h cTnI、cTnT、CK-MB水平較治療前明顯提高，且觀察組患者12、24h cTnI、cTnT、CK-MB 水平均明顯低于對照組，表明右美托咪定可顯著降低患者心肌損傷，這是由于藍斑核是人體腦內(nèi)受體最密集的區(qū)域[19-20]，右美托咪定可通過靶向作用于中樞藍斑核受體，抑制去甲腎上腺素神經(jīng)元活性及交感中樞活動，降低患者心率，使冠狀動脈在心臟舒張期的灌注時間延長，增加氧氣供應(yīng)。同時，降低患者心肌耗氧量，達到患者心肌氧供需平衡，減輕患者心肌損傷。右美托咪定可通過缺血預(yù)處理機制激活促缺血再灌注損傷心肌存活信息通路PI3K/AKt及Ras-MEKI/2，促進表皮生長因子反式激活，發(fā)揮心臟保護作用[21]，從而降低患者心肌損傷。

本研究的不足主要圍繞右美托咪定對行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者血流動力學、心肌損傷的影響，關(guān)于體外循環(huán)時間長短對術(shù)后心肌損傷的研究，在本次研究中并沒有探討。此外，本研究實驗設(shè)計在最初并沒有考慮到對兩組患者冠狀動脈搭橋支數(shù)的對比研究，也是本研究的一大不足。我們將在今后的研究中進一步深入研究。

綜上所述，右美托咪定可顯著提高行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的臨床療效，改善患者血流動力學水平，降低心肌損傷，值得在臨床上推廣應(yīng)用。