伋琳　周航宇　張磊　曾富?！∷舞骶S　胡明　夏德林

[摘要]目的：探討改良鼻唇溝島狀皮瓣在修復(fù)口腔頜面部缺損的臨床效果。方法：選取2016年7月-2018年9月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治的8例口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后軟組織缺損患者。制備以面動(dòng)靜脈為蒂（血管蒂分離至頸外動(dòng)靜脈起始處），根據(jù)缺損情況切取島狀鼻唇溝皮瓣。完整切除病變后皮瓣從下頜骨內(nèi)側(cè)或者外側(cè)轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損。術(shù)后觀察皮瓣存活、供瓣區(qū)及受區(qū)傷口愈合情況，并對(duì)患者面部器官外形及功能進(jìn)行3～24個(gè)月的術(shù)后隨訪(fǎng)。結(jié)果：8例患者皮瓣全部存活，血運(yùn)良好。術(shù)后隨訪(fǎng)未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，面部器官外形基本正常，功能良好。結(jié)論：改良鼻唇溝島狀皮瓣具有操作簡(jiǎn)單、血供可靠、轉(zhuǎn)移靈活，可同期修復(fù)同側(cè)舌、口咽側(cè)壁、口底、牙齦腫瘤切除后缺損，對(duì)不適宜行吻合血管游離組織瓣移植患者是理想的選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]口腔頜面部;修復(fù)重建;島狀鼻唇溝瓣;皮下帶蒂皮瓣;軟組織缺損

[中圖分類(lèi)號(hào)]R139.81? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）10-0086-03

Abstract：Objective? To explore the clinical effect of modified nasolabial island flap in repairing oral and maxillofacial defects. Methods? Eight patients with soft tissue defects after oral and maxillofacial tumor resection in the Department of Oral and Maxillofacial Surgery in Southwestern Medical University Hospital from July 2016 to September 2018 were selected. The preparation was conducted with the facial arteriovenous as pedicle （the vascular pedicle was separated to the beginning of the external carotid vein）， and the island-shaped nasolabial fold flap was cut according to the defect. After complete resection of the lesion， the defect repairment was conducted from the medial or lateral mandibular. The survival of the flap and the healing of the wound in donor site and recipient site were observed. The facial shape and function of the patient's facial organs were followed up for 3 to 24 months.? Results? The flaps of all 8 patients survived and the blood supply was in good order. There was no tumor recurrence in postoperation follow-up. The shape of the facial organs was basically in normal shape and the function was not obviously damaged. Conclusion? The improved nasolabial island flap has the advantages of simple operation， reliable blood supply， flexible metastasis. It can simultaneously repair the defect of ipsilateral tongue， oropharyngeal wall， bottom of mouth and defect after gingival tumor resection. It is an ideal choice for patients who are not suitable for free tissue flap transplantation with anastomotic blood vessels， which is worthy of promotion and application.

Key words： oral and maxillofacial; repair and reconstruction; island nasolabial flap;subcutaneous pedicle flap; soft tissue defect

由面部、唇、頰、牙齦、舌、腭、口底等處的良惡性腫瘤、外傷所致的各類(lèi)頜面部軟組織缺損，不僅影響到患者的面部外形，還影響到患者咀嚼、說(shuō)話(huà)、吞咽等口腔功能。以面動(dòng)脈為蒂的島狀鼻唇溝瓣由于血管恒定、皮瓣制備簡(jiǎn)單及瘢痕隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，已成為口腔頜面部組織器官缺損修復(fù)的理想皮瓣[1]。傳統(tǒng)的鼻唇溝皮瓣含較多皮下組織且血管蒂較短，轉(zhuǎn)移不靈活，修復(fù)范圍有限，應(yīng)用受到一定限制[2]。近年來(lái)，筆者科室應(yīng)用僅含動(dòng)靜脈的島狀蒂，并將血管蒂分離至頸外動(dòng)脈起始處的改良鼻唇溝島狀皮瓣修復(fù)頜面部腫瘤切除術(shù)后軟組織缺損8例，臨床效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科2016年7月-2018年9月收治的8例頜面部腫瘤切除術(shù)后軟組織缺損患者，其中男5例，女3例;年齡55～83歲，平均68歲;病理類(lèi)型均為鱗狀細(xì)胞癌;缺損部位：口底3例，下牙齦2例，舌2例，磨牙后區(qū)、口咽側(cè)壁1例。缺損范圍3cm×4cm～6cm×8cm。

1.2 方法：患者仰臥位，經(jīng)鼻插管全麻，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1 頸淋巴結(jié)清掃+原發(fā)灶切除：根據(jù)無(wú)瘤外科原則，先行頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)中分離并保護(hù)面動(dòng)靜脈，將動(dòng)靜脈向心性分離至起始部備用。切除原發(fā)病灶，切緣送冰凍至結(jié)果顯示未見(jiàn)癌細(xì)胞殘留，重新消毒鋪巾，更換手術(shù)器械。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)與制備：根據(jù)缺損大小及面動(dòng)脈體表投影，標(biāo)記處血管走行中軸線(xiàn)，在血管軸線(xiàn)兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣大小和形狀，并根據(jù)修復(fù)部位確定血管蒂的長(zhǎng)度。切開(kāi)皮瓣近端顯露血管蒂，結(jié)扎分支血管。切開(kāi)皮瓣外側(cè)，由外向內(nèi)表情肌深面分離皮瓣至內(nèi)側(cè)，將面動(dòng)靜脈及鼻唇溝動(dòng)靜脈包含在皮瓣內(nèi)，并保護(hù)面神經(jīng)分支及腮腺導(dǎo)管。切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)及上方、完成皮瓣制備，形成單一血管蒂的島狀鼻唇溝皮瓣。

1.2.3 皮瓣轉(zhuǎn)移與缺損修復(fù)：根據(jù)缺損部位將皮瓣經(jīng)下頜骨下緣或下頜骨上緣轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)，修復(fù)缺損。轉(zhuǎn)移過(guò)程中應(yīng)避免血管蒂扭曲及隧道狹窄，防止血管蒂受壓。對(duì)位縫合缺損區(qū)及頸清掃區(qū)，供區(qū)皮下創(chuàng)緣充分游離后直接拉攏縫合，下頜區(qū)及頸部分別置負(fù)壓引流管1根。本組病例中皮瓣大小3cm×4cm～6cm×8cm。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)前30min及術(shù)后48h預(yù)防性使用抗生素;術(shù)后常規(guī)皮瓣、口腔護(hù)理，注意觀察皮瓣顏色及血運(yùn)情況，鼻飼流質(zhì)飲食5～7d。

2? 結(jié)果

8例患者中皮瓣均全部存活，未出現(xiàn)壞死、感染。供瓣區(qū)受瓣區(qū)手術(shù)切口均一期愈合。皮瓣切取寬度大于4cm時(shí)，患側(cè)口角早期有輕度牽拉變形，3個(gè)月后恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪(fǎng)3～24個(gè)月，面部分區(qū)完整，面部器官，如眉、眼睛等無(wú)明顯扭曲或者移位，功能正常。本組病例未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡等情況。1例患者供瓣區(qū)稍有凹陷，但不影響患者說(shuō)話(huà)、吞咽及咀嚼等功能。患者面部形態(tài)及美學(xué)效果滿(mǎn)意。

3? 典型病例

3.1 病例1：男，79歲，因“左下牙齦包塊伴疼痛1月余”入院。病理活檢結(jié)果提示為：左下牙齦高分化鱗狀細(xì)胞癌（T4N0M0）。完善術(shù)前檢查，在全麻下行“左下牙齦腫塊擴(kuò)大切除術(shù)+下頜骨方塊切除術(shù)+左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+左側(cè)鼻唇溝島狀瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。術(shù)中出血約200ml，術(shù)中冰凍結(jié)果示邊緣未見(jiàn)癌細(xì)胞。制備5cm×7cm大小島狀鼻唇溝皮瓣，經(jīng)下頜骨上方修復(fù)缺損，術(shù)后予以抗炎等對(duì)癥處理、傷口一期愈合。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)，皮瓣存活良好，患者外形及功能滿(mǎn)意，腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移（見(jiàn)圖1）。

3.2 病例2：男，55歲，因“口底包塊伴疼痛2月余”入院。病理活檢結(jié)果提示為：口底高分化鱗狀細(xì)胞癌（T3N0M0）。完善術(shù)前檢查，在全麻下行“口底腫瘤擴(kuò)大切除+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃+下頜骨方塊切除+左側(cè)鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)，皮瓣存活良好，患者外形及功能滿(mǎn)意，腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移（見(jiàn)圖2）。

4? 討論

顱頜面缺損、畸形的精確修復(fù)重建，盡可能地恢復(fù)患者的功能與外形，一直以來(lái)都是口腔頜面外科臨床診治的困難課題。目前，吻合血管的游離組織瓣移植是口腔頜面部大型缺損修復(fù)重建的主流方法，但技術(shù)條件要求較高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者應(yīng)用受到限制。局部帶蒂皮瓣具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)在同一區(qū)域及血供可靠等優(yōu)點(diǎn)，在頜面部缺損重建中仍具有重要地位，其中鼻唇溝皮瓣是口腔頜面部常用的皮瓣，用于口腔頜面部缺損的修復(fù)[3]。

鼻唇溝位于鼻頰及上唇的聯(lián)合處，向下向外彎曲并逐漸消失在口角的外下方，是面頰部與鼻唇部的天然分界褶皺。鼻唇溝部皮膚有極其豐富而稠密的真皮下血管網(wǎng)，多條知名血管走形，例如：面動(dòng)脈、內(nèi)眥動(dòng)脈等，是鼻唇溝皮瓣賴(lài)以成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)[4]。Hofer等[5]于2005年首先報(bào)道了面動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖及其在口周缺損修復(fù)中的應(yīng)用，認(rèn)為從下頜骨前緣到鼻翼外緣面動(dòng)脈穿支數(shù)量較多，分布恒定，具有與其他部位穿支血管相似的特點(diǎn)。Whetzel等[6]進(jìn)行了面部皮膚血供的解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)面動(dòng)脈是以穿支的方式供養(yǎng)其滋養(yǎng)區(qū)皮膚。隨著對(duì)皮膚血供認(rèn)識(shí)的不斷深入，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)皮瓣加以改進(jìn)并先后報(bào)道了包括鼻唇溝任意皮瓣、鼻唇溝全厚皮瓣及鼻唇溝軸型皮瓣（以面動(dòng)脈為蒂、副面動(dòng)脈為蒂、上唇動(dòng)脈為蒂、眶下動(dòng)脈為蒂）的解剖學(xué)及臨床應(yīng)用研究[7]。鼻唇溝皮瓣的高血管分布和較低的供區(qū)并發(fā)癥率使其成為面部重建的優(yōu)良選擇[8]。由于鼻唇溝部血供豐富，在頜面部小面積缺損修復(fù)時(shí)可應(yīng)用鼻唇溝任意皮瓣，當(dāng)用于口內(nèi)軟組織缺損修復(fù)時(shí)，需將鼻唇溝皮瓣設(shè)計(jì)為帶有血管蒂的“軸型皮瓣”[9]。島狀鼻唇溝皮瓣是在鼻唇溝皮瓣的基礎(chǔ)上解剖出相應(yīng)供血的動(dòng)靜脈，使島狀鼻唇溝皮瓣具有移動(dòng)修復(fù)的范圍大、血供可靠及皮瓣厚薄適宜的優(yōu)點(diǎn)[10]。

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鼻唇溝瓣是重建小口內(nèi)缺損的理想選擇[11]，Nikolaos Lazaridi認(rèn)為單個(gè)單側(cè)鼻唇溝島狀皮瓣可用于重建口腔前部底層缺損達(dá)4～5cm[12]。常規(guī)鼻唇溝皮瓣含有較多的皮下組織，部分還需要二期手術(shù)斷蒂，并且血管蒂較短、轉(zhuǎn)移不靈活，修復(fù)部位和范圍有限，因此其應(yīng)用受到一定限制。筆者在鼻唇溝皮瓣基礎(chǔ)上做了兩點(diǎn)改進(jìn)，擴(kuò)大了其修復(fù)口腔頜面缺損部位和范圍，使其更適合修復(fù)頜面部缺損，特別是腫瘤術(shù)后缺損的需要。改進(jìn)如下：①充分游離面動(dòng)脈和面前靜脈血管蒂，形成單一島狀蒂。將血管蒂游離至血管起始部，根據(jù)修復(fù)部位調(diào)整血管蒂長(zhǎng)度，最長(zhǎng)可達(dá)8cm。通過(guò)增加血管蒂長(zhǎng)度，轉(zhuǎn)移更靈活。除了可以修復(fù)口腔前方缺損外，還可以修復(fù)舌根、磨牙后區(qū)及口咽側(cè)壁缺損，甚至對(duì)側(cè)口底缺損。單一血管蒂可從下頜骨內(nèi)側(cè)、下頜骨外側(cè)轉(zhuǎn)移至口內(nèi)，無(wú)需二次手術(shù)斷蒂;②皮瓣面積擴(kuò)大，向上延伸，包括鼻旁和內(nèi)眥動(dòng)靜脈，本組病例最大6cm×8cm，基本上可滿(mǎn)足大部分頜面腫瘤術(shù)后口腔頜面缺損修復(fù)的需要，供區(qū)一期縫合，外形和功能影響不明顯。皮瓣寬度超過(guò)5cm會(huì)出現(xiàn)患者口角牽拉變形、但術(shù)后3個(gè)月可明顯減輕，6個(gè)月后恢復(fù)正常。除此之外，由于口腔頜面部腫瘤多高發(fā)于中老年患者，中老年患者鼻唇溝部皮膚相對(duì)松弛并富有彈性，切取皮瓣后可以直接拉攏縫合皮膚，這樣瘢痕則直接置于自然褶皺之中[13-14]。在本組病例中，皮瓣全部存活，沒(méi)有出現(xiàn)“貓耳畸形”，也未出現(xiàn)一般皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)蒂部扭曲形成的局部畸形，同時(shí)術(shù)后瘢痕隱于鼻唇溝褶皺內(nèi)而不明顯。如果患者頜下、頸部有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，不適宜運(yùn)用該皮瓣。

綜上，改良鼻唇溝島狀皮瓣具有血管恒定、操作簡(jiǎn)單、血運(yùn)豐富、并發(fā)癥少、外形滿(mǎn)意、色質(zhì)接近受區(qū)及瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)[15]，對(duì)口腔頜面部腫瘤切除后軟組織缺損的修復(fù)，特別是不適宜吻合血管的游離組織移植患者中具有重要臨床價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-04-17

本文引用格式：伋琳，曾富海，陳思奇，等.改良鼻唇溝島狀皮瓣修復(fù)口腔鱗癌切除后軟組織缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（10）：86-88.