劉莉　劉宏超

[摘要]目的：研究頸闊肌肌皮瓣在頜面部創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用。方法：回顧性分析筆者醫(yī)院2015年6月-2017年12月收治的125例頜面部創(chuàng)傷修復(fù)患者的臨床資料，將采取頸闊肌肌皮瓣修復(fù)的63例患者設(shè)為研究組，62例進(jìn)行股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)的患者設(shè)為對(duì)照組。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間、頜面部功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;兩組住院時(shí)間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組頜面部功能總分為（58.47±9.91）分顯著高于對(duì)照組的（52.31±9.35）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組皮瓣壞死率為3.17%，顯著低于對(duì)照組的11.29%;研究組并發(fā)癥發(fā)生率為12.70%，顯著低于對(duì)照組的24.19%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采取頸闊肌肌皮瓣對(duì)頜面部創(chuàng)傷進(jìn)行修復(fù)，能夠顯著降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，提高頜面部預(yù)后功能，減少并發(fā)癥，臨床可根據(jù)患者具體情況靈活實(shí)施。

[關(guān)鍵詞]頸闊肌肌皮瓣;股前外側(cè)肌皮瓣;頜面部創(chuàng)傷;創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）10-0037-04

Abstract： Objective? To study the application of platysma musculocutaneous flap in the repair of maxillofacial trauma. Methods? Clinical medical records of 125 patients with maxillofacial trauma repair treated in our hospital from June 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed， and 63 patients who treated with platysma musculocutaneous flap repair were set as the study group. 62 patients with anterior femoral musculocutaneous flap repair were set as the control group. The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， donor wound healing time， wound healing time， maxillofacial function score and complication rate were compared between the two groups. Results? The operation time， intraoperative blood loss， and wound healing time of the donor group in the study group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.01）. There was no significant difference in the length of hospital stay and wound healing time between the two groups （P>0.05）. The total score of maxillofacial function in the study group was （58.47±9.91） significantly higher than that in the control group （52.31±9.35， P<0.01）. The skin flap necrosis rate of the study group was 3.17%， which was significantly lower than that of the control group （11.29%）. The complication rate of the study group was 12.70%， which was significantly lower than that of the control group （24.9%）. The differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Repairing the maxillofacial trauma with the platysma musculocutaneous flap can significantly reduce the intraoperative risk， improve the prognostic function of the maxillofacial region， and reduce complications. The clinical practice can be flexibly implemented according to the specific conditions of the patient.

Key words： platysma musculocutaneous flap; anterior lateral musculocutaneous flap; maxillofacial trauma; wound repair

頜面部創(chuàng)傷是指因交通事故、機(jī)械損傷、高空墜落等導(dǎo)致的一系列骨折及軟組織損傷，根據(jù)頜面部神經(jīng)、血管、皮膚損傷情況，患者常需進(jìn)行不同程度清創(chuàng)治療或組織修復(fù)重建[1-2]。其中，大面積的頜面部皮瓣缺損不僅嚴(yán)重危害了患者咀嚼、吞咽、語(yǔ)言等多項(xiàng)功能，也會(huì)影響患者容貌、增加感染幾率，甚至引起深部組織壞死、頜骨固定不良[3]。因而，選取合適的皮瓣對(duì)缺損的頜面部組織進(jìn)行修復(fù)重建，是恢復(fù)傷區(qū)解剖形態(tài)及功能的重要手段。但皮瓣游離和轉(zhuǎn)移在頜面部創(chuàng)傷修復(fù)手術(shù)中尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且陳丹等[4]學(xué)者認(rèn)為皮瓣游離區(qū)域選擇不當(dāng)，將造成新的功能缺失及外觀形態(tài)問(wèn)題，十分不利于患者接受與皮瓣存活。頸闊肌作為頜面部的鄰近表情肌之一，薄而寬闊、再生能力強(qiáng)，在頜面部皮瓣修復(fù)的選擇中占有巨大優(yōu)勢(shì)[5]。基于此，本研究對(duì)以往案例進(jìn)行分析總結(jié)，探討頸闊肌肌皮瓣在頜面部創(chuàng)傷修復(fù)中的價(jià)值。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2015年6月-2017年12月收治的125例頜面部創(chuàng)傷修復(fù)患者的臨床資料，其中進(jìn)行頸闊肌肌皮瓣修復(fù)的63例患者設(shè)為研究組，62例進(jìn)行股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)的患者設(shè)為對(duì)照組。對(duì)照組：男34例，女28例;年齡19～69歲，平均年齡（45.8±6.3）歲;創(chuàng)傷分類(lèi)：頰部13例、顴顳部9例、腮腺區(qū)12例、口底7例、舌16例、其他5例;急性創(chuàng)面23例，慢性創(chuàng)面39例;皮瓣面積4cm×3cm～9cm×6cm。研究組：男36例，女27例;年齡18～67歲，平均年齡（44.9±6.1）歲;創(chuàng)傷分類(lèi)：頰部14例、顴顳部8例、腮腺區(qū)11例、口底10例、舌17例、其他3例;急性創(chuàng)面25例，慢性創(chuàng)面38例;皮瓣面積3cm×2cm～8cm×5cm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲者;②非哺乳期或妊娠期女性;③均符合“中國(guó)創(chuàng)面診療指南”[6]中頜面部創(chuàng)傷修復(fù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)照組不適宜用鄰近皮瓣進(jìn)行修復(fù)者;④供區(qū)皮膚外觀正常、無(wú)瘢痕且質(zhì)地柔軟、有正常動(dòng)靜脈分布者;⑤受區(qū)附近有供吻合的正常動(dòng)靜脈者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心腦血管、肝腎、凝血系統(tǒng)等疾病者;②急性感染期或循環(huán)衰竭者;③意識(shí)障礙或患有精神疾病者;④術(shù)區(qū)已進(jìn)行過(guò)修復(fù)手術(shù)者。

1.2 治療方法：兩組術(shù)前均行心電圖、CT、血常規(guī)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等評(píng)估檢查;禁用阿司匹林等影響凝血功能的藥物，指導(dǎo)注意事項(xiàng)及對(duì)癥護(hù)理;術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者全身情況，觀察皮瓣血運(yùn)變化，積極預(yù)防感染、血栓或血管痙攣等。

1.2.1 研究組：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩下墊軟枕，行全麻。在頸闊肌供區(qū)繪出受區(qū)所需皮瓣大小、形狀及蒂長(zhǎng)度，并根據(jù)組織缺損的大小與部位確定皮瓣大小與位置畫(huà)出切口線。先清除或離斷受區(qū)壞死的軟組織，咬除變性骨質(zhì)至出血;對(duì)損傷的腮腺、血管、腺管等進(jìn)行結(jié)扎處理，并酌情進(jìn)行縫合。沿切口線切開(kāi)頸闊肌肌皮瓣前緣，再依次切開(kāi)其后緣、遠(yuǎn)心端，掀起皮瓣做逆行剝離至頜下;過(guò)程中注意保護(hù)和標(biāo)記甲狀腺上動(dòng)脈、面動(dòng)脈，受區(qū)動(dòng)靜脈血運(yùn)較差時(shí)，可考慮將面動(dòng)脈遠(yuǎn)心端與近心端進(jìn)行吻合，以促進(jìn)局部血液循環(huán);確定肌皮瓣血運(yùn)良好后將其旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，根據(jù)缺損大小、形態(tài)精確定位皮島上緣，覆蓋創(chuàng)面;頸闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移后常規(guī)拉攏縫合，放置引流管。

1.2.2 對(duì)照組：體位擺放及麻醉方式同研究組。以髂髕連線作為參考線，在其內(nèi)側(cè)2cm繪一平行的切口線，并根據(jù)所需皮瓣寬度調(diào)整切口線與參考線的距離，皮瓣設(shè)計(jì)以長(zhǎng)軸向橢圓形為主，以便于縱向關(guān)閉供區(qū)缺損。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜等，按照受區(qū)的皮瓣要求，結(jié)合術(shù)前檢查在股前外側(cè)選擇合適穿支;逆行剝離穿支血管及長(zhǎng)度適中的血管蒂，游離與之伴行的股外側(cè)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)予以保留。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面實(shí)際情況在穿支或血管蒂周?chē)綆Р糠旨∪饨M織，以填充死腔，必要時(shí)可制備相應(yīng)的脂肪、筋膜、肌肉等多島復(fù)合瓣。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合，受區(qū)使用移植的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，吻合血管時(shí)首選甲狀腺上動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈，若血管蒂長(zhǎng)度不足，可利用淺靜脈進(jìn)行橋接吻合延長(zhǎng)。確定受區(qū)轉(zhuǎn)移皮瓣血運(yùn)良好后關(guān)閉創(chuàng)面，放置引流管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：結(jié)合檢查結(jié)果比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間;自制調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患者術(shù)后的頜面部功能進(jìn)行評(píng)分[7]，包括咀嚼、吞咽、嗅覺(jué)、味覺(jué)、語(yǔ)言、美觀度、開(kāi)口度、表情八項(xiàng)，每項(xiàng)10分，總分越高頜面部功能越好;比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用EpiData 3.1軟件校正所有數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理;“例（%）”形式錄入計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn);“x?±s”形式錄入符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及創(chuàng)面情況比較：研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;兩組住院時(shí)間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。研究組典型病例見(jiàn)圖1～6。

2.2 兩組頜面部功能評(píng)分：研究組頜面部功能總分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：研究組皮瓣壞死率3.17%，顯著低于對(duì)照組的11.29%;研究組并發(fā)癥發(fā)生率12.70%，顯著低于對(duì)照組的24.19%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

頜面部上接頭顱、下連頸部，血運(yùn)豐富且包含多個(gè)帶有細(xì)菌的腔竇，損傷后雖具備較強(qiáng)組織抗感染和再生能力，但也容易引起細(xì)菌進(jìn)入深部組織，引起窗口感染、甚至并發(fā)顱腦損傷[8]。因此，及早進(jìn)行頜面部創(chuàng)傷修復(fù)，不僅能夠減少軟組織及頜骨感染幾率，也可最大程度地恢復(fù)患者容貌、表情肌與面神經(jīng)功能[9]。李志剛等[10]利用頸闊肌皮瓣聯(lián)合3D打印預(yù)成型鈦重建板提高手術(shù)效率和下頜骨功能的同時(shí)，也提高了患者自我外形的評(píng)價(jià)。這是因?yàn)轭i闊肌肌皮瓣具有較強(qiáng)肌肉束延伸性、膚色與面部相近、生理解剖結(jié)構(gòu)明顯，適宜用于腮腺、面頰、顴部、口腔底等部位的皮瓣備制[11-12]。研究結(jié)果中，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明使用頸闊肌肌皮瓣對(duì)頜面部創(chuàng)傷進(jìn)行修復(fù)，比使用股前外側(cè)肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)更為簡(jiǎn)單、快捷，對(duì)供區(qū)組織的影響也更小。但兩組住院時(shí)間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間比較無(wú)明顯差異，可見(jiàn)皮瓣移植后的初期恢復(fù)，主要受局部血運(yùn)影響，且股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)術(shù)也具有相當(dāng)?shù)呐R床療效。因此，在頜面部的修復(fù)術(shù)中，還需加強(qiáng)皮瓣血管的精確吻合，尤其是靜脈回流，避免因術(shù)后血運(yùn)不佳，而危及皮瓣存活。

頸闊肌是呼吸道和消化道的起端，起于胸大肌和三角肌的深筋膜，斜向內(nèi)上方，經(jīng)鎖骨、頸部直達(dá)面部，為面部神經(jīng)和頜骨的功能發(fā)揮提供了重要保障[13]。研究組的咀嚼、吞咽、語(yǔ)言等評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且嗅覺(jué)、味覺(jué)神經(jīng)功能未受到明顯影響，可見(jiàn)頸闊肌肌皮瓣在頜面部創(chuàng)傷修復(fù)中具有較大優(yōu)勢(shì)，但正因?yàn)轭M面部創(chuàng)傷修復(fù)對(duì)移植的皮瓣和受區(qū)血運(yùn)要求高，術(shù)后組織水腫反而較快[14]。故而，患者術(shù)后易出現(xiàn)呼吸道通氣不佳或形成血腫，這提示需嚴(yán)密觀察患者生命體征及皮瓣的色澤、溫度、引流液性質(zhì)等，若患者術(shù)前已存在嚴(yán)重的頸部疾病，應(yīng)選擇其他區(qū)域皮瓣。研究組皮瓣成活率為96.83%，顯著高于對(duì)照組的88.71%，且對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于研究組。說(shuō)明選擇頸闊肌肌皮瓣對(duì)頜面部創(chuàng)傷進(jìn)行修復(fù)，能有效控制術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，促進(jìn)臨床療效，提高患者身心健康水平。但相關(guān)資料顯示，重建口咽、頰、耳等部的缺損時(shí)，皮瓣薄厚程度可對(duì)相應(yīng)組織的功能、形態(tài)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，頸闊肌肌皮瓣是否能廣泛用于頜面各類(lèi)型的創(chuàng)傷修復(fù)還有待進(jìn)一步研究[15-16]。而且頜面部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，修復(fù)存在著較大的變異性，對(duì)于手術(shù)方式及皮瓣的選擇，必須綜合考慮患者各個(gè)方面的情況。

綜上所述，頸闊肌肌皮瓣在頜面部創(chuàng)傷修復(fù)中具有較高的臨床價(jià)值，可顯著縮短手術(shù)耗時(shí)、改善患者頜面部功能與外觀，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，但仍存在一定的局限性，在今后的臨床中還需針對(duì)患者頜面部修復(fù)要求進(jìn)行運(yùn)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃龍，郭峰，陳新群，等.圍裙式頸闊肌肌皮瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（1）：45-48.

[2]郭家平，王翔.游離皮瓣移植術(shù)對(duì)口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后缺損的修復(fù)研究[J].實(shí)用癌癥雜志，2016，31（6）：915-917.

[3]Mitchell DA.Atlas of Operative Maxillofacial Trauma Surgery–primary repair of facial injuries. Michael Perry and Simon Holmes.Springer ISBN 978-1-4471-2854-0 （eBook） ISBN 978-1-4471-2855-7.?153 hardcover[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2015，53（7）：676.

[4]陳丹，楊凱，陳睿，等.兩種游離皮瓣在口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（12）：1445-1447.

[5]夏超，譚穎徽.影響上蒂垂直型頸闊肌肌皮瓣成活因素的臨床分析[J].口腔頜面外科雜志，2014，24（3）：195-199.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織修復(fù)與再生分會(huì).中國(guó)創(chuàng)面診療指南（2015版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

[7]Sahni V.Maxillofacial trauma scoring systems[J].Injury，2016，47（7）：1388-1392.

[8]任振虎，吳漢江，譚宏宇，等.1 212塊股前外側(cè)肌皮瓣在口腔頜面缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，33（3）：281-285.

[9]黃龍，翦新春，陳新群，等.肌蒂型頸闊肌肌皮瓣在頰黏膜缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，35（2）：162-166.

[10]李志剛，呂俊，張綱.頸闊肌皮瓣聯(lián)合3D打印預(yù)成型鈦重建板在口腔癌整復(fù)術(shù)中的療效評(píng)價(jià)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（18）：2558-2560.

[11]徐新江，蔣斌，韓靚.不同面動(dòng)脈供血皮瓣重建頰黏膜缺損療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28（7）：697-698.

[12]王津惠，劉浩，沈軍，等.頜面部軟組織缺損性創(chuàng)傷的急診治療[J].口腔頜面外科雜志，2016，26（5）：362-365.

[13]鄭晨曦，隋秉東，胡成虎.口腔頜面軟組織損傷的再生修復(fù)策略[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2016，9（12）：705-708.

[14]Keller MW，Han PP，Galarneau MR，et al.Characteristics of maxillofacial injuries and safety of in-theater facial fracture repair in severe combat trauma[J].Mil Med，2015，180（3）：315-320.

[15]陳冬華，楊徐靜，楊兆安，等.頸闊肌肌皮瓣聯(lián)合頰脂墊修復(fù)頰部及口底組織的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（10）：921-922.

[16]Kellman RM，Tatum SA.Pediatric craniomaxillofacial trauma[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2014，22（4）：559-572.

[收稿日期]2018-08-16

本文引用格式：劉莉，劉宏超.頸闊肌肌皮瓣在頜面部創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（10）：37-40.