潘舟 夏文芳 鄧志敏

[摘要] 目的 探討腎移植術(shù)后重癥肺炎的臨床特征及救治措施分析。 方法 回顧性分析2017年1月～2019年7月武漢大學(xué)人民醫(yī)院31例腎移植術(shù)后重癥肺炎的臨床資料，總結(jié)其臨床特征，并分析合理應(yīng)用抗生素，及時調(diào)整免疫抑制劑的使用，聯(lián)合呼吸支持、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等綜合治療措施的治療效果。 結(jié)果 31例腎移植術(shù)后重癥肺炎患者的平均年齡（43.9±11.7）歲。在腎移植術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)病的有17例（54.84%），>6個月的有14例（45.16%）;主要首發(fā)癥狀包括發(fā)熱19例（61.29%）、咳嗽15例（48.39%）、咳痰8例（25.80%）、呼吸困難6例（19.35%）、咽痛2例（6.45%）及胸悶1例（3.22%）;31例患者中，單一病原菌感染占16例（51.61%），兩種及兩種以上病原菌感染占8例（25.81%），不明病原體感染7例（22.58%）。入院后積極治療好轉(zhuǎn)25例，死亡6例。 結(jié)論 腎移植術(shù)后重癥肺炎多發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，首發(fā)癥狀以發(fā)熱多見，病原體感染中以細菌感染及混合感染為主，早期明確病原體，聯(lián)合使用綜合治療措施是治療成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 腎移植;重癥肺炎;回顧性研究;臨床特征

[中圖分類號] R699.2 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）12（c）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and treatment measures of severe pneumonia after renal transplantation. Methods The clinical data of 31 cases of severe pneumonia after kidney transplantation in Renmin Hospital of Wuhan University from January 2017 to July 2019 were retrospectively analyzed. The clinical features were summarized， and the effects of rational use of antibiotics， timely adjustment of immunosuppressant use， combined with respiratory support， continuous renal replacement therapy （CRRT） and other comprehensive treatment measures were analyzed. Results The mean age of 31 patients with severe pneumonia after renal transplantation was （43.9±11.7） years old. In 31 cases， 17 cases （54.84% ） infected within 6 months and 14 cases（45.16%） occurred 6 months after the operation. The main initial symptoms included fever in 19 cases （61.29%）， cough in 15 cases （48.39%）， sputum in 8 cases （25.80%）， dyspnea in 6 cases （19.35%）， pharyngeal pain in 2 cases （6.45%） and chest tightness in 1 case （3.22%）. Among the 31 patients， single pathogen infection accounted for 16 cases（51.61%）， two or more pathogen infections accounted for 8 cases （25.81%）， and unknown pathogen infection accounted for 7 cases （22.58%）. Among the 31 patients， single pathogen infection accounted for 16 cases （51.61%）， two or more pathogen infections accounted for 8 （25.81%）， and unknown pathogen infection accounted for 7 cases （22.58%）. After admission， 25 patients improved and 6 patients died. Conclusion Severe pneumonia usually occurs within 6 months after kidney transplantation， and the first symptoms are mostly fever. Bacterial infection and mixed infection are the main pathogens. Early identification of pathogens and combined treatment are the key to successful treatment.

[Key words] Kidney transplantation; Severe pneumonia; Retrospective study; Clinical characteristics

隨著終末期腎病的患病率穩(wěn)步上升，腎移植仍是治療這些患者的最佳選擇[1]。由于出現(xiàn)的新型免疫抑制劑對免疫系統(tǒng)的抑制是非選擇性的，因此腎移植后感染仍然是術(shù)后患者嚴重的并發(fā)癥之一[2]。腎移植術(shù)后肺部感染不同于普通肺部感染，患者自身免疫力差，發(fā)生肺部感染時發(fā)病迅速、進展快，易發(fā)展為重癥肺炎[3]。常規(guī)藥物聯(lián)合輔助呼吸、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）及其他綜合治療能迅速糾正低氧血癥，清除體內(nèi)毒素，重建患者免疫功能[4]。本研究通過對2017年1月～2019年7月武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收集的31例腎移植術(shù)后重癥肺炎患者的臨床資料、治療及預(yù)后情況進行回顧性分析，總結(jié)腎移植術(shù)后重癥肺炎的臨床特點及救治措施，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月～2019年7月我院的31例腎移植術(shù)后重癥肺炎的患者，年齡25～63歲，平均（43.9±11.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎移植手術(shù)耐受者;②符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有納入的患者均符合2007年美國感染疾病學(xué)會/美國胸科學(xué)會制訂的有關(guān)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整的患者。所有對象均簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 免疫治療 ?腎移植術(shù)后的免疫抑制的治療方案如下：他克莫司/環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+潑尼松，規(guī)律監(jiān)測免疫抑制劑血藥濃度。入院后根據(jù)患者病情予調(diào)整免疫抑制劑的使用，同時補充人血白蛋白、丙種球蛋白增強免疫。部分患者監(jiān)測外周血CD4+、CD8+T淋巴細胞計數(shù)的變化，當(dāng)CD4+T細胞計數(shù)低于200/μL時使用胸腺肽，當(dāng)CD4+T細胞計數(shù)增加到600/μL以上則從低劑量開始逐漸增加免疫抑制劑的使用。

1.2.2 抗感染治療 ?患者入院后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查先予以經(jīng)驗性用藥，多采用“抗細菌、抗病毒、抗真菌”三聯(lián)抗感染治療，明確病原菌后，根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果及時調(diào)整抗菌用藥。

1.2.3 呼吸支持治療 ?所有患者入院后均予以鼻導(dǎo)管或面罩給氧，其中24例患者經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧后血氧飽和度仍低于90%，改為呼吸機輔助呼吸，其中氣管插管者6例，氣管切開1例，均使用小潮氣量（6～8 mL/kg）的肺保護通氣策略，同時根據(jù)患者的癥狀及血氣分析等及時調(diào)整呼吸支持治療方法。

1.2.4 CRRT ?22例患者因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、高容量負荷造成的心力衰竭、感染性休克、尿少、移植腎功能不全等問題進行CRRT治療。

1.2.5 其他綜合治療 ?包括充足的營養(yǎng)支持30～40 cal/（kg·d），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)補充的首選方式;糾正貧血、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者住院治療期間多次行血、痰、咽拭子細菌、真菌及厭氧菌培養(yǎng)，痰涂片染色;血巨細胞病毒抗原檢測;痰、尿抗酸桿菌涂片染色及培養(yǎng)。觀察患者的臨床表現(xiàn)，實驗室指標(biāo)、病原學(xué)檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果及轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

該疾病癥狀多不典型，起病隱匿。31例患者中，在腎移植術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)病的有17例（54.84%），>6個月的有14例（45.16%）;主要首發(fā)癥狀包括發(fā)熱19例（61.29%）、咳嗽15例（48.39%）、咳痰8例（25.80%）、呼吸困難6例（19.35%）、咽痛2例（6.45%）及胸悶1例（3.22%）。

2.2 患者治療前后實驗室指標(biāo)比較

所有患者經(jīng)過綜合治療后，氧合指數(shù)、中性粒細胞百分比、血肌酐、氨基末端腦鈉肽較治療前顯著下降（P < 0.01）。見表1。

2.3 病原學(xué)檢查結(jié)果

31例患者中，單一病原菌感染占16例（51.61%），兩種及兩種以上病原菌感染占8例（25.81%），不明病原體感染7例（22.58%），單細菌感染主要以革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌）感染為主。見表2。

2.4 影像學(xué)檢查結(jié)果

該疾病肺部影像學(xué)無明顯特異性，早期多表現(xiàn)為單側(cè)局灶性的磨玻璃樣或間質(zhì)性改變，嚴重時多發(fā)展成雙肺彌漫性磨玻璃樣改變或雙肺大片實變伴有支氣管空氣征，部分患者可伴有胸腔積液。本研究中25例存活患者經(jīng)治療后肺部影像學(xué)改變均有明顯的改善。見圖1。

2.5 轉(zhuǎn)歸

31例患者經(jīng)過積極的綜合治療，22例治愈且移植腎功能正常，2例患者真菌感染未痊愈，出院后繼續(xù)口服抗真菌藥物治療;1例結(jié)核菌感染者出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療。6例死亡患者中，2例因并發(fā)ARDS呼吸衰竭而死亡，3例患者并發(fā)膿毒癥性休克而死亡，另外1例因長期慢性阻塞性肺疾病并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，家屬放棄治療后死亡。

3 討論

透析和腎移植是臨床可行的腎臟替代治療的選擇，而在生活質(zhì)量、發(fā)病率和死亡率方面，腎移植似乎是比腎透析更好的選擇[6]。多達6%的腎移植受者出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，急性呼吸衰竭和感染性休克是患者進入ICU的主要原因[7]。而腎移植術(shù)后重癥肺炎較高的發(fā)病率及死亡率也嚴重威脅此類患者的生命[8]。對于腎移植術(shù)后重癥肺炎的患者因以抗感染治療為基礎(chǔ)聯(lián)合呼吸支持及CRRT治療的綜合治療，重建患者免疫系統(tǒng)，提高患者的遠期生存率。

據(jù)報道[9-10]，腎移植受者的肺炎發(fā)病率為8.8%～20.0%，根據(jù)移植類型和研究持續(xù)時間的不同，該類型患者的死亡率為10%～30%[11]。本研究中，14例患者（53.85%）肺炎發(fā)生在移植術(shù)后6個月及以內(nèi)，且多為革蘭陰性細菌感染，與Kara等[12]研究一致。明確病原菌之前需根據(jù)患者以前的感染情況以及院內(nèi)感染病原菌的耐藥情況采用經(jīng)驗性治療[13]，目前抗感染治療多采用“降階梯”方案，且多為抗細菌、抗病毒、抗真菌聯(lián)合治療，必要時抗結(jié)核及預(yù)防卡式肺孢子菌感染。反復(fù)通過痰、血、咽試子涂片及培養(yǎng)、支氣管鏡肺泡灌洗作病原學(xué)檢查、巨細胞病毒抗體等查找病原體，聯(lián)合藥敏實驗選擇合適的抗菌藥物是治療成功的基礎(chǔ)[14]，使用白蛋白、丙種球蛋白及胸腺肽重建患者的免疫系統(tǒng)也是患者恢復(fù)的重要輔助治療。

機械通氣是目前使用最多的短期生命支持技術(shù)，適用于各種適應(yīng)證，從外科手術(shù)到急性器官衰竭，尤其對于治療重癥肺炎、呼吸衰竭及ARDS是必不可少的[15-17]。在重癥肺炎或呼吸窘迫時，患者的呼吸功可能增至正常時的6倍，而機械通氣的主要目的就是減少呼吸所需要的氧耗[18]。一項Meta分析顯示[19]，低潮氣量的通氣模式，對ARDS、重癥肺炎及術(shù)后呼吸衰竭的患者都具有保護效應(yīng)。當(dāng)患者呼吸頻率>30次/min、氧合指數(shù)<300伴有呼吸窘迫時，可先使用無創(chuàng)機械通氣。無創(chuàng)機械通氣能使患者保持正常的進食及生理性咳嗽，可減少氣管插管性損傷及其并發(fā)癥，患者更容易脫機。但若治療過程中，患者精神和意識進一步惡化、呼吸頻率及呼吸肌疲勞無明顯改善、氧合指數(shù)進一步下降、PaCO2上升且pH下降時，考慮患者頑固性低氧血癥，則應(yīng)行氣管插管。當(dāng)患者氧合改善后應(yīng)及早拔管，必要時可先序貫到高流量濕化治療或無創(chuàng)呼吸治療。

重癥肺炎患者?？刹l(fā)心力衰竭，因為肺部感染導(dǎo)致肺部通氣和換氣功能出現(xiàn)障礙，從而引發(fā)組織缺氧、二氧化碳潴留以及酸中毒等，引發(fā)肺小動脈痙攣、肺動脈高壓，心臟負荷加重，最后發(fā)展為心力衰竭[20]。有研究結(jié)果顯示，重癥肺炎患者經(jīng)CRRT治療后血降鈣素原（PCT）、白細胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平較常規(guī)治療組明顯下降。這可能與CRRT治療能加強患者體外循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，有效清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素，從而減少組織損傷及控制炎癥進展有關(guān)[21]。因此CRRT不僅能夠精確地調(diào)節(jié)液體的出入量，保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，較快地調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡，還可以降低體溫、不斷清除體內(nèi)毒素及炎性因子，改善高分解代謝狀態(tài)。并且CRRT能夠改善重癥肺炎患者的氧合指數(shù)及單核細胞的功能，有利于患者的肺功能及免疫系統(tǒng)的恢復(fù)[22]。

本研究通過回顧性分析腎移植術(shù)后重癥肺炎的臨床資料，總結(jié)了其臨床特點，并且以抗菌治療為基礎(chǔ)聯(lián)合呼吸支持、CRRT、調(diào)整免疫抑制劑及支持治療等多手段的綜合治療保證了較低（19.35%）的死亡率，旨在為臨床治療此類疾病提供參考，減少腎移植術(shù)后重癥肺炎的死亡率，提高腎移植患者的生存率。

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（收稿日期：2019-06-11 ?本文編輯：封 ? 華）