張艷，郭鳳荷

外陰硬化性苔癬（vulva lichen sclerosis，VLS）是以外陰皮膚變白、瘙癢為主要特征的女性慢性難治性皮膚病，主要發(fā)生于外陰及肛周皮膚，多見于絕經(jīng)后婦女，惡變率在3%～5%[1]。臨床上發(fā)現(xiàn)外陰鱗狀細(xì)胞癌（vulva squamous cell carcinoma，VSCC）中約60%相鄰的皮膚中伴有VLS[2]，VLS可能是一種癌前病變，對外陰疼痛及硬結(jié)明顯者更應(yīng)謹(jǐn)慎隨訪及關(guān)注病理組織檢查結(jié)果，必要時(shí)重復(fù)取材，以及早發(fā)現(xiàn)惡變。本文介紹了1例VLS患者陰蒂部位粘連疼痛，再次病理取材2次后確診合并VSCC，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者 女，56歲，主因外陰瘙癢，晝輕夜重40余年，加重半年于2017年5月7日來山西省中醫(yī)院門診就診?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)外陰瘙癢，晝輕夜重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為外陰營養(yǎng)不良，間斷性予外用藥物涂擦治療（具體用藥不詳），癥狀有所緩解。近半年外陰瘙癢加重，偶感外陰疼痛。婦科檢查：外陰：雙側(cè)大小陰唇皮膚色脫，陰蒂包皮粘連，遂于右側(cè)大陰唇色脫明顯部位取活檢，組織病理示：表皮萎縮變薄，上皮角消失，黑色素細(xì)胞減少。符合VLS（見圖1，見封三）。免疫組織化學(xué)：表皮生長因子受體（EGFR）陽性（+）（見圖2，見封三），Ki-67核抗原（+），約1%（見圖 3，見封三）。遂收住入院擬行外陰封閉治療，入院第2天上級醫(yī)師查看患者后指示：患者陰蒂包皮粘連，局部肥厚，壓之疼痛，輕微紅腫?？紤]粘連后分泌物無法排出導(dǎo)致局部感染，建議行外陰粘連分解術(shù)以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，利于分泌物排出。外陰局部浸潤麻醉后行外陰粘連分解術(shù)，分離粘連后暴露陰蒂，見陰蒂色暗紅，呈小菜花狀，陰蒂包皮質(zhì)硬，上級醫(yī)師指示：患者陰蒂及陰蒂包皮部位質(zhì)地較硬，活檢鉗取材送病理組織檢查以除外惡性病變，組織病理示：鱗狀上皮增生，真皮淺層內(nèi)可見小團(tuán)異型增生的上皮細(xì)胞，癌不能除外，建議再取。遂局部浸潤麻醉，于陰蒂及陰蒂包皮處用冷刀取3塊組織，組織病理示：癌組織浸潤于深部纖維組織中，由多邊形大細(xì)胞組成，癌細(xì)胞散在或呈團(tuán)片狀排列，細(xì)胞異型性大，核漿比大。符合VSCC（見圖4，見封三），同時(shí)行腹股溝淋巴結(jié)彩超，彩超回報(bào)：腹股溝淋巴結(jié)可見。遂于腰硬聯(lián)合麻醉下行擴(kuò)大性外陰切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中右側(cè)腹股溝可見1枚增大質(zhì)硬淋巴結(jié)，大小約1.5 cm×1.5 cm，左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可見1枚1.0 cm×1.0 cm質(zhì)硬淋巴結(jié)。術(shù)后組織病理示：癌組織浸潤于皮下深部纖維組織中，由鱗癌細(xì)胞巢組成，巢內(nèi)有角珠形成，符合VSCC，高分化型（見圖5，見封三）。切緣凈，左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移灶，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌?；颊咄怅巶谟虾筮M(jìn)一步給予放療+化療。于2017年8月4日出院。電話隨訪患者家屬稱其2018年6月右側(cè)腹股溝出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，于腫瘤醫(yī)院二次手術(shù)治療無效后死亡。

2 討論

VLS是一種常發(fā)生于女性外陰的淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的慢性炎癥性非瘤樣皮膚病變。患者可有劇烈的瘙癢、疼痛、甚至外陰粘連，影響排尿、排便和性交。VLS在女性中的發(fā)病率約為1/1 000～1/70[3]。VSCC占外陰惡性腫瘤的90%以上,大多數(shù)為高、中分化鱗癌,病因尚未完全明確。其預(yù)后與病灶大小、部位、細(xì)胞分化程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療措施等有關(guān)[4]。從遺傳學(xué)及腫瘤相關(guān)指標(biāo)、免疫相關(guān)指標(biāo)證實(shí)VLS和外陰癌間具有組織相關(guān)性[5]。Bamberger等[6]認(rèn)為約4.5%有VLS病史的患者發(fā)展為VSCC。VLS患者罹患VSCC的概率是正常人的300倍，但經(jīng)過規(guī)范治療，可使VLS繼發(fā)VSCC的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[7]。VLS發(fā)展成VSCC的病程緩慢，是不斷進(jìn)展的過程，平均病程為84個(gè)月[8]。Hofmann等[9]報(bào)道了1例有47年VLS病史并在此基礎(chǔ)上發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌的的78歲的女性，并提出VLS可能是一種癌前病變，對該疾病患者應(yīng)長期隨訪和關(guān)注組織病理檢查結(jié)果，對外陰疼痛及硬結(jié)明顯者更應(yīng)謹(jǐn)慎隨訪，必要時(shí)重復(fù)活檢，從而避免誤診和漏診，及早發(fā)現(xiàn)惡變。VLS的初診患者需排除同時(shí)存在外陰癌變，除了關(guān)注其癥狀及體征外，在取材方面還應(yīng)注意取材方法及范圍：應(yīng)在可疑病變的中心及周邊正常皮膚處取材，切一塊楔形組織，包括周圍一點(diǎn)正常皮膚及病灶下真皮及結(jié)締組織，以便病理診斷時(shí)了解浸潤深度，提高診斷的準(zhǔn)確性[10]。結(jié)合以上報(bào)道，分析本病例診療情況，該患者一共取材3次，門診于大陰唇部位取材，病理檢查回報(bào)：外陰營養(yǎng)不良，硬化型，輕度。入院后發(fā)現(xiàn)陰蒂部位可疑病變，用活檢鉗在陰蒂部位取材，第3次冷刀楔形切除陰蒂及部分正常皮膚后病檢明確診斷為VSCC。

綜上，VLS的診療需結(jié)合患者癥狀及體征，對外陰疼痛、存在硬結(jié)或粘連明顯的病灶，需警惕惡變并進(jìn)行病灶活檢；可疑VLS惡變患者的取材部位及取材方法非常關(guān)鍵。因陰蒂部位較敏感，所以常規(guī)多于大小陰唇病變明顯部位取材，但若陰蒂處存在粘連，且陰蒂部位觸痛明顯者，應(yīng)行外陰粘連分離術(shù)，暴露陰蒂并于可疑惡變處取材，待病灶活檢回報(bào)后再擬定下一步診療策略。