李雪 裴京梅 姚林虎

264000煙臺魯東醫(yī)院，山東 煙臺

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)血管炎(AAV)是一種以小血管壁炎癥和壞死為特征的系統(tǒng)性自身免疫病，血清中可檢測到抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)。ANCA 在本病的發(fā)生發(fā)展中起了很重要的作用[1]。隨著臨床研究的不斷深入，人們對AAV的認(rèn)識不斷增多。腎臟是AAV常見的受累器官，若出現(xiàn)腎臟損害，需及時治療，否則病情進(jìn)展可導(dǎo)致終末期腎病。對AAV 伴腎損害的患者，應(yīng)在短期內(nèi)迅速控制病情、緩解癥狀，改善患者腎功能[2]。鑒于此，本文對AAV伴腎損害患者80 例對應(yīng)用不同用藥方式的臨床療效進(jìn)行回顧性研究，觀察糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2014年2月-2018年2月收治AAV伴腎損害患者80 例，均為初次診斷、初次治療，均符合2012年Chapel Hill 系統(tǒng)性血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)，臟器損害均以腎臟損害為主；根據(jù)不同用藥方式分為兩組，各40 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡22～71 歲，平均(46.5±24.5)歲；對照組男22 例，女18 例；年齡20～76 歲，平均(48.4±28.4)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：①對照組應(yīng)用糖皮質(zhì)激素單一治療，激素為潑尼松口服，初始服藥劑量為1～1.5 mg/(kg·d)，足量治療約1 個月，而后以2.5～5.0 mg/周的速度減量，治療6 個月時為觀察終點。觀察組均為激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，激素用法同對照組，環(huán)磷酰胺用法為0.4 g/次，靜脈滴注，1～2 周1 次(根據(jù)病情)，治療6 個月時為觀察終點。

觀察指標(biāo)：①對比兩組患者腎功能各項指標(biāo)水平，包括血肌酐水平、尿紅細(xì)胞計數(shù)、24 h 尿蛋白水平。②對比兩組患者慢性腎衰竭發(fā)生率。③統(tǒng)計觀察組患者應(yīng)用環(huán)磷酰胺的不良反應(yīng)情況，主要觀察白細(xì)胞減少、肝損害、出血性膀胱炎的發(fā)生情況。④對比分析兩組患者治療總有效率。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：臨床癥狀完全排除，腎功能基本恢復(fù)至正常，且呈現(xiàn)持續(xù)性良性轉(zhuǎn)歸趨勢。②顯效：臨床癥狀基本消除，腎功能有效恢復(fù)，呈現(xiàn)良性轉(zhuǎn)歸發(fā)展趨勢。③有效：臨床癥狀得到有效緩解，腎功能有一定恢復(fù)效果。④無效：臨床癥狀未發(fā)生任何好轉(zhuǎn)、腎功能各項指標(biāo)均未發(fā)生任何改善)?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

表1 兩組患者治療前后腎功能各項指標(biāo)水平比較(±s)

表1 兩組患者治療前后腎功能各項指標(biāo)水平比較(±s)

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統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件分析；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療前后腎功能各項指標(biāo)水平比較：兩組治療前各指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者治療后各項指標(biāo)水平均下降，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

對比兩組患者慢性腎衰竭發(fā)生率：研究結(jié)果顯示，觀察組患者慢性衰竭發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具體如表2所示。

兩組患者療效比較：觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

觀察組患者應(yīng)用環(huán)磷酰胺后的臨床癥狀情況：觀察組患者應(yīng)用環(huán)磷酰胺后出現(xiàn)輕度白細(xì)胞減少、輕度肝損害以及出血性膀胱炎等臨床癥狀情況的發(fā)生率均相對較低，且均經(jīng)適當(dāng)治療后好轉(zhuǎn)，總體安全性較好，具體如表4所示。

討 論

AAV 是一類常見的血管炎類型，起病隱匿，診斷較為困難。腎臟損害是AAV 患者最常伴發(fā)的器官損害，約80%的患者可出現(xiàn)腎臟損害[3]。AAV是引起繼發(fā)性腎臟損害的常見原因。伴嚴(yán)重腎損害的患者，1年死亡率為25%，而對于初始治療不需腎臟替代治療的患者5年存活率只有70%[4]。AAV腎損害癥狀主要表現(xiàn)為少尿與無尿、肉眼血尿、水腫等。嚴(yán)重患者會并發(fā)腎病綜合征或急性腎衰竭，若不及時治療，最終將發(fā)展為終末期腎臟病甚至死亡。AAV 是一類跨學(xué)科疾病，可出現(xiàn)多臟器損害，臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床醫(yī)師對此病的認(rèn)識不夠透徹即可造成誤診。若患者出現(xiàn)原因不明的乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等癥狀以及腎臟、肺、眼、耳、鼻等多系統(tǒng)受到損害時，需考慮到是否患有AAV，需及時檢測相關(guān)指標(biāo)來確診。若存在腎損害需盡早進(jìn)行腎活檢，以明確診斷和指導(dǎo)治療。

表2 對比兩組患者慢性腎衰竭發(fā)生率[n(%)]

表3 兩組患者療效比較[n(%)]

表4 觀察組患者應(yīng)用環(huán)磷酰胺后的臨床癥狀情況

臨床上，治療AAV 的主要藥物是糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素是一種常見的免疫調(diào)節(jié)劑，具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用，能有效抑制結(jié)締組織增生，降低患者毛細(xì)血管壁與細(xì)胞膜的通透性，繼而抑制炎性滲出。就理論層面來說，糖皮質(zhì)激素可有效延緩原發(fā)性AAV 患者的腎功能損傷情況，就實際來看，其對患者腎功能的保護(hù)效果卻是差強人意。環(huán)磷酰胺是一種常用的細(xì)胞毒藥物，可抑制細(xì)胞分化、增殖，從而達(dá)到治療自身免疫病的目的。而此藥物同樣存在缺陷，因其屬于細(xì)胞周期非特異性藥物，具有一定的不良反應(yīng)，臨床中需根據(jù)患者病情謹(jǐn)慎使用。

本研究結(jié)果顯示，環(huán)磷酰胺與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療AAV 伴腎損害的效果顯著，可行性高，且相對安全。

綜上所述，在AAV 伴腎損害患者的臨床治療中，在激素單一治療的基礎(chǔ)上加用環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療，可有效提高對腎臟的保護(hù)效果，進(jìn)一步改善患者腎功能，且藥物不良反應(yīng)較低，安全可靠，臨床極具推廣應(yīng)用價值。