黃永穗 彭榮華 趙云燕

急性闌尾炎是外科最常見疾病,典型臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛,伴發(fā)熱、惡心及嘔吐,右下腹有固定壓痛點(diǎn)?？稍诟髂挲g段人群中發(fā)病,但以20～30歲青壯年發(fā)病率最高,約占40%,其治療原則是早期診斷、早期手術(shù)［1］。因此,強(qiáng)調(diào)早期診斷與及時(shí)治療極為重要,否則產(chǎn)生穿孔、膿腫,甚至腹膜炎等并發(fā)癥使病情復(fù)雜化,甚至?xí)＜暗交颊叩纳踩?。本組取本院24例急性闌尾炎患者,做急診16層螺旋CT平掃或增強(qiáng)檢查,就得出的結(jié)果分析急性闌尾炎的各種常見CT表現(xiàn),為臨床治療提供幫助。具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月1日～2018年10月31日收治的24例急性闌尾炎患者為研究對象,患者均經(jīng)病理診斷確診,均行CT平掃及增強(qiáng)檢查,年齡9～73歲,腹痛或右下腹痛3 h～2 d就診,部分患者伴有嘔吐或發(fā)熱,實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)升高,超敏C反應(yīng)蛋白升高。

1.2 檢查方法 采用飛利浦MX16evo螺旋CT進(jìn)行急診掃描,因急腹癥患者臨床未除外胃腸道穿孔均不給予口服對比劑,6例只做全腹或中下腹部平掃,18例平掃+增強(qiáng)掃描,注射非離子型對比劑320 mgI/ml碘佛醇80～100 ml,速率3 ml/s,多期掃描,掃描范圍從膈頂部或雙腎下極至恥骨聯(lián)合下緣,層厚0.50,螺距0.863。多平面重建技術(shù)能夠確定闌尾的位置、空間關(guān)系及了解周圍組織改變情況,提高急性闌尾炎診斷的準(zhǔn)確性［2］,本組病例全部通過MPR或CPR進(jìn)行影像分析,WW300-500,WL30-50能夠清晰顯示闌尾周邊情況。

2 結(jié)果

本組病例中,急性闌尾炎的CT表現(xiàn),見圖1～9。①闌尾管徑增粗＞6 mm,占83.3%(20/24)；②闌尾壁增厚＞2 mm,強(qiáng)化的管壁在橫斷位顯示“靶征”,此征象較為可靠,占75.0%(18/24)；③闌尾周圍脂肪間隙模糊,表現(xiàn)為周圍脂肪組織內(nèi)見小片狀或條片狀密度增高模糊影,占75.0%(18/24)；④結(jié)腸旁溝積液,積液常常位于盲腸內(nèi)側(cè),可伴有盆腔積液,占75.0%(18/24)；⑤闌尾周圍腹膜增厚,右側(cè)結(jié)腸后筋膜厚度增加,占62.5%(15/24)；⑥闌尾腔內(nèi)積液,占54.2%(13/24)；⑦闌尾糞石,占50.0%(12/24)；⑧闌尾周圍小腸或結(jié)腸壁增厚,多數(shù)伴有受累小腸或回盲部腔內(nèi)少量積液,周邊小腸局部排列紊亂,外壁欠光整,占45.8%(11/24)；⑨闌尾積氣,呈小泡樣透亮區(qū),同時(shí)腔內(nèi)有積液,占33.3%(8/24)；⑩闌尾周圍包塊,增強(qiáng)掃描可以觀察到密度不均勻,內(nèi)有低密度液化改變,周邊有強(qiáng)化,占25.0%(6/24)。

每個(gè)病例的急性闌尾炎CT表現(xiàn)形式多樣,其中闌尾管徑增粗、闌尾壁增厚、闌尾周圍脂肪間隙模糊、結(jié)腸旁溝積液、闌尾周圍腹膜增厚、闌尾腔內(nèi)積液、合并闌尾糞石最為常見。

圖1,圖2 橫斷及MPR,闌尾管徑增粗,黏膜層及漿膜層明顯強(qiáng)化,腸壁水腫呈低密度改變,闌尾腔積液形成同心圓或“靶征”

圖3 闌尾周邊腰大肌前脂肪帶見條片狀致密影,脂肪間隙模糊

圖4 闌尾周邊包塊,闌尾顯示不清,包塊內(nèi)密度不均,可見多個(gè)環(huán)狀強(qiáng)化,手術(shù)提示闌尾膿腫并穿孔

圖5 闌尾增粗,回腸末端腸壁水腫增厚、腸腔少量積液,呈“靶征”改變

圖6 回盲部積液,提示腸淤張

圖7,圖8 橫斷及MPR,闌尾稍增粗,闌尾出口及遠(yuǎn)端可見糞石,右側(cè)結(jié)腸旁溝少量積液,鄰近腹膜局限性增厚

圖9 24例急性闌尾炎常見CT表現(xiàn)

3 討論

一般情況下,將闌尾增粗、闌尾壁厚度增加、闌尾橫截面出現(xiàn)同心圓變化、闌尾周圍邊緣呈模糊狀態(tài)、密度增加看作是急性闌尾炎的CT直接征象。將闌尾周圍系膜或腰大肌前方脂肪組織模糊及密度增加,闌尾出現(xiàn)鈣化情況,闌尾周圍存在膿腫作為急性闌尾炎的CT間接征象［3-5］。與本組病例研究結(jié)果相符。在急性闌尾炎的CT表現(xiàn)中,本組病例采用闌尾管徑增粗＞6 mm、闌尾壁增厚＞2 mm是急性闌尾炎的判定標(biāo)準(zhǔn),表明腸道炎癥使闌尾壁內(nèi)的淋巴濾泡增生腫大,典型的CT表現(xiàn)顯示“靶征”,靶中央為闌尾腔內(nèi)低密度的液體,內(nèi)外層高密度影分別為強(qiáng)化的黏膜層和漿膜層,兩層之間為低密度腸壁水腫帶,此征象診斷急性闌尾炎較為可靠［6,7］。有學(xué)者收集的91例病例中認(rèn)為闌尾寬經(jīng)6.3～29.0 mm不等,表明闌尾越粗,病變程度越嚴(yán)重,急性闌尾炎的可能性越高,與本組相符(20/24占83.3%)［8］。

闌尾周圍脂肪間隙模糊、結(jié)腸旁溝積液、闌尾周圍腹膜增厚往往提示炎性病變已經(jīng)突破漿膜層,導(dǎo)致闌尾周邊炎性反應(yīng),本組24例病例的CT影像表現(xiàn)當(dāng)中,前二者各占75.0%、后者占62.5%,表明在急性闌尾炎征象比較有特異性表現(xiàn)。當(dāng)病變范圍較擴(kuò)大到周邊組織時(shí),可累及附近器官,導(dǎo)致鄰近小腸或回盲部腸壁水腫增厚,局部腸管積液、排列紊亂、外壁欠光滑,提示存在腸淤積或腸麻痹性改變,急診CT檢查懷疑腸道穿孔未給予口服對比劑的情況下,更容易觀察到此種征象,此時(shí)應(yīng)當(dāng)注意是否存在急性闌尾炎。

當(dāng)闌尾周邊出現(xiàn)軟組織腫塊,有環(huán)狀強(qiáng)化及病灶中心低密度液化、內(nèi)見液平面或小氣泡形成時(shí)應(yīng)高度懷疑穿孔并膿腫形成,值得提出的是,本組6例術(shù)后隨訪均提示闌尾膿腫之外,2例急性壞疽性闌尾炎伴穿孔并沒有發(fā)現(xiàn)軟組織包塊內(nèi)含有氣體影存在,與喻潯等［8］報(bào)道并不完全吻合,可能是闌尾穿孔較小不易觀察小氣泡或本組樣本量不夠,有待以后臨床實(shí)踐中繼續(xù)觀察。正常闌尾腔內(nèi)只有氣體存在而沒有大量液體存在,在本組急性闌尾炎病例中時(shí)常常觀察到闌尾腔內(nèi)有液體存在或僅存少量氣泡,表明闌尾黏膜分泌物或液體潴留。闌尾糞石CT表現(xiàn)為腔內(nèi)圓形高密度影,但它不一定引起急性闌尾炎,在臨床實(shí)踐過程中經(jīng)常觀察到,切不可在僅見闌尾糞石的情況下武斷地認(rèn)為一定是闌尾炎,要密切結(jié)合臨床病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合考慮,如有多種CT征象存在,則表明結(jié)石產(chǎn)生堵塞、導(dǎo)致闌尾黏膜損傷,診斷急性闌尾炎的準(zhǔn)確性越大。

綜上所述,急性闌尾炎有多種影像表現(xiàn),要全面分析,才能提高診斷的準(zhǔn)確率,為臨床治療提供科學(xué)的依據(jù)。