趙 愷, 堯小龍, 王俊文, 張華楸, 牛洪泉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科, 湖北 武漢 430030)

腦膿腫是顱內(nèi)嚴(yán)重的感染性疾病，隨著抗菌藥物的使用和手術(shù)治療，其病死率和致殘率不斷降低[1]。腦膿腫的感染途徑、發(fā)病年齡、治療方式及效果等臨床特點(diǎn)較十年前亦有明顯變化，突出表現(xiàn)在發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，不少病例甚至需要術(shù)后進(jìn)行病理檢查才能證實(shí)[2-3]。在臨床診療過(guò)程中，越來(lái)越多的腦膿腫老年患者因其生理特殊性和“老年病”病理生理的特殊性，給臨床的診斷和治療帶來(lái)困難。本研究回顧性分析2008年1月—2016年12月某院收治的腦膿腫老年患者的臨床資料，分析此類(lèi)患者的臨床特點(diǎn)，提高臨床診斷準(zhǔn)確性，并分享該院多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)(MDT)治療此類(lèi)患者的經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年1月—2016年12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)手術(shù)治療的腦膿腫老年患者為研究對(duì)象。老年定義為年齡>60歲。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查 所有患者入院后行常規(guī)檢查，對(duì)于術(shù)前診斷懷疑為腦膿腫患者，行血常規(guī)、血培養(yǎng)檢查。患者影像學(xué)檢查主要包括頭部磁共振成像(MRI)平掃及增強(qiáng)掃描，部分患者行頭部X線計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及頭部磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(MRI-DWI)檢查。對(duì)于術(shù)中膿液收集行微生物培養(yǎng)，其余術(shù)中未見(jiàn)膿液的病變組織行病理檢查。

1.3 治療方法 根據(jù)患者的基礎(chǔ)狀態(tài)，行局麻立體定向穿刺術(shù)或開(kāi)顱病變切除術(shù)。所有患者術(shù)后均治療性給予抗菌藥物，并根據(jù)患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整，其他患者按Ⅰ類(lèi)手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物。

1.4 手術(shù)療效和隨訪 所有患者術(shù)后兩周內(nèi)復(fù)查CT檢查病變切除或膿液引流情況。出院隨訪資料來(lái)源于術(shù)后患者門(mén)診復(fù)診和電話隨訪，術(shù)后復(fù)查MRI增強(qiáng)判斷病變切除情況和復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 病例資料與臨床表現(xiàn) 2008年1月—2016年12月該院神經(jīng)外科共收治經(jīng)手術(shù)治療的腦膿腫老年患者64例。平均年齡(64.2±3.1)歲，男性40例，女性24例?；颊呤装l(fā)癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱14例，頭痛、頭暈44例，嘔吐13例，肢體無(wú)力13例，癲癇發(fā)作14例，意識(shí)障礙9例，視力下降3例。體檢發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直8例，腦膜刺激征陽(yáng)性6例，病理征陽(yáng)性4例，肢體活動(dòng)障礙16例，昏迷5例。根據(jù)患者主訴癥狀持續(xù)的時(shí)間，64例患者平均病程(43.3±20.4)d。其中急性起病伴意識(shí)障礙9例。本組患者中，合并其他基礎(chǔ)疾病45例，其中腦出血2例，腦梗死7例，高血壓21例，冠心病8例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病4例，肺部感染4例，肝硬化3例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例，腎病1例，腺垂體功能低下1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

2.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行MRI平掃和增強(qiáng)檢查。單發(fā)病變59例，多發(fā)5例。按主體病變位置劃分，額葉20例，顳葉11例，頂葉14例，枕葉11例，基底節(jié)2例，小腦半球2例，垂體3例，鞍區(qū)1例。影像學(xué)表現(xiàn)為囊性(17例)、囊實(shí)性(38例)或?qū)嵭?9例)病變，增強(qiáng)檢查提示病變包膜環(huán)形強(qiáng)化，或病變不均勻強(qiáng)化。在增強(qiáng)掃描下顯示病變無(wú)明顯包膜者9例，薄壁者(<2 mm)11例，厚壁者(>2 mm)44例。病變最大徑1.4～7.1 cm不等，平均(4.7±1.3)cm。瘤周水腫分級(jí)情況0級(jí)(未見(jiàn)明顯水腫)3例，Ⅰ級(jí)(水腫帶<2 cm)21例，Ⅱ級(jí)(水腫帶2～4 cm)31例，Ⅲ級(jí)(水腫帶>4 cm)9例。病變與硬膜連通合并硬腦膜部分強(qiáng)化者7例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查與病理檢查結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者(>10.0×109/L)11例，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者(>7.5×109/L)9例。44例術(shù)中探查見(jiàn)膿液并送檢培養(yǎng)，膿液培養(yǎng)陽(yáng)性者10例，陽(yáng)性率22.7%。5例醫(yī)源性腦膿腫患者術(shù)中送檢膿液培養(yǎng)，2例陽(yáng)性，陽(yáng)性率40.0%，檢出病原菌分別為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。社區(qū)獲得性腦膿腫59例，39例患者術(shù)中送檢膿液，8例陽(yáng)性，陽(yáng)性率20.5%，檢出病原菌分別為溶血葡萄球菌2株，草綠色鏈球菌、咽峽炎鏈球菌、中間鏈球菌、奴卡菌屬、創(chuàng)傷球菌和芽孢桿菌各1株。20例術(shù)中未見(jiàn)膿液者，影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性占位伴少量囊變，術(shù)中沿包膜全切，無(wú)囊液或未收集囊液送檢；將病變組織送病理檢查，病理報(bào)告為顱內(nèi)炎性肉芽增生8例，壞死組織伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)12例。

2.4 腦膿腫老年患者診斷情況 根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，術(shù)前初步診斷為腦膿腫37例，膠質(zhì)瘤15例，轉(zhuǎn)移腫瘤9例，垂體瘤3例，術(shù)前診斷符合率57.8%。64例患者中，社區(qū)獲得性腦膿腫59例，醫(yī)院獲得性腦膿腫5例。社區(qū)獲得性感染按原因分為耳源性腦膿腫4例，血源性腦膿腫7例和病因不明的隱源性腦膿腫48例。醫(yī)院獲得性腦膿腫分別為膠質(zhì)瘤術(shù)后和小腦腫瘤術(shù)后合并腦膿腫各1例，高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后基底節(jié)區(qū)腦膿腫3例。

2.5 手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥 根據(jù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)，行局麻立體定向穿刺16例，其中3例術(shù)中反復(fù)沖洗至引流液清亮后未置管引流，12例沖洗后置管膿腔引流2～4 d，1例術(shù)后二次開(kāi)顱。行全麻手術(shù)48例，其中單純開(kāi)顱病變切除31例，開(kāi)顱病變切除+一期去骨瓣治療6例，經(jīng)蝶手術(shù)3例，膿腫穿刺引流8例；氣管切開(kāi)5例。術(shù)中使用腦棉片保護(hù)腦組織，避免膿液播散，但術(shù)中仍有19例膿液外溢。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況如下：膿腔穿刺后腔內(nèi)出血行開(kāi)顱1例，開(kāi)顱后硬膜外血腫二次手術(shù)2例，術(shù)后再出血2例，彌漫性腦水腫6例，肢體活動(dòng)障礙6例，肺部感染6例，術(shù)后發(fā)熱5例，化膿性腦膜炎4例。死亡6例。

2.6 手術(shù)療效和術(shù)后隨訪 開(kāi)顱手術(shù)45例，經(jīng)蝶手術(shù)3例；病變?nèi)?3例，次全切5例，見(jiàn)圖1。16例穿刺患者除1例因再出血手術(shù)開(kāi)顱，3例未置管引流外，其余12例置管引流平均2～4 d，引流管位置及引流效果良好，見(jiàn)圖2。對(duì)于部分身體條件不佳的老年患者，給予抗菌藥物保守治療，待膿腫縮小后再行手術(shù)，獲得良好的治療效果，見(jiàn)圖3。

A：T1WI顯示右額葉低信號(hào)囊性病變；B：T2WI病變高信號(hào)，伴瘤周水腫；C：MRI增強(qiáng)顯示環(huán)形強(qiáng)化囊性病變；D：開(kāi)顱膿腫切除術(shù)后復(fù)查，MRI增強(qiáng)未見(jiàn)膿腫復(fù)發(fā)

A：T1WI顯示右顳頂葉低信號(hào)病變；B：T2WI顯示病變呈混雜信號(hào)，伴重度瘤周水腫；C：MRI增強(qiáng)檢查見(jiàn)病變呈環(huán)形強(qiáng)化；D：膿腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)查CT提示膿腫引流良好

A：MRI增強(qiáng)提示右側(cè)顳頂葉腦膿腫伴中線移位；B：抗菌藥物治療6周后復(fù)診提示腦膿腫縮?。籆：膿腫切除術(shù)后復(fù)查MRI增強(qiáng)，膿腫全切未見(jiàn)復(fù)發(fā)

術(shù)后兩周行GOS評(píng)分，1分(死亡)4例，2～3分11例，4～5分49例。死亡患者中1例為外院高血壓腦出血行微創(chuàng)治療后腦膿腫形成致昏迷，給予開(kāi)顱膿腫切除及去骨瓣減壓治療，術(shù)后患者仍未能恢復(fù)意識(shí)，腦水腫和肺部感染治療期間家屬放棄治療，最終死亡；1例為腦膿腫開(kāi)顱術(shù)后彌漫性腦腫脹，昏睡，合并肺部感染行氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，后因重癥肺部感染并發(fā)心力衰竭死亡；1例為正常術(shù)后清醒患者第3天突發(fā)急性心肌梗死，急診介入治療后出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥死亡；1例為術(shù)后淺昏迷臥床患者，合并下肢深靜脈血栓，急性肺栓塞死亡。除4例患者死亡，6例患者失訪外，其余54例患者均門(mén)診復(fù)診或電話隨訪2～63個(gè)月，平均(25.7±16.4)個(gè)月，其中GOS 1分2例，2～3分1例，4～5分51例。隨訪期間死亡2例，均為術(shù)后淺昏迷患者(GOS 2分)，行氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸，1例于醫(yī)院保守治療約2個(gè)月，心肺功能衰竭死亡，1例轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療5個(gè)月后死亡。隨訪患者行MRI增強(qiáng)檢查見(jiàn)膿腫無(wú)復(fù)發(fā)50例，4例可見(jiàn)顱內(nèi)散在增強(qiáng)病灶，考慮為膿液播散可能，其中2例無(wú)明顯癥狀，2例患者間斷發(fā)熱，使用抗菌藥物治療后可好轉(zhuǎn)。

3 討論

腦膿腫是顱內(nèi)嚴(yán)重的感染性疾病，有著較高的病死率和致殘率。隨著抗菌藥物的廣泛使用，腦膿腫的疾病特點(diǎn)有所變化。從病因分析，以往的腦膿腫主要是鄰近部位感染播散如化膿性中耳炎引起，約占40%～50%。崔小鵬等[2]總結(jié)了302例腦膿腫患者病歷資料發(fā)現(xiàn)，1980—2001年38.7%的腦膿腫由臨近部位感染播散引起，而2002—2014年下降至26.2%，且不明原因的隱源性腦膿腫比例逐漸上升[1]。在發(fā)病年齡上，老年腦膿腫的發(fā)病率逐漸升高[2,4-5]，約占腦膿腫患者的1/3[6]，而本組病例共報(bào)告老年患者64例，占同期收集的腦膿腫患者的26.9%(64/238)，略低于文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果。

典型的腦膿腫表現(xiàn)為感染癥狀，如發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征等，以及顱內(nèi)壓增高癥狀和局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀。腦膿腫老年患者的臨床特點(diǎn)有其特殊性，其與老年人的生理和病理狀態(tài)有關(guān)。首先，老年患者器官功能進(jìn)入衰退期，大部分患者存在導(dǎo)致免疫力低下的疾病[6]，如糖尿病、肝硬化[7]、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病(COPD) 等，使老年患者成為腦膿腫的好發(fā)人群，本組患者中合并免疫力低下基礎(chǔ)疾病者42例(65.6%)。老年人對(duì)于感染的抵抗能力弱，機(jī)體的免疫反應(yīng)較輕，因而發(fā)生感染性病變時(shí)患者多無(wú)典型癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查也可能無(wú)血象升高的表現(xiàn)。從本組患者資料來(lái)看，有典型發(fā)熱癥狀者14例，占21.9%；有明確感染病史者9例，占14.1%；有腦膜刺激征者6例，占9.4%；實(shí)驗(yàn)室檢查提示感染可能11例，占17.2%。其次，老年患者合并心腦血管疾病，慢性血管硬化，腦血管順應(yīng)性下降，內(nèi)皮細(xì)胞功能減退，導(dǎo)致血腦屏障功能低下[8]，因此，來(lái)自上呼吸道、口腔等不穩(wěn)定的毒力低的細(xì)菌容易造成血源性腦膿腫可能，如奴卡菌屬[9]、表皮葡萄球菌、鏈球菌感染性腦膿腫。因而不明原因的腦膿腫發(fā)生率高，本組報(bào)告48例，占75.0%。第三，老年患者存在不同程度的生理性腦萎縮，因此，對(duì)于腦膿腫的瘤周水腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)往往耐受性較強(qiáng)，多數(shù)腦膿腫老年患者從起病到就診的病程長(zhǎng)，除9例急性發(fā)病合并意識(shí)障礙者，本組病例患者平均病程7 d～1年不等，平均(43.3±20.4)d。本文收集的同期腦膿腫成年患者平均起病時(shí)間為(21.2±11.2)d，能夠早期就診者少，多數(shù)患者就診時(shí)腦膿腫已形成，因而腦膿腫老年患者M(jìn)RI檢查時(shí)多為膿腫成熟期，表現(xiàn)為典型的環(huán)形強(qiáng)化的囊性病變，本組患者中具有典型MRI腦膿腫典型影像者55例，占85.9%。腦膿腫老年患者就診時(shí)病灶多較大，瘤周水腫輕，顱內(nèi)壓增高癥狀較輕。本組資料顯示老年腦膿腫病灶大小平均(4.7±1.3)cm，瘤周水腫Ⅱ～Ⅲ級(jí)40例，占62.5%，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)中線移位者19例，占29.7%。第四，老年人亦是腫瘤性疾病高發(fā)的年齡，因此，具有環(huán)形強(qiáng)化的MRI表現(xiàn)的病變尚需與最常見(jiàn)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤相鑒別[10-11]。文獻(xiàn)[10]報(bào)道DWI檢查提示病變中心高信號(hào)者是腦膿腫典型的表現(xiàn)，具有鑒別意義。本組患者中行DWI檢查19例，其中16例具有腦膿腫的典型表現(xiàn)，陽(yáng)性率為84.2%。此外病變及病變周邊ADC值的評(píng)估也可以用于鑒別腦膿腫[12]。

老年腦膿腫患者的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則[5, 13]，不論是選用抗菌藥物保守治療，或是手術(shù)干預(yù)或兩者聯(lián)用的治療方式，均需在綜合考慮膿腫位置、患者病情和基礎(chǔ)狀況的前提下制定。手術(shù)干預(yù)主要包括膿腫穿刺術(shù)和膿腫切除術(shù)，兩種治療方式之間缺乏可比性。對(duì)于膿腫位置深，位于功能區(qū)、薄壁，或患者年老體弱不能耐受麻醉和手術(shù)，并發(fā)癥管理困難等，可考慮選擇腦膿腫引流術(shù)；對(duì)于厚壁膿腫，位置表淺，一般狀態(tài)良好，麻醉和手術(shù)耐受性好者，可以考慮行膿腫切除術(shù)。文獻(xiàn)[13]報(bào)道兩種手術(shù)方式對(duì)于腦膿腫治療效果各有優(yōu)缺點(diǎn)，開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥多，目前穿刺引流術(shù)被越來(lái)越推崇。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為對(duì)于可耐受手術(shù)者，在目前術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)和導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下對(duì)于神經(jīng)功能的損傷越來(lái)越少，行開(kāi)顱膿腫切除術(shù)可一次性根治病變，有效控制復(fù)發(fā)[1]。本組資料中行膿腫切除術(shù)48例(含經(jīng)蝶手術(shù)3例)，全切43例，次全切5例。術(shù)后死亡4例(12.5%)，隨訪期間死亡2例，失訪4例，預(yù)后良好(GCS 4～5分)者37例，占84.1%。其中術(shù)前9例急性起病意識(shí)障礙者，經(jīng)開(kāi)顱膿腫切除治療及后續(xù)輔助治療后，1例死亡，其余8例好轉(zhuǎn)并在隨訪期間恢復(fù)生活自理。對(duì)于手術(shù)耐受性差者，選擇膿腫穿刺治療16例患者，除失訪2例，14例隨訪預(yù)后良好，其中2例MRI增強(qiáng)復(fù)查有散在病灶，考慮膿腫播散，其中1例需間斷使用抗菌藥物治療。遵循個(gè)體化治療措施，對(duì)于部分身體條件不佳的老年患者，可給予抗菌藥物保守治療，待膿腫縮小后再行手術(shù)，亦可獲得良好的治療效果。不論選擇何種手術(shù)方式，抗菌藥物治療是腦膿腫治療過(guò)程中必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[14]?；颊吣撘号囵B(yǎng)陽(yáng)性率低與抗菌藥物使用后取樣和術(shù)中取樣不標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)，對(duì)于無(wú)病原學(xué)結(jié)果的患者根據(jù)細(xì)菌入侵途徑的不同推測(cè)可能的致病菌，開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療[4]。對(duì)于社區(qū)獲得性感染如臨近組織播散感染和血源性感染所致的腦膿腫，首選第三代頭孢菌素，因細(xì)菌性腦膿腫常為混合感染，用藥時(shí)需考慮覆蓋厭氧菌，必要時(shí)聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物，如甲硝唑等。因此，第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑是目前公認(rèn)的經(jīng)驗(yàn)性治療方案[4, 15]。對(duì)于醫(yī)源性感染所致腦膿腫，最常見(jiàn)的為葡萄球菌屬，需在原經(jīng)驗(yàn)性治療基礎(chǔ)上加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺[4]，后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。藥物的使用需考慮老年患者的生理狀態(tài)，選用肝腎功能損傷較小的藥物，肝腎功能不好的患者使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)減量。對(duì)于老年患者，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激的同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，特別是對(duì)基礎(chǔ)疾病的同步治療，MDT團(tuán)隊(duì)合作，控制血壓、血糖，預(yù)防肺部感染，調(diào)整心肺功能，早期康復(fù)訓(xùn)練避免深靜脈血栓等。本組病例中，術(shù)后因圍手術(shù)期并發(fā)相關(guān)器官功能衰竭致死亡3例，應(yīng)引起重視。

綜上所述，腦膿腫老年患者缺乏全身感染癥狀，顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀不明顯，發(fā)病至首次就診的時(shí)間較長(zhǎng)，但是其影像學(xué)多表現(xiàn)為典型厚壁囊實(shí)性占位伴環(huán)形強(qiáng)化的腦膿腫征象，聯(lián)合DWI檢查基本可以明確診斷，在治療上應(yīng)綜合考慮腦膿腫特點(diǎn)及患者身體狀態(tài)，聯(lián)合選擇治療方式，配合圍手術(shù)期綜合治療，遵循個(gè)體化治療原則，仍可獲得良好的預(yù)后。