雷咸勝

基于我國人口老齡化的具體國情，失能老年人的長期照護(hù)問題引起了政界和學(xué)界的高度關(guān)注，2016年以來，我國開始試點(diǎn)探索長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，關(guān)于長期照護(hù)的研究和爭論也不斷增多，問題集中于我國現(xiàn)階段及未來到底有多少失能老年人需要照護(hù)及如何建立適合中國國情的長期照護(hù)保障制度體系[1-4]。本文主要對上述兩個(gè)問題進(jìn)行回應(yīng)，回應(yīng)前一個(gè)問題需要理順人口老齡化與失能老年人口規(guī)模之間的邏輯關(guān)系，這就需要對中國失能老年人口規(guī)模進(jìn)行預(yù)測；回應(yīng)后一個(gè)問題需要理順國際做法與中國國情之間的邏輯關(guān)系，這就需要對國際長期照護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)進(jìn)行反思。

1. 中國失能老年人口規(guī)模預(yù)測

由于當(dāng)前缺乏全國性的摸底調(diào)查數(shù)據(jù)，中國失能老年人口的真實(shí)規(guī)模尚未可知。部分學(xué)者對我國失能老年人口規(guī)模進(jìn)行過預(yù)測，如朱銘來（2009）預(yù)測，2050年我國失能老年人口可達(dá)到3 331萬人[5]；景躍軍等（2017）預(yù)測，到2054年我國失能老年人總量將達(dá)到約4 300萬人[6]；而胡宏偉（2015）的研究認(rèn)為中國處于失能狀態(tài)的老年人在2050年將達(dá)到2.19億人[7]。由此可見，當(dāng)前關(guān)于失能老年人的預(yù)測存在較大差異。

1.1 未來中國老年人口的變化數(shù)據(jù)

本文選取聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)與社會事務(wù)部公布的《世界人口展望》2017年修訂版報(bào)告（World Population Prospects: The 2017 Revision）中關(guān)于中國老年人口的預(yù)測數(shù)據(jù)和第六次人口普查中老年人失能率為測算基數(shù)，預(yù)測2020—2100年中國失能老年人口規(guī)模的變動(dòng)情況。《世界人口展望》2017年修訂版報(bào)告依據(jù)出生率和死亡率預(yù)測了中國在2020—2100年老年人口各個(gè)年齡段的變動(dòng)情況，分為高、中、低三個(gè)方案，表1是中方案下2020—2100年我國60歲及以上人口的變動(dòng)情況。

表 1 中方案下中國2020—2100年60歲及以上人口的變動(dòng)情況（單位：千人）

續(xù)表

1.2 中國老年人失能率的數(shù)據(jù)

關(guān)于老年人口的失能率，中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，簡稱“CLHLS”）、中國健康與養(yǎng)老調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，簡稱“CHARLS”）和中國城鄉(xiāng)老年人口狀況跟蹤調(diào)查（Sample Survey of the Aged Population in Urban/Rural China，簡稱“SSAPUR”）三項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)中都有老年人口失能率的數(shù)據(jù)[8]，CLHLS和CHARLS的數(shù)據(jù)基本一致，SSAPUR數(shù)據(jù)顯示的輕度失能人口偏高，中重度失能人口相對偏低，具體情況如表2所示。

表 2 三項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)中老年人口失能率情況

第六次人口普查（以下簡稱“六普”）中主要將老年人生活不能自理的數(shù)據(jù)作為老年人口失能率的來源，而且包括老年人各個(gè)年齡段的失能率，如表3所示，年齡越大，其失能的概率就越大，60歲及以上老人的總體失能率為2.9%。對比前面三項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，第六次人口普查中老年人口的失能率與前三項(xiàng)結(jié)果中的中度和重度老年人口的失能率接近。

表3 第六次人口普查我國老年人各年齡段的失能率情況

依據(jù)上述數(shù)據(jù)對我國未來失能老年人口規(guī)模進(jìn)行預(yù)測。在失能率方面，上述四項(xiàng)調(diào)研中關(guān)于老年人口失能率的數(shù)據(jù)存在差異，由于CLHLS的調(diào)研對象是65歲及以上的老人，而其他三項(xiàng)均是針對60歲及以上的老人群體，所以下文主要利用60歲以上人口失能率進(jìn)行預(yù)測。在老年人口規(guī)模的選取上，由于聯(lián)合國預(yù)測的數(shù)據(jù)包括高、中、低三種方案，本研究主要基于中方案下的老年人口數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)預(yù)測。在此需要說明的是，理想狀態(tài)下失能老年人口規(guī)模預(yù)測需要未來老年人口的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)與老年失能率的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，當(dāng)前老年人口規(guī)模預(yù)測已經(jīng)具備了較為科學(xué)和合理的方法，關(guān)于中國老年失能率的預(yù)測卻很難。由于前期缺乏全國性的失能人口的摸底調(diào)查，各項(xiàng)調(diào)研數(shù)據(jù)中關(guān)于失能標(biāo)準(zhǔn)的界定存在差異，現(xiàn)階段的失能老年人總數(shù)尚且存在爭議；隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人工智能的發(fā)展，當(dāng)前失能標(biāo)準(zhǔn)或許在未來也會變化，未來老年人口的失能率變化是未知的，所以本研究只能采用靜態(tài)的失能率進(jìn)行預(yù)測。

1.3 未來中國失能老年人口預(yù)測結(jié)果

基于上述考慮，可得出2020—2100年不同失能率水平下我國失能老年人口規(guī)模的變化情況，如圖1所示。在未來，三種失能率下失能老年人口總規(guī)模的變化趨勢都是先增加后趨緩。在CHARLS和SSAPUR的失能率下，2020年我國中度和重度失能老年人人口數(shù)分別達(dá)到858萬和388萬，到2055年達(dá)到峰值，分別有1659萬和724萬。而在六普的失能率下，2020年我國中度和重度失能老年人人口數(shù)達(dá)到718萬，2055年失能總數(shù)將達(dá)到2269萬。對比上述結(jié)果，由于CHARLS和SSAPUR中的失能率未能涉及不同年齡群體間的差異，一般情況下，高齡老人的失能率會高于低齡老人的失能率，把所有年齡段老人的失能率放在一起考慮會明顯低估現(xiàn)實(shí)情況；相對另外兩個(gè)而言，六普分年齡段的失能率數(shù)據(jù)就顯得更加科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?？傊?，在人口老齡化的背景下，未來的失能老年人口并非是不斷增多的，當(dāng)前諸多研究認(rèn)為，未來失能人口會不斷增多的觀點(diǎn)是值得商榷的；圖1中給出了六普失能率下失能老年人的增速情況，即使總體規(guī)模在增多，但是增速卻在下降的。

圖1 不同失能率水平下2020—2100年我國失能老年人口變化及六普失能人口增速圖

利用六普的數(shù)據(jù)來分析不同年齡段的失能老年人口在2020—2100年之間的分布情況，如圖2所示，失能老年人口逐漸趨于高齡化，尤其集中在80歲及以上的老年群體。因此，未來以60歲或65歲作為標(biāo)準(zhǔn)來界定的老齡化程度與失能老年人的規(guī)模之間沒有直接的關(guān)聯(lián)，也就是人口老齡化下并不是所有的老人都需要照護(hù)服務(wù)，當(dāng)前諸多研究夸大了實(shí)際需求[9]。綜上，中國失能老年人口的增速從2030年開始下降，失能老年人口的總體規(guī)模在2050年之后趨于平穩(wěn)，在2080年之后會有所回落；而且未來失能老年人逐漸趨向于高齡化。因此，簡單地說人口老齡化會引起失能老年人不斷增多是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模@既與我國未來失能老年人規(guī)模的變化不一致，也與當(dāng)前倡導(dǎo)的健康老齡化理念不相符合。如果我們對未來老年人失能規(guī)模不能準(zhǔn)確的認(rèn)識和作出判斷，將會直接影響我國長期照護(hù)保障制度的整體安排和規(guī)劃，如當(dāng)前諸多研究呼吁在失能人數(shù)不斷增加的情況下要積極推進(jìn)長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，然而在沒有真正弄清楚未來失能規(guī)模的情況下就“人云亦云”，往往不利于政策的科學(xué)性和合理性。

圖2 2020—2100年我國失能老年人口不同年齡段的分布情況

2.長期照護(hù)的國際經(jīng)驗(yàn)反思

國際上，德國、盧森堡、日本等國家相應(yīng)建立了長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，當(dāng)前一些研究認(rèn)為我國應(yīng)該吸取國外的經(jīng)驗(yàn)建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。然而，長期照護(hù)保險(xiǎn)的國際教訓(xùn)多于經(jīng)驗(yàn)，特別是未進(jìn)入深度老齡化的國家尚有很多未知因素有待觀察[10]。任何社會保障制度的建立都是基于一定的政治、經(jīng)濟(jì)、社會或文化背景的，也就是說，在比較國際制度的時(shí)候需要對比各國的初始條件；同時(shí)，也要注重分析制度產(chǎn)生的影響，不能只看制度建立本身而忽視制度的社會效應(yīng)?？偨Y(jié)國外長期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展歷程，可以得出如下幾個(gè)方面的結(jié)論。

2.1 長期照護(hù)保險(xiǎn)制度需要與一定的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)

國外創(chuàng)立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的國家大多基于有利的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，往往經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平處于上升狀態(tài)或人均GDP處于世界前列。荷蘭于1968年創(chuàng)立了長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，1960年到1973年荷蘭的年均GDP增速3%以上，1968年人均GDP為2185美元，當(dāng)年排名世界第16位；以色列于1988年建立了長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，1950 —1972年以色列的GDP增速達(dá)到9.9%的水平，1988年人均GDP為11273美元，當(dāng)時(shí)處于世界第30名；德國于1995年開始實(shí)施長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，1980—1990年德國的GDP增速2.2%，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，1995年人均GDP為31729美元，當(dāng)年處于世界第9名。盧森堡在1999年開始實(shí)施長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，1991年到1998年盧森堡的GDP一直處于上升的態(tài)勢，1999年人均GDP為51654美元，當(dāng)時(shí)處于世界第4名；日本于2000年開始正式推行長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，21世紀(jì)初期，日本經(jīng)濟(jì)雖然不景氣，但是2000年的人均GDP為38532美元，當(dāng)時(shí)位列世界第6。法國的長期照護(hù)保險(xiǎn)于2001年實(shí)施，1997—2001年法國的GDP增速在2%—3.9%，2001年人均GDP為22527美元，當(dāng)年處于世界第25名[11]。反觀我國，當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展正處于下行趨勢，社會保險(xiǎn)費(fèi)率也處于階段性降低的時(shí)期，而且人均GDP世界排名目前處于70多位，這與國外創(chuàng)立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的初始條件存在較大的差異，因此現(xiàn)階段實(shí)施長期照護(hù)保險(xiǎn)制度需要秉持審慎的態(tài)度。

2.2 照護(hù)服務(wù)成本的快速增長造成嚴(yán)重的財(cái)政負(fù)擔(dān)

隨著部分國家建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，參保群體不斷增多，這讓更多的失能人員獲得長期照護(hù)服務(wù)的同時(shí)也給國家?guī)砹瞬粩嘣鲩L的照護(hù)支出。如圖3所示，德國和日本長期照護(hù)保險(xiǎn)的支出不斷上升，德國從2002年的173.6億歐元增長到2016年的310億歐元，日本從2002年的5.2兆日元增長到2016年的10.4兆日元，給政府帶來了巨大的財(cái)政壓力[12-13]。

而且，長期照護(hù)服務(wù)呈現(xiàn)巨大的成本病問題，如有研究對日本的醫(yī)療服務(wù)成本和長期照護(hù)成本進(jìn)行預(yù)測，認(rèn)為長期照護(hù)成本的增長速度未來將遠(yuǎn)遠(yuǎn)的高于醫(yī)療服務(wù)成本的增長速度，而日本2003—2007年長期照護(hù)成本的增長率就已高達(dá)26.4%[14]。也有研究利用美國全國護(hù)理家庭調(diào)整調(diào)查（National Nursing Home Survey）數(shù)據(jù)分析得出私人養(yǎng)老院價(jià)格每年增長7.5%，從1977年的8 645美元增加到2004年的60 249美元[15]。由于初級的照護(hù)服務(wù)屬于勞動(dòng)密集型產(chǎn)業(yè)，因此需要大量的人力成本投入，如有研究分析了馬薩諸塞州1965—1969年的175家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理成本在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總成本中的占比最大，平均比例約在35.6%；而醫(yī)師工資和醫(yī)療支出、娛樂和康復(fù)支出加起來平均僅占總成本的5%[16]。更有甚者認(rèn)為，在護(hù)理機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成本中，人工成本的投入解釋了總成本的88%左右[17]。因此，國外長期照護(hù)服務(wù)的成本增長以及給財(cái)政帶來的壓力必須引起我們的警覺。

圖3 2002—2016年德國和日本長期照護(hù)保險(xiǎn)支出情況

2.3 各國從注重機(jī)構(gòu)照護(hù)逐漸轉(zhuǎn)向注重家庭照護(hù)

由于機(jī)構(gòu)照護(hù)產(chǎn)生的巨額成本，各國在照護(hù)服務(wù)遞送上逐漸從注重機(jī)構(gòu)照護(hù)向注重家庭照護(hù)轉(zhuǎn)變。圖4是部分OECD國家2015年政府和強(qiáng)制性長期照護(hù)支出占GDP的比重，荷蘭的長期照護(hù)費(fèi)用占GDP的比重達(dá)到3.67%，而匈牙利、愛沙尼亞和波蘭等國的長期照護(hù)費(fèi)用占GDP的比重在0.5%以下，其中有部分是人口結(jié)構(gòu)的差異，但是大部分是因?yàn)樾傺览葒抑匾暭彝フ兆o(hù)而造成的差異[18]。

同時(shí)，家庭照護(hù)在長期照護(hù)中的作用也逐漸被部分國家所接受。如美國1996年長期照護(hù)的總支出為518億美元，其中機(jī)構(gòu)照護(hù)支出407億美元，占總支出的79%，居家和社區(qū)照護(hù)支出111億美元，占總支出的21%；而到2006年，在總計(jì)993億美元長期照護(hù)總支出中，機(jī)構(gòu)照護(hù)支出602億美元，占比下降到61%，居家照護(hù)和社區(qū)照護(hù)的占比上升到39%[19]。對于老年人自身而言，由于他們對長期生活的家庭環(huán)境更熟悉，所以更傾向于選擇在家接受照護(hù)，而不愿意被安置在機(jī)構(gòu)中[20]。諸多研究也倡導(dǎo)家庭應(yīng)該在照護(hù)中發(fā)揮中流砥柱的作用[21]，不能過多地把照護(hù)需求外溢給社會和政府，照護(hù)服務(wù)的供給需要多方主體共同參與。

3.完善中國長期照護(hù)保障制度的建議

3.1 建立多層次長期照護(hù)保障制度

當(dāng)前，我國長期照護(hù)保障制度建設(shè)已經(jīng)進(jìn)入政府議程之列。2016年，習(xí)近平總書記在中央政治局第三十二次集體學(xué)習(xí)時(shí)指出：“要建立老年人狀況統(tǒng)計(jì)調(diào)查和發(fā)布制度、相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長期照護(hù)保障制度?！爆F(xiàn)階段如何推進(jìn)長期照護(hù)保障制度成為政界和學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)，一般長期照護(hù)保險(xiǎn)制度是針對全體居民的，具有強(qiáng)制性，在繳費(fèi)年齡上有不同的規(guī)定，資金來源于多方籌資，尤其是以個(gè)人和企業(yè)等責(zé)任主體的繳費(fèi)為主，在待遇上依據(jù)繳費(fèi)和失能等級差異享受不同的照護(hù)服務(wù)。長期照護(hù)福利制度屬于普惠型制度，資金來源于多方力量的資金捐贈和政府財(cái)政資助，只要滿足條件的失能人員都能享受，屬于高福利性質(zhì)的制度安排。長期照護(hù)救助制度主要針對失能群體中的弱勢群體，家庭照護(hù)缺失的同時(shí)經(jīng)濟(jì)條件無力購買維持生存所需的基本照護(hù)服務(wù)，資金主要來源于中央政府和地方政府的財(cái)政轉(zhuǎn)移，在待遇上僅能滿足其最基本的照護(hù)需求。

3.2 分階段推進(jìn)長期照護(hù)制度

依據(jù)前文老年人口失能規(guī)模預(yù)測和對國外經(jīng)驗(yàn)的反思，本文認(rèn)為，長期照護(hù)保障政策的制定應(yīng)該抓住不同時(shí)期的主要矛盾，可考慮分階段推進(jìn)：第一階段為2020—2030年，以建立長期照護(hù)救助制度為主，同時(shí)有條件的地區(qū)可以探索長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。第二階段為2030—2050年，長期照護(hù)救助制度已經(jīng)逐漸成熟，老年失能人數(shù)的增速開始下降，全國范圍內(nèi)逐步推開長期照護(hù)保險(xiǎn)制度；有條件的地區(qū)可以整合高齡津貼、殘疾人福利等資源，探索長期照護(hù)福利制度。第三階段為2050—2080年，該時(shí)期我國的老年失能人口規(guī)模已經(jīng)平穩(wěn)，失能老年人逐漸高齡化，長期照護(hù)保險(xiǎn)制度已經(jīng)全面推開和成熟，高齡照護(hù)福利制度也得到快速推進(jìn)。至此，形成包括長期照護(hù)救助、長期照護(hù)保險(xiǎn)和高齡照護(hù)福利在內(nèi)的多層次長期照護(hù)保障制度體系。

3.3 現(xiàn)階段優(yōu)先發(fā)展長期照護(hù)救助制度

當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于放緩時(shí)期，企業(yè)的負(fù)擔(dān)較重，在降低企業(yè)稅費(fèi)的大背景下不利于全面建立社會保險(xiǎn)性質(zhì)的長期照護(hù)制度；而當(dāng)前長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)是從醫(yī)保中劃轉(zhuǎn)基金來充實(shí)長護(hù)險(xiǎn)，這種做法并非適合所有的地區(qū)，尤其是那些醫(yī)?；鸨旧砭秃艹跃o的統(tǒng)籌地區(qū)。并且當(dāng)前我國長期照護(hù)服務(wù)市場存在照護(hù)服務(wù)短缺或服務(wù)不完善等問題，一些試點(diǎn)地區(qū)出現(xiàn)了有錢也難以購買到服務(wù)的問題。因此，本文認(rèn)為，現(xiàn)階段我國應(yīng)該優(yōu)先發(fā)展長期照護(hù)救助制度，集中解決那些家庭照護(hù)服務(wù)供給能力弱且收入水平低的群體；有條件的地區(qū)可探索長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。當(dāng)前正處于前文所述第一階段，可以采取如下措施推進(jìn)。

第一，盡快制定全國統(tǒng)一的失能鑒定標(biāo)準(zhǔn)體系。當(dāng)前我國尚未形成統(tǒng)一的失能鑒定標(biāo)準(zhǔn)，試點(diǎn)地區(qū)也是采取各自的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，這就為未來制度的統(tǒng)一埋下了隱患。而且由于鑒定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，無法獲取準(zhǔn)確真實(shí)的失能人員數(shù)據(jù)，地區(qū)差異化的標(biāo)準(zhǔn)也會導(dǎo)致一些不公平問題。所以，需要在國家層面啟動(dòng)失能標(biāo)準(zhǔn)的制定工作，結(jié)合國外失能標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定和國內(nèi)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，形成一套符合國情民意的失能鑒定標(biāo)準(zhǔn)體系。

第二，優(yōu)先建立長期照護(hù)救助制度。長期照護(hù)救助制度是針對那些家庭照護(hù)服務(wù)供給能力不足，而且經(jīng)濟(jì)上無力購買照護(hù)服務(wù)的失能群體，這部分群體目前恰恰是最需要長期照護(hù)服務(wù)的群體。救助的資金來源于中央政府和地方政府的財(cái)政補(bǔ)助，嚴(yán)格按照家庭照護(hù)服務(wù)能力和經(jīng)濟(jì)購買能力來核定需要救助的失能者，當(dāng)前應(yīng)該集中解決那些家庭照顧缺失和無能力購買服務(wù)的重度失能群體。政府可以對需要救助的對象發(fā)放照護(hù)服務(wù)券，樹立“補(bǔ)需方”的理念，一方面有利于滿足失能者多樣的需求，另一方面也利于培育照護(hù)服務(wù)市場的發(fā)展。

第三，積極維護(hù)家庭照護(hù)的作用。古今中外，家庭照護(hù)不僅在失能老年人照護(hù)中發(fā)揮著重要作用，而且可以大大節(jié)約社會成本。當(dāng)前公共政策制定可以積極地維護(hù)家庭的作用，如出臺合理的護(hù)理假，允許家庭有需要長期照護(hù)情況的人員有適量的假期；也可以對提供家庭照護(hù)的成員提供一定的補(bǔ)助，像一些無業(yè)人員在家提供照護(hù)服務(wù)的可以獲取相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助等。

第四，有條件的地區(qū)探索長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。社會保險(xiǎn)制度需要多方的責(zé)任分擔(dān)，建立新長護(hù)險(xiǎn)需要良好社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境的支持，當(dāng)前大規(guī)模推開長期照護(hù)保險(xiǎn)制度不具備可行的現(xiàn)實(shí)條件。在籌資端，探索地區(qū)可以盡量實(shí)現(xiàn)獨(dú)立籌資；如若不行，醫(yī)?；鸪鋵?shí)的，也可以暫時(shí)從醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，但是需要通盤考慮法律規(guī)定和基金可持續(xù)等多方面因素。在待遇方面應(yīng)堅(jiān)持保障適度的原則，量力而行。同時(shí)需要做好失能標(biāo)準(zhǔn)界定、照護(hù)服務(wù)市場培育等配套措施的跟進(jìn)。