李國光，卜 浩，謝陽云，成 偉，陳梅福

(湖南省人民醫(yī)院，湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰腺疾病轉(zhuǎn)化研究室，湖南 長沙，410002)

自1991年Delaitre等[1]完成了首例全腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)后，由于外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗的積累及外科器械的進(jìn)步，LS已成為脾血液相關(guān)系統(tǒng)疾病及正常大小脾臟的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前多種指南仍將巨脾列為腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證。許多外科醫(yī)生憑借高超的技術(shù)，不斷挑戰(zhàn)，成功完成多例LS[2-3]。本研究回顧性分析2014年1月至2019年1月我院收治的38例施行巨脾LS患者的臨床資料，探討LS的手術(shù)難度與技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性描述性研究方法。收集2014年1月至2019年1月湖南省人民醫(yī)院收治的38例施行LS患者的臨床資料。本研究定義的巨脾納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)血液性疾病或肝硬化導(dǎo)致的巨脾；(2)脾臟下極平臍或位于臍以下，或脾臟越過中線，經(jīng)評估行可行LS；(3)臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)區(qū)域性門脈高壓導(dǎo)致的巨脾；(2)真性紅細(xì)胞增多癥等導(dǎo)致的巨脾；(3)合并骨髓纖維化的巨脾；(4)經(jīng)評估無法耐受LS；(5)臨床病例資料不完整。38例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男25例，女13例，平均(42.6±14.0)歲。38例患者中血液性疾病導(dǎo)致的巨脾8例，各類肝硬化導(dǎo)致的巨脾30例，其中肝炎后肝硬化25例，膽源性肝硬化1例，混合性肝硬化2例(1例為膽源性合并肝炎性、1例為酒精性合并血吸蟲性)，酒精性肝硬化2例；9例術(shù)前合并消化道出血；肝功能均為Child-Pugh A級或B級。巨脾的診斷主要依據(jù)體格檢查、彩色多普勒超聲、CT、MRI等檢查。手術(shù)主要器械：電視腹腔鏡，自體血液回輸系統(tǒng)。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥分腿位。氣管插管全麻成功后避開臍周曲張血管，于臍下數(shù)厘米正中線切口(或根據(jù)具體情況另行選擇切口)建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。臍下切口穿刺10～12 mm Trocar作為觀察孔，在腹腔鏡直視下分別于右上腹及右側(cè)中腹部穿刺Trocar(圖1A)；探查腹腔及脾臟(圖1B)，打開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺體尾部及脾門，分離出脾動脈，套線結(jié)扎(圖1C、圖1D)。根據(jù)脾臟縮小情況，直視下于左側(cè)中下腹部或左側(cè)腰腹部穿刺1～2枚Trocar。采用“雙主刀”模式進(jìn)行操作，先離斷部分或全部脾胃韌帶，然后按逆時針方向依次松解脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶及剩下的脾胃，游離脾蒂，采用直線切割閉合器離斷脾蒂(圖1E)。將脾臟標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，適當(dāng)延長左中下腹部切口，取出脾臟(圖1F)，酌情進(jìn)行自體血回輸。行門奇斷流術(shù)的患者繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)操作。

圖1 腹腔鏡巨脾切除術(shù)(A：相對固定的觀察孔、右上腹穿刺孔布局；B：探查腹腔及脾臟；C、D：脾動脈游離結(jié)扎；E：切割閉合器離斷脾蒂；F：破碎取出的巨脾標(biāo)本)

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中自血回輸例數(shù)、異體輸血例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時間。(2)病理學(xué)檢查結(jié)果：脾臟病變性質(zhì)。(3)隨訪及生存情況：貧血改善情況、有無再出血、術(shù)后有無門脈血栓。評價標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后并發(fā)癥按照國際統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 隨訪 采用門診方式進(jìn)行術(shù)后隨訪，術(shù)后每周復(fù)查血常規(guī)至血小板連續(xù)恢復(fù)正常后3周，其后每3個月隨訪一次，包括貧血改善情況、術(shù)后血小板恢復(fù)正常時間、有無再出血、術(shù)后有無門脈血栓、有無肝功能衰竭。隨訪截至2019年7月。

2 結(jié) 果

38例患者均成功完成LS，其中19例加行門奇斷流術(shù)，6例因合并膽囊結(jié)石同時行膽囊切除術(shù)。無一例開腹手術(shù)及圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時間140～430 min，平均(218±123)min；術(shù)中出血量30～1 500 mL，平均(260±268)mL，14例患者術(shù)中行自血回輸，8例圍手術(shù)期接受異體輸血。術(shù)后首次肛門排氣時間1～5 d，平均(2.6±1.2)d，術(shù)后恢復(fù)飲食時間1～4 d，平均(2.3±1.1)d；術(shù)后住院4～28 d，平均(11.7±4.9)d。術(shù)后3例(7.9%)發(fā)生并發(fā)癥，1例生化漏，2例術(shù)后出血，其中1例為腹腔出血，1例為消化道出血，且合并肺部感染，患者均經(jīng)保守治療痊愈；未出現(xiàn)腹腔感染、胃結(jié)腸損傷、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)前32例患者存在血小板偏低，平均(45±19)×109/L，術(shù)后血小板均恢復(fù)至正常(大于100×109/L)，恢復(fù)時間1～6 d，平均(2.8±1.5)d，且部分患者血小板持續(xù)上升大于正常范圍，術(shù)后13例患者進(jìn)行6～8周的抗凝治療，抗凝藥物為雙嘧達(dá)莫。

術(shù)后病理示，30例患者為淤血性改變，8例為血液性疾病病理脾改變，無惡性病變。術(shù)后38例患者均獲隨訪，隨訪6～12個月。患者貧血均顯著改善，術(shù)后血小板恢復(fù)正常時間1～6 d，平均(2.8±1.5)d，無再出血現(xiàn)象，6例患者術(shù)后有門靜脈血栓形成，但無腹水，肝功能均維持良好，無消化道出血及肝性腦病出現(xiàn)。

3 討 論

門脈高壓或某些血液病可導(dǎo)致脾臟進(jìn)行性增大，并因此繼發(fā)脾功能亢進(jìn)或壓迫癥狀，需切除脾臟進(jìn)行對癥治療。限于醫(yī)療知識的缺乏及經(jīng)濟(jì)條件，許多患者就診時，脾臟已發(fā)展至高度腫大，為巨脾。關(guān)于巨脾的定義目前有多種聲音。陸再英等[5]將巨脾診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為：深吸氣時觸診脾臟邊緣超過臍右及(或)臍水平線以下，長徑>22 cm；也有學(xué)者將脾臟長徑≥20 cm或質(zhì)量>l 000 g的脾臟稱為巨脾[6]。本組采納的標(biāo)準(zhǔn)[7]為：脾臟下極平臍或位于臍以下，或脾臟越過中線定義為巨脾，相對準(zhǔn)確，因兼顧兒童或體格較小的成人的影響因素。

巨脾患者常伴隨手術(shù)操作空間狹小、凝血功能障礙、門脈高壓、周圍血管迂曲擴(kuò)張、周圍粘連緊密及脾臟質(zhì)脆等特點，術(shù)中出血是LS最兇險的并發(fā)癥，而難以控制的出血則是中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因。Kawanaka等[8]認(rèn)為，腹腔鏡巨脾切除術(shù)成功的關(guān)鍵是防止術(shù)中大出血，最危險的部位為脾上極與脾門。因此巨脾LS的難點與關(guān)鍵在于術(shù)中出血的控制?，F(xiàn)結(jié)合我中心開展的巨脾LS，總結(jié)術(shù)中控制出血的經(jīng)驗如下。阻斷脾動脈血流能使脾臟顯著縮小，能提供更大的手術(shù)操作空間，減少術(shù)中出血。本研究術(shù)中均先打開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺體尾部及脾門，分離出脾動脈及其分支，予以結(jié)扎。作者觀察到，脾動脈結(jié)扎約30 min后，脾臟可縮小1/3或以上。因此術(shù)前反復(fù)閱讀影像學(xué)資料，了解脾動脈的走行，有助于快速準(zhǔn)確地找到脾動脈。譚毓銓[9]將脾動脈走行分為四型：Ⅰ型脾動脈由腹腔動脈發(fā)出后沿胰腺上緣行走至脾門，占47%；Ⅱ型脾動脈在行程的中2/4份，位于胰腺后面或胰腺內(nèi)；Ⅲ型脾動脈遠(yuǎn)段2/4左右，位于胰腺后或胰腺內(nèi)至脾門，占6%；Ⅳ型脾動脈遠(yuǎn)段3/4均位于胰腺后或胰腺內(nèi)，占33%。章錫齡等[10]報道，有72%的脾靜脈脾門段無胰尾覆蓋，僅約28%的脾靜脈脾門段完全被胰腺覆蓋。通過以上數(shù)據(jù)分析，絕大部分患者可相對容易的結(jié)扎脾動脈。本組病例中，作者均優(yōu)先結(jié)扎脾動脈。對于走行于胰腺實質(zhì)或胰腺后方的脾動脈，可于胰腺尾部“隧道法”[11]游離胰腺尾部及脾蒂，然后用切割閉合器離斷；也可逐步分離結(jié)扎二級脾蒂后離斷；但上述兩種方法對于呈“仰臥狀態(tài)”的巨脾可嘗試。術(shù)前介入栓塞脾動脈也是辦法之一[12]，但會顯著增加醫(yī)療費用，可能還需忍受脾梗死導(dǎo)致的劇痛。

這里我們需注意的是，結(jié)扎脾動脈可控制入脾的大部分血流，但仍有部分患者有粗大的胃短動脈，影響脾臟的縮小。絕大部分情況下通過助手牽拉，可逐步離斷部分或全部脾胃韌帶，處理胃短血管。針對巨脾，調(diào)整為頭高左側(cè)臥位有助于進(jìn)行上述操作。在脾蒂未完全離斷前不應(yīng)強(qiáng)求全部離斷脾胃韌帶，剩余部分可留待處理脾蒂后再徹底離斷，否則可因為撕裂發(fā)生難以控制的大出血。

巨脾常與周圍有粘連，作者認(rèn)為按逆時針方向依次松解脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，相對方便且安全，不容易分破脾臟，減少出血，獲得清晰術(shù)野。完成此步驟操作，牽拉脾臟的作用非常重要。在處理脾臟中下極時，作者習(xí)慣通過右側(cè)Trocar置入吸引器上挑脾臟，能方便地處理脾結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶，以及結(jié)扎可能形成的側(cè)枝循環(huán)。游離脾中上極時，于左側(cè)Trocar置入吸引器上挑脾臟，配合“雙主刀”模式，能相對輕松地分離脾膈韌帶及脾腎韌帶的上半部分。

腹腔鏡手術(shù)中可使用腔鏡直線切割吻合器離斷脾蒂，或采用分次結(jié)扎二級脾蒂的方法離斷脾蒂，但前者相對簡單。本研究均使用直線切割閉合器離斷脾蒂，根據(jù)情況酌情使用成釘高度為3.5 mm或2.5 mm的釘倉。4例有相對肥厚或較寬的脾蒂，分次結(jié)扎離斷脾下極的二級脾蒂，再用直線切割閉合器離斷殘余脾蒂。如脾蒂殘端有出血或胰尾部有損傷時，加用4-0 Prolene線連續(xù)或交鎖縫扎處理，可有效止血及防止因胰瘺腐蝕導(dǎo)致術(shù)后再出血。

巨脾切除術(shù)后務(wù)必做好創(chuàng)面止血，即可減少不必要的失血，又能防止脾窩積液感染；尤其合并門脈高壓的患者，使用結(jié)扎夾或縫扎出血點遠(yuǎn)較電凝止血可靠。本組病例剔除了區(qū)域性門脈高壓的患者，因為此類患者的巨脾多繼發(fā)于胰腺炎，常伴有嚴(yán)重的炎癥粘連或纖維化，即使開腹?fàn)顟B(tài)下切脾也很困難。

綜上所述，術(shù)前進(jìn)行充分評估，選擇合適的病例施行腹腔鏡巨脾切除術(shù)是安全、有效的，且近期療效滿意。策劃好手術(shù)流程、掌握術(shù)中控制出血的手術(shù)技巧是腹腔鏡巨脾切除術(shù)的關(guān)鍵。