湯 靚，侍力剛，陳丹磊，劉安安，邵成浩

(上海長征醫(yī)院，上海，200001)

胰腺癌是一種惡性程度高、診療較困難的消化道惡性腫瘤，其中20%～30%發(fā)生于胰體尾部，手術(shù)切除是患者長期生存的唯一治療方式。胰體尾癌容易侵犯腹腔動脈干及其屬支，導(dǎo)致手術(shù)切除率低，患者預(yù)后較差。聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾癌切除術(shù)(distal pancreatectomy with celiac axis resection，DP-CAR)為這類患者帶來更高的手術(shù)切除率，也為提高患者生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間提供了可能。上海長征醫(yī)院胰膽外科收治1例胰體癌侵犯腹腔動脈干的患者，成功施行腹腔鏡下聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾癌切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy with celiac axis resection，LDP-CAR)。筆者將結(jié)合此病例并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討LDP-CAR治療胰體尾癌的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者男，68歲，主訴為中上腹隱痛1月余。查體無特殊。腹部CT檢查示胰體占位性病變，考慮為胰腺癌，伴腹腔動脈、脾動脈受侵，部分包繞；胃幽門部胃壁稍增厚(圖1)。CA19-9 157.32 U/mL。胃鏡示慢性淺表性胃炎伴糜爛。PET-CT示胰腺體部占位性病變且代謝增高，考慮為惡性?；颊呒韧话銧顩r良好，無明顯手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，患者取仰臥分腿位，術(shù)者立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)。采用5孔法施術(shù)，常規(guī)建立CO2氣腹，探查腹盆腔，排除轉(zhuǎn)移。用超聲刀充分打開胃結(jié)腸韌帶，解剖胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery，GDA)、肝總動脈(common hepatic artery，CHA)，清掃LN8，確定GDA未受侵犯，腫瘤包繞腹腔動脈干、CHA及脾動脈起始部，懸吊CHA，試驗(yàn)性阻斷CHA，2 min后可見明顯肝固有動脈搏動，解剖胰腺下緣，暴露腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，于其前方建立胰后隧道，直線切割閉合器離斷胰頸，解剖出脾靜脈(splenic vein，SV)，根部結(jié)扎離斷SV，于SMV左側(cè)解剖顯露腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)，循SMA走行清掃SMA前方及左側(cè)淋巴脂肪組織，直至根部，向上暴露腹腔干，分離腹腔動脈干根部，未見腫瘤侵犯，懸吊腹腔動脈干，清掃其周邊淋巴組織及腹腔神經(jīng)節(jié)(叢)，根部結(jié)扎離斷腹腔動脈干，距GDA根部1 cm離斷CHA，打開小網(wǎng)膜囊，解剖離斷胃左動脈及冠狀靜脈，清掃LN7，向左側(cè)游離胰體尾部至脾門，清掃LN9、LN11，完整切除包括胰體尾部、脾臟、左側(cè)腎上腺及左側(cè)腎前筋膜組織。標(biāo)本裝袋移出。見圖2～圖5。

圖1 上腹部增強(qiáng)CT

圖2 懸吊CHA 圖3 分離胰后隧道

圖4 解剖SMA及腹腔動脈干 圖5 清掃后視野

2 結(jié) 果

患者成功完成腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間230 min，術(shù)中出血量300 mL，未輸血?；颊哂谛g(shù)后第2天排氣，下床活動，并開始進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后出現(xiàn)肝酶短暫輕度增高，予以保肝治療后術(shù)后第4天恢復(fù)正常；出現(xiàn)生化漏，予以雙套管沖洗，通暢引流后痊愈，術(shù)后第15天拔除腹腔引流管出院。術(shù)后病理：胰腺導(dǎo)管腺癌(3 cm×2 cm×3 cm)，中-低分化，可見神經(jīng)侵犯，血管斷端、胰腺切緣及脾臟未見癌侵犯，胰周淋巴結(jié)(0/19)、脾周淋巴結(jié)(0/2)未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后予以口服替吉奧治療6個(gè)月?；颊哂谛g(shù)后8個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，于術(shù)后10個(gè)月死亡。

3 討 論

胰體尾惡性腫瘤發(fā)病隱匿，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往侵犯腹腔干。1953年加拿大外科醫(yī)師Appleby[1]報(bào)道了聯(lián)合腹腔干切除的胃癌根治術(shù)式，切除范圍包括聯(lián)合腹腔干、全胃、遠(yuǎn)端胰腺及脾臟，保留由胃十二指腸動脈弓至肝固有動脈的血流，并將其命名為“Appleby手術(shù)”。1976年Nimura等[2]首次將聯(lián)合腹腔干及CHA切除的Appleby手術(shù)應(yīng)用于胰腺體尾癌的擴(kuò)大根治術(shù)中；1991年Hishinuma等[3]為改善患者術(shù)后營養(yǎng)吸收及生活質(zhì)量，對Appleby手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，保留了全胃，稱為“改良Appleby手術(shù)”即DP-CAR。

DP-CAR利于病灶整塊切除及腹主動脈前方的淋巴結(jié)清掃，可提高手術(shù)R0切除率，改善預(yù)后，并且通過手術(shù)可有效緩解腰背部疼痛等癥狀，提高術(shù)后生活質(zhì)量[4-6]。日本的多中心研究[7]顯示，DP-CAR組的R0切除率為67%，并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)胰體尾癌根治組(63% vs. 47%)，中位生存時(shí)間短于傳統(tǒng)胰體尾癌根治組(17.5個(gè)月vs. 28.6個(gè)月)，但亞組分析顯示DP-CAR組中接受輔助治療的患者較未接受的患者中位生存時(shí)間明顯延長(21.9個(gè)月vs. 6.7個(gè)月)。歐洲的多中心研究[8]顯示，DP-CAR組R0切除率為53%，90 d內(nèi)死亡率較高，達(dá)到16%，其中82%的患者接受了新輔助或輔助化療，中位生存時(shí)間為18個(gè)月。筆者中心[9]報(bào)道顯示，DP-CAR組患者術(shù)后C級胰瘺及術(shù)后出血發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)胰體尾癌根治組，但兩組患者的中位生存時(shí)間分別為19個(gè)月與20個(gè)月，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2003年Strasberg等[10]提出了根治性順行模塊化胰脾切除(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)的理念并報(bào)道了其早期臨床效果。其優(yōu)勢在于強(qiáng)調(diào)更深層面的切除包括腎前筋膜、腎前脂肪囊甚至左側(cè)腎上腺等，旨在提高R0切除率并改善預(yù)后。韓國學(xué)者提出在經(jīng)過選擇的胰體尾腫瘤患者中，微創(chuàng)RAMPS可使患者獲益，并定義該標(biāo)準(zhǔn)為Yonsei標(biāo)準(zhǔn)[11]，具體內(nèi)容為：(1)腫瘤局限于胰腺；(2)遠(yuǎn)端胰腺、左腎上腺與腎之間存在完整筋膜層；(3)腫瘤距腹腔干至少1～2 cm。韓國Kim等[12]報(bào)道了15例腹腔鏡RAMPS的研究結(jié)果，R0切除率為100%，淋巴結(jié)獲取數(shù)量為(18.1±6.2)個(gè)，術(shù)后3年無病生存率與存活率分別為56.3%與74.1%，中位生存期為40個(gè)月，顯示出較好的遠(yuǎn)期生存獲益。我國學(xué)者也提出在腹腔鏡胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心開展腹腔鏡RAMPS是安全、可行的[13]。

目前，DP-CAR的微創(chuàng)手術(shù)報(bào)道較少[14-17]。2011年Cho等[14]完成首例腹腔鏡下LDP-CAR。2016年劉榮等[15]報(bào)道了1例聯(lián)合腹腔干切除術(shù)的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下胰體尾癌擴(kuò)大根治術(shù)。匹茲堡醫(yī)學(xué)中心[16]回顧性分析30例行DP-CAR患者的資料，與開放組相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)組具有手術(shù)時(shí)間短(316 min vs. 476 min)、出血量少(393 mL vs. 1 736 mL)及輸血率低(0 vs. 54%)的優(yōu)勢，雖然兩組R0切除率相當(dāng)(82% vs. 79%)，但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)組可清掃更多的淋巴結(jié)(34枚vs. 18枚)，兩組中位生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(33個(gè)月vs. 40個(gè)月)。作者分析原因考慮達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)可提供更好的后腹膜視野，安全有效地解剖腹腔動脈干旁結(jié)構(gòu)，應(yīng)用單、雙極工具可減少清掃動脈周圍淋巴結(jié)的出血。

2017版NCCN指南更新，對于胰體尾癌，腫瘤侵犯腹腔干>180°，如果腫瘤無主動脈及GDA侵犯，改良Appleby手術(shù)提供了R0切除的可能性，屬于交界可切除。目前國內(nèi)外指南均建議條件允許時(shí)先行新輔助化療，以評估其腫瘤生物學(xué)行為，并提高R0切除率。約翰霍普金斯醫(yī)院[18]統(tǒng)計(jì)了17例DP-CAR患者，其中15例術(shù)前進(jìn)行了新輔助化療，80%的患者選用了FOLFIRINOX方案，2例未行化療的均為R1切除，而化療的15例中僅1例為R1切除。Nakamura等[19]回顧分析了80例DP-CAR患者，接受新輔助治療組較未接受新輔助治療組生存時(shí)間明顯延長，術(shù)后1、3、5年生存率分別為100%、78.8%、78.8%與77.9%、39.5%、26.7%。日本其他團(tuán)隊(duì)[20-21]的研究也顯示，新輔助治療后可降低腫瘤的血管侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移，提高DP-CAR的R0切除率，延長患者的生存期。

對于胰體尾癌患者，DP-CAR與RAMPS相互結(jié)合，有足夠的切除范圍，可獲得較高的R0切除率。LDP-CAR手術(shù)操作難度較大，嚴(yán)格選擇合適的患者，手術(shù)可在具有豐富開放及腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的胰腺中心進(jìn)行。LDP-CAR的腫瘤學(xué)效果有待進(jìn)一步評估，正確使用新輔助治療進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，可進(jìn)一步提高胰腺癌患者的生存率。