司 爽，楊志英，譚海東，孫永亮，黃 笳，劉立國，徐 力，劉笑雷，周文穎

(中日友好醫(yī)院，北京，100029)

胰島素瘤以胰島素過度分泌引起的低血糖癥狀為主要臨床表現(xiàn)，年發(fā)病率為0.1～0.3/10萬[1-2]，是最常見的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。胰島素瘤的診斷包括定性與定位兩方面，根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，定性診斷相對容易；定位診斷則依賴于影像學(xué)檢查，盡管其準(zhǔn)確性隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步逐漸提高，但仍有部分病例在術(shù)前甚至術(shù)中無法準(zhǔn)確定位[3]，成為手術(shù)治療的難點(diǎn)?，F(xiàn)將2017年6月至2018年8月采用術(shù)中胰島素監(jiān)測行胰島素瘤術(shù)中定位與切除完全性評估的3例腹腔鏡胰島素瘤手術(shù)病例總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組3例患者中男1例，女2例；32～80歲；均具有典型的Whipple三聯(lián)征癥狀，分別伴有記憶力減退、情緒改變等臨床表現(xiàn)。術(shù)前根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等明確胰島素瘤的定性診斷(表1)，且排除多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能。術(shù)前均常規(guī)行B超、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、超聲造影等定位檢查，2例行超聲內(nèi)鏡及生長抑素受體顯像檢查，以明確胰島素瘤定位(表2)。患者術(shù)前均予以嚴(yán)格的加餐與血糖調(diào)整，爭取使術(shù)前清晨血糖控制在2.8 mmol/L以下且未出現(xiàn)低血糖癥狀為宜，以利術(shù)中血糖的同步監(jiān)測。

表1 3例患者一般資料及定性診斷情況

病例性別年齡BMIWhipple三聯(lián)征其他癥狀胰島素/血糖比值例1男3221.5有記憶力減退>0.3例2女8030.9有視物模糊>0.3例3女5325.1有急躁易怒>0.3

表2 術(shù)前影像學(xué)定位情況

病例BUSCTMRI超聲造影超聲內(nèi)鏡生長抑素受體顯像例1--+-++例2-+++未做未做例3----++

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取平臥分腿位。術(shù)者立于患者右側(cè)，第一助手立于左側(cè)，持鏡助手立于兩腿之間。于臍窩下緣做弧形切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。腹腔鏡監(jiān)視下于右腹直肌外側(cè)臍上2 cm處穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，左、右鎖骨中線及左腋前線肋緣下2 cm處穿刺5 mm Trocar作為輔助孔。常規(guī)順序探查腹腔后，用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，腹腔鏡下超聲全面探查胰腺，明確腫瘤部位及其與周圍組織間的關(guān)系。定位明確后，根據(jù)腫瘤部位選擇相應(yīng)術(shù)式，如胰島素瘤摘除術(shù)等。如術(shù)中定位困難需進(jìn)一步全面探查，則中轉(zhuǎn)開腹以充分探查胰腺。

1.3 外周血胰島素及血糖的監(jiān)測方法 使用羅氏E601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行胰島素檢測，檢測時(shí)間18 min。手術(shù)期間不輸注含糖液或輸血，以免影響胰島素、血糖的測定結(jié)果。麻醉誘導(dǎo)后取外周靜脈血1 mL，送檢胰島素測定，并以此作為患者外周血胰島素的基礎(chǔ)值。切除胰島素瘤后1 min、5 min、15 min、30 min連續(xù)采取患者外周靜脈血1 mL，必要時(shí)每隔30 min采取外周靜脈血樣本送檢胰島素測定。與胰島素監(jiān)測同步施行外周血血糖測定并記錄作為對照。

1.4 術(shù)后隨訪 隨訪截至2019年8月，采用門診復(fù)查，常規(guī)復(fù)查內(nèi)容包括血糖、胰島素、增強(qiáng)CT或MRI等影像學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

第1例患者，術(shù)中見胰尾下緣直徑約1.5 cm的外生性腫物，與術(shù)前影像學(xué)定位一致，術(shù)中超聲探查未見其他病變，遂行腹腔鏡胰島素瘤摘除術(shù)。術(shù)中監(jiān)測血糖呈進(jìn)行性上升趨勢，胰島素呈進(jìn)行性下降趨勢，兩者變化趨勢相符(圖1)，胰島素于15 min內(nèi)降至正常范圍，血糖于150 min后升至5.5 mmol/L，判斷腫瘤切除完全，遂結(jié)束手術(shù)。第2例患者，術(shù)中見胰體尾處約2.5 cm×2 cm×1 cm大的腫物，與術(shù)前影像學(xué)定位一致，術(shù)中超聲探查未見其他病變，遂行腹腔鏡胰島素瘤剝除術(shù)。但在切除腫瘤后1 min，胰島素即升至1 000 μIU/mL，血糖降至3.2 mmol/L。繼續(xù)監(jiān)測至切除腫瘤15 min后，胰島素逐漸下降，并于切除后180 min達(dá)到正常范圍，而血糖于切除腫瘤60 min后開始逐漸上升，判斷腫瘤切除完全(圖2)后結(jié)束手術(shù)。第3例患者，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位，腹腔鏡下切除胰尾部可疑結(jié)節(jié)后，持續(xù)監(jiān)測外周血胰島素與血糖無明顯變化。考慮腫瘤定位不準(zhǔn)確，繼續(xù)切除部分胰體尾并監(jiān)測兩者變化。血胰島素仍無下降趨勢，血糖也未上升，術(shù)中判斷未能準(zhǔn)確切除腫瘤。遂中轉(zhuǎn)開腹重新行胰島素瘤定位。經(jīng)全面探查后，最終在胰腺鉤突找到一個(gè)直徑僅1.0 cm的酷似淋巴結(jié)樣的外生性胰島素瘤，切除后再次監(jiān)測胰島素與血糖變化，根據(jù)其變化趨勢及數(shù)值判斷腫瘤切除完全(圖3)，遂結(jié)束手術(shù)。

3例患者術(shù)后1天即下地活動(dòng)，術(shù)后2～3 d逐漸恢復(fù)飲食，無發(fā)熱、腹痛、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后復(fù)測外周血胰島素與血糖，均恢復(fù)至正常范圍。住院6～16 d。術(shù)后每半年進(jìn)行門診復(fù)查，隨訪11～26個(gè)月，患者血糖、胰島素均在正常范圍，影像學(xué)檢查未見胰島素瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

胰島素瘤是最常見的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，90%為良性，90%為單發(fā)，90%位于胰腺內(nèi)，發(fā)生于胰頭、體、尾的概率分別為1/3[4]。因此，對于多數(shù)胰島素瘤，均為腹腔鏡手術(shù)的良好適應(yīng)證。自1996年Sussman等[5]施行第1例腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)以來，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高、器械的進(jìn)步，腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)已逐漸成為常規(guī)手術(shù)治療方式。胰島素瘤患者多具有較典型的臨床表現(xiàn)(Whipple三聯(lián)征)，輔以胰島素與血糖比值、口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)、饑餓試驗(yàn)等內(nèi)分泌學(xué)檢驗(yàn)及檢查，胰島素瘤定性診斷已不再困難。因此，胰島素瘤的準(zhǔn)確定位成為此類疾病診治的難點(diǎn)與關(guān)鍵。

圖1 術(shù)中胰島素與血糖監(jiān)測趨勢圖

圖2 術(shù)中胰島素與血糖監(jiān)測趨勢圖

圖3 術(shù)中胰島素與血糖監(jiān)測趨勢圖(準(zhǔn)確切除腫瘤后)

胰島素瘤的定位手段包括常規(guī)腹部超聲、造影超聲、增強(qiáng)CT、MRI、生長抑素受體顯像、術(shù)中超聲等無創(chuàng)檢查，以及選擇性動(dòng)脈造影、經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈取血胰島素測定、動(dòng)脈刺激靜脈血檢測胰島素等有創(chuàng)檢查。近年，放射性核素標(biāo)記的Exendin-4檢測也報(bào)道具有較好的敏感性與特異性。然而，由于胰腺位置深在，且胰島素瘤近半數(shù)直徑<1.0 cm，加上腹腔鏡手術(shù)中超聲操作的限制，術(shù)中定位較困難。目前常通過血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測的方法判斷胰島素瘤切除的完全性，一般以術(shù)中確認(rèn)血糖升高至基礎(chǔ)值1倍以上或5.6 mmol/L作為腫瘤切除干凈的標(biāo)準(zhǔn)。但血糖數(shù)值易受多種因素的影響，不能直接反應(yīng)胰島素分泌的變化，而胰島素分泌水平的反應(yīng)更加直接迅速。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，術(shù)中血糖與胰島素監(jiān)測的準(zhǔn)確性分別為60%與100%。

本研究中我們采用連續(xù)外周血胰島素檢測的方法判斷胰島素瘤定位與切除的完全性，取得了較滿意的效果。病例1中，隨著胰島素瘤的切除，血糖水平進(jìn)行性上升，胰島素水平進(jìn)行性下降，兩者變化趨勢意義相同，確定了腫瘤切除的完全性。但從變化趨勢圖上可以看出，胰島素?cái)?shù)值在切除腫瘤后即出現(xiàn)下降，而血糖的變化直至30 min后才出現(xiàn)。病例3中，切除術(shù)前定位區(qū)域的胰體尾組織后，血糖與胰島素的變化均未體現(xiàn)出應(yīng)有的趨勢，因此判斷術(shù)前定位不準(zhǔn)確；繼續(xù)全面探查找到并切除胰島素瘤后，胰島素與血糖逐漸出現(xiàn)有意義的變化趨勢，從而確定腫瘤完全切除。此病例中胰島素的變化也明顯早于血糖。病例2中，切除腫瘤后胰島素瞬時(shí)升至1 000 μIU/mL，血糖降至3.2 mmol/L，15 min后才出現(xiàn)胰島素下降，60 min后才出現(xiàn)血糖上升?？梢?，切除胰島素瘤后，胰島素的變化先于血糖，更為直接迅速。此外，分析病例2中切除腫瘤后胰島素瞬時(shí)升高的原因，可能為腹腔鏡手術(shù)中由于鉗夾等操作直接刺激胰島素瘤分泌所致。因此，腹腔鏡胰島素瘤手術(shù)中應(yīng)重視避免對胰島素瘤的直接刺激，以免影響切除效果的判斷。

總之，相較傳統(tǒng)的外周血血糖監(jiān)測，胰島素監(jiān)測具有更為直接迅速的優(yōu)點(diǎn)，且能起到與血糖監(jiān)測相互印證的作用，有助于術(shù)中腫瘤定位與完整切除的判斷。因此，腹腔鏡胰島素瘤手術(shù)中胰島素監(jiān)測在判斷胰島素瘤定位與切除完全性方面具有重要意義，適于臨床推廣應(yīng)用。希望有更多胰腺外科中心對此方法進(jìn)行驗(yàn)證與使用。