陳 凱，王 琦，高紅橋，楊尹默，田孝東

(北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京，100034)

胰腺癌惡性程度高、手術(shù)切除術(shù)率低、對(duì)傳統(tǒng)放化療不敏感，因此治療效果極差，總體5年生存率僅為8.5%[1]。胰體尾癌由于解剖位置深在，早期無任何臨床癥狀，診斷時(shí)腫瘤常較大，容易突破胰腺包膜浸潤其后方的左腎上腺、腎脂肪囊，因此根治性切除率更低[2]。為提高胰體尾癌的R0切除率、獲得更好的根治效果，2003年Strasberg等[3]首次提出了根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)的概念，其要點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)更深層面的切除，包括左腎前筋膜與腎前脂肪囊的切除，甚至切除左側(cè)腎上腺。與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)逆行性胰體尾脾切除術(shù)(standard retrograde pancreatosplenectomy，SRPS)相比，RAMPS具有更高的R0切除率，能獲得更多的淋巴結(jié)、更好的短期預(yù)后，近年受到胰腺外科學(xué)者的廣泛關(guān)注[4]。然而，目前關(guān)于RAMPS與SRPS安全性、有效性的比較研究仍缺乏大樣本的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其胰腺癌遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，尚無一致結(jié)論。本文通過Meta分析方法，對(duì)目前已發(fā)表的關(guān)于比較RAMPS與SRPS治療胰體尾癌安全性、有效性等指標(biāo)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，旨在評(píng)價(jià)RAMPS治療胰體尾癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、MEDLINE、Web of Science、萬方、中國知網(wǎng)、The Cochrane Library(Cochrane Database of Systematic Reviews)、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)等數(shù)據(jù)庫在2019年7月19號(hào)前發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，檢索詞為“(radical antegrade modular pancreatosplenectomy OR RAMPS(Title/Abstract))AND(Pancreas OR Pancreatic(Title/Abstract))”(英文數(shù)據(jù)庫)與“(根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)OR radical antegrade modular pancreatosplenectomy OR RAMPS(題名/摘要))AND(胰腺癌OR Pancreatic Cancer(主題詞))”(中文數(shù)據(jù)庫)。納入篩選文章的參考文獻(xiàn)也被進(jìn)一步檢索，符合標(biāo)準(zhǔn)的研究也被納入。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床研究比較了RAMPS與SRPS安全性、有效性及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的差異，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、R0切除率、獲取淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后胰瘺發(fā)生率、術(shù)后生存時(shí)間等；(2)納入病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為胰體尾癌；(3)均為前瞻性或回顧性對(duì)照研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)文章類型為綜述或病例報(bào)告，未對(duì)RAMPS、SRPS進(jìn)行對(duì)照研究；(2)僅描述性報(bào)告RAMPS、SRPS的安全性、有效性等評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏具體數(shù)據(jù)，不具可比性；(3)對(duì)于重復(fù)發(fā)表的臨床研究數(shù)據(jù)，只納入數(shù)據(jù)最完整、最可靠的文章。

1.3 數(shù)據(jù)提取 數(shù)據(jù)由兩名研究者分別提取，如遇分歧通過討論或咨詢第三人解決。提取的資料包括：(1)一般信息：主要作者、發(fā)表時(shí)間、國家、樣本量、研究類型、隨訪時(shí)間等；(2)安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、胰瘺發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等；(3)有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)：R0切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后總生存期(overall survival，OS)、無病生存期(disease-free survival，DFS)及風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)值、95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)等。如研究未報(bào)告HR值，則利用Tierney制定的數(shù)據(jù)提取方法對(duì)給定的Kaplan-Meier曲線計(jì)算HR值[5]。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Review Manager(version 5.3，Cochrane Collaboration，Oxford，United Kingdom)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類變量采用比值比(odds ratio，OR)、連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)、生存數(shù)據(jù)采用HR評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性采用Cochran’s Q統(tǒng)計(jì)、I2檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)I2<50%時(shí)認(rèn)為研究間無明顯異質(zhì)性，統(tǒng)計(jì)分析選擇固定效應(yīng)模型，當(dāng)I2>50%時(shí)則認(rèn)為研究間異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚采用漏斗圖評(píng)價(jià)。采用NOS(Newcastle-Ottawa Scale)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)分≥6分被認(rèn)定為高質(zhì)量研究。P<0.05認(rèn)為結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 文獻(xiàn)篩選流程見圖1，初步檢索后共檢索到666篇相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選到10篇研究用于Meta分析[6-15]。納入文獻(xiàn)的基本特征及兩種術(shù)式的安全性、有效性數(shù)據(jù)匯總分別見表1、表2。按照NOS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入的10項(xiàng)研究均為高質(zhì)量研究(表1)，其中前瞻性研究2項(xiàng)[9,14]，回顧性研究8項(xiàng)[6-8,10-13,15]，共入組601例胰體尾癌患者，其中RAMPS組229例，SRPS組372例。

2.2 安全性評(píng)價(jià)

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 5項(xiàng)回顧性研究[7,10-12,15]、2項(xiàng)前瞻性研究[9,14]比較了兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間。在2項(xiàng)前瞻性研究中，Trottman等[9]認(rèn)為，兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而王海明等[14]的研究結(jié)果顯示，RAMPS手術(shù)時(shí)間顯著延長。Meta分析結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RAMPS并未延長手術(shù)時(shí)間，95%CI：-47.71～49.42，I2=97%，P=0.97(圖2A)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2.2 術(shù)中出血量 5項(xiàng)回顧性研究[7,10-12,15]、2項(xiàng)前瞻性研究[9,14]比較了兩種術(shù)式的術(shù)中出血量。Trottman等[9]的研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而王海明等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，RAMPS組術(shù)中出血量顯著多于對(duì)照組。Meta分析結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-41.47；95%CI:-170.21～87.28；Z=0.63；I2=98%，P=0.53)(圖2B)。由于不同研究間的異質(zhì)性較大，遂將納入的5項(xiàng)回顧性研究進(jìn)行亞組分析，并選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果見圖2C，與對(duì)照組相比，RAMPS組具有更少的術(shù)中出血量，95%CI：-144.78～-99.94；I2=95%，P<0.001。同時(shí)敏感性分析表明，排除任何一項(xiàng)研究后，其結(jié)果并不隨之改變。

2.2.3 術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率 5項(xiàng)回顧性研究[7-8,10-11,13]、1項(xiàng)前瞻性研究[9]比較了兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率。Trottman等[9]的研究與Meta分析結(jié)果均顯示，兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即RAMPS并未增加術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，95%CI：0.66～1.62，I2=0，P=0.89(圖2D)。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

納入研究發(fā)表時(shí)間國家分組(n)RAMPSSRPS研究類型隨訪時(shí)間(月)RAMPSSRPSNOS評(píng)分(n/8)Latorre等[6]2013年意大利812回顧性研究NA7/8Lee等[7]2014年韓國1278回顧性研究36.58/8Park等[8]2014年韓國3854回顧性研究18.215.78/8Trottman等[9]2014年美國620前瞻性研究NA7/8Abe等[10]2016年日本5340回顧性研究20.528.68/8Kim等[11]2016年韓國2617回顧性研究32(8-97)8/8徐世波等[12]2016年中國2020回顧性研究18(15-24)8/8徐冬等[13]2016年中國2178回顧性研究18(5-37)8/8王海明等[14]2018年中國3030前瞻性研究15～208/8Huo等[15]2019年中國1116回顧性研究32～448/8

NA：缺失(not available)。NOS評(píng)分總分≥6考慮為高質(zhì)量研究，總分<6分考慮為低質(zhì)量研究。

2.2.4 術(shù)后胰瘺發(fā)生率 8項(xiàng)回顧性研究[6-8,10-13,15]、1項(xiàng)前瞻性研究[9]比較了兩組術(shù)后胰瘺發(fā)生率。Trottman等[9]的前瞻性研究與Meta分析結(jié)果均顯示，兩組術(shù)后胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即RAMPS并未增加術(shù)后胰瘺發(fā)生率，95%CI：0.64～1.73，I2=12%，P=0.83(圖2E)。

2.2.5 術(shù)后住院時(shí)間 5項(xiàng)回顧性研究[7,10-12,15]、1項(xiàng)前瞻性研究[9]比較了兩組術(shù)后住院時(shí)間。Trottman等[9]的研究與Meta分析結(jié)果均顯示，兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即RAMPS并未延長術(shù)后住院時(shí)間，95%CI：-5.20～2.76，I2=88%，P=0.55(圖2F)。

2.3 有效性評(píng)價(jià)

2.3.1 R0切除率 8項(xiàng)回顧性研究[6-8,10-13,15]、1項(xiàng)前瞻性研究[14]比較了兩種術(shù)式的R0切除率。王海明等[14]報(bào)道的前瞻性研究與Meta分析結(jié)果均顯示，RAMPS能顯著提高胰體尾癌的R0切除率，95%CI：1.67～4.82，I2=0，P<0.001(圖3A)。

2.3.2 淋巴結(jié)清掃數(shù)量 7項(xiàng)回顧性研究[6-8,10-12,15]、2項(xiàng)前瞻性研究[9,14]比較了兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量。2項(xiàng)前瞻性研究與Meta分析結(jié)果均顯示，RAMPS顯著提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量，95%CI：2.85～6.08，I2=51%，P<0.001(圖3B)。

2.3.3 術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率 6項(xiàng)回顧性研究[7-8,10-11,13,15]、1項(xiàng)前瞻性研究[14]比較了兩組術(shù)后胰腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。王海明等[14]報(bào)道的前瞻性研究中，盡管RAMPS術(shù)后患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率(33.3%)低于對(duì)照組(56.7%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，RAMPS能顯著降低胰體尾癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，95%CI：0.37～0.84，I2=0，P=0.005(圖3C)。

表2 納入研究手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)

納入研究組別手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)術(shù)中出血(mL)術(shù)后胰瘺[n(%)]并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]Latorre等RAMPS31512.13421(12.5)NASRPS2659.93693(17.6)NALee等RAMPS324.3±154.212.3±6.8445.8±346.12(16.6)3(25)SRPS270.1±140.422.4±21.6669.5±776.118(23.08)29(37.2)Park等RAMPS210(125-480)11.5(7-32)325(50-3400)1(2.6)7(18.4)SRPS185(80-390)10.7(6-42)400(50-3300)6(11.1)12(22.2)Trottman等RAMPS300.00±86.957.67±3.08500.00±260.7703(50)SRPS295.26±83.826.85±1.39581.25±559.1930(30)12(60)Abe等RAMPS267.3±11.526.7±25.5485.4±63.3 6(11.3)19(35.8)SRPS339.4±13.235.7±19.6682.3±72.8 6(15.0)14(35.0)Kim等RAMPS277.8±55.66.4±4.3300.0±220.04(13.3)14(46.7)SRPS253.3±41.08.2±3.3260.0±180.02(10.5)8(42.1)徐世波等RAMPS191.0±65.315.6±8.2164.0±78.13(15)NASRPS181.0±54.214.3±7.8153.0±68.12(10)NA徐冬等RAMPS235(180-278)15(13-23)400(350-650)13(61.9)16(76.19)SRPS180(130-210)12(10-16)225(200-400)36(46.2)48(61.54)王海明等RAMPS237.6±41.8NA369.8±38.6NANASRPS184.6±33.7NA279.0±41.6NANAHuo等RAMPS171.4±17.0422.73±2.36 354.5±124.6 6(54.5)NASRPS197.2±19.917.31±2.83 368.8±58.07 3(18.8)NA

續(xù)表2

納入研究組別R0切除率[n(%)]淋巴結(jié)清掃(n)復(fù)發(fā)率[n(%)]生存時(shí)間(月)OS 95% CIDFS 95% CILatorre等RAMPS7(87.5)20.7±8.9NANA1.26(0.45-3.57)1.32(0.45-3.92)SRPS15(88.2)16.2±4.2NANALee等RAMPS12(100)10.5±7.15(41.7)NA0.74(0.2-2.74)NASRPS67(85.9)13.8±11.158(74.4)NAPark等RAMPS34(89.4)14(5-52)25(65.7)NA0.54(0.31-0.93)NASRPS46(85.1)9(1-36)35(64.8)NA Trottman等RAMPSNA11.17±5.91NANANANASRPSNA4.25±5.42NANAAbe等RAMPS48(90.5)28.4±11.632(60.4)471.04(0.54-1.98)1.06(0.66-1.69)SRPS27(67.5)20.7±10.130(75.0)34Kim等RAMPS22(84.6)21.5±8.38(30.8)27.5±14.90.75(0.28-2.05)0.53(0.12-2.30)SRPS11(64.7)13.7±7.48(47.1)26.0±29.2徐世波等RAMPS18(90)14.8±5.1NANA0.6(0.14-2.63)NASRPS12(60)10.6±7.3NANA徐冬等RAMPS19(90.48)NA6(33.3)19NANASRPS71(91.03)NA31(45.6)14王海明等RAMPS27(90.0)14.2±3.710(33.3)20.2(18.7-21.7)0.47(0.22-1.02)NASRPS20(66.7)10.5±3.617(56.7)17.5(15.3-19.7) Huo等RAMPS10(90.9)7.55±0.915(45.5)NA0.85(0.35-2.09)1.11(0.33-3.79)SRPS13(81.3)0.81±0.738(50)NA

2.3.4 OS 7項(xiàng)回顧性研究[6-8,10-12,15]、1項(xiàng)前瞻性研究[14]比較了兩組術(shù)后OS。王海明等[14]的研究與Meta分析結(jié)果均顯示，RAMPS能顯著提高胰體尾癌患者的OS，HR=0.71，95%CI：0.53～0.96，I2=0，P=0.02(圖3D)。

2.3.5 DFS 4項(xiàng)回顧性研究[6,10,11,15]比較了RAMPS與SRPS組術(shù)后DFS。Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后DFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即RAMPS組未顯著提高胰體尾癌患者術(shù)后DFS，HR=1.04，95%CI：0.70～1.54，I2=0，P=0.84(圖3E)。

3 討 論

根治性手術(shù)切除是胰體尾癌唯一的治愈手段，然而，由于胰腺位于腹膜后，背側(cè)缺乏膜性結(jié)構(gòu)保護(hù)，腫瘤易于向后浸潤超出胰腺范圍，因此傳統(tǒng)沿胰腺包膜進(jìn)行解剖的SRPS往往難以保證腫瘤周圍切緣陰性，可能是胰體尾癌R0切除率低、預(yù)后差的重要原因。2003年Strasberg等首先報(bào)道了RAMPS，根據(jù)手術(shù)切除層面分為：(1)前RAMPS，切除平面位于左腎筋膜后方、左側(cè)腺上腺前方，適于腫瘤未侵犯胰腺后包膜的患者；(2)后RAMPS，切除平面位于左腎筋膜后方、左腎上腺后方，適于腫瘤侵犯胰腺后包膜的患者[3]。理論上，RAMPS不但利于提高R0切除率，還有助于進(jìn)行更大范圍的淋巴結(jié)清掃，從而有望為患者帶來生存獲益，從而成為胰體尾癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[16]。然而，擴(kuò)大手術(shù)范圍亦可能帶來手術(shù)時(shí)間長、出血多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等不利影響。另一方面，RAMPS的切除范圍超出了胰腺組織的解剖學(xué)包膜層面，屬擴(kuò)大根治術(shù)范疇，既往對(duì)于胰頭癌擴(kuò)大根治術(shù)的臨床研究結(jié)果多認(rèn)為擴(kuò)大手術(shù)無益于改善胰腺癌患者的預(yù)后[17]。因此，有必要對(duì)RAMPS治療胰體尾癌的安全性、有效性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以充分論證其合理性。目前文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論多存在矛盾[15,18]。

圖2A 兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間的分析 圖2B 兩種術(shù)式術(shù)中出血量(全部研究)的分析

圖2C 兩種術(shù)式術(shù)中出血量(回顧性研究亞組分析))的分析 圖2D 兩種術(shù)式術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的分析

圖2E 兩種術(shù)式術(shù)后胰瘺發(fā)生率的分析 圖2F 兩種術(shù)式術(shù)后住院時(shí)間的分析

圖3C 兩種術(shù)式復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率的分析 圖3D 兩種術(shù)式OS的分析

圖3E 兩種術(shù)式無病生存期的分析

本研究中納入了迄今為止以中、英文發(fā)表的10項(xiàng)臨床研究，總計(jì)601例胰體尾癌患者，包括229例RAMPS、372例SRPS，是迄今為止數(shù)據(jù)最完整、納入病例數(shù)最多的Meta研究。針對(duì)全部合格數(shù)據(jù)的Meta分析結(jié)果顯示，RAMPS治療胰體尾癌安全、可行，不增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、胰瘺發(fā)生率、住院時(shí)間與SRPS組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腫瘤學(xué)方面，RAMPS組R0切除率顯著提高，淋巴結(jié)清掃更為徹底，為胰腺癌患者帶來更低的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，顯著延長患者OS。然而，本Meta分析結(jié)果顯示，RAMPS并未提高胰體尾癌患者術(shù)后DFS，這與此前Huo等[15]報(bào)道的Meta分析結(jié)果一致。

RAMPS由于擴(kuò)大了切除及淋巴清掃范圍，因此可能增加手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量。2018年王海明等[14]報(bào)道的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)了這一觀點(diǎn)。然而另一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究則認(rèn)為，RAMPS并不增加手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量[9]。而Abe等[10]、Huo等[15]的回顧性研究認(rèn)為，RAMPS組手術(shù)時(shí)間顯著縮短；同時(shí)在Abe等[10]的研究及我們對(duì)5項(xiàng)回顧性研究[7,10-12,15]的亞組分析(圖2C)中發(fā)現(xiàn)，RAMPS與更少的術(shù)中出血量相關(guān)。由于上述研究均為同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)在相同時(shí)間施行的手術(shù)，可以排除術(shù)者經(jīng)驗(yàn)造成的影響，表明RAMPS本身具有合理性。由于RAMPS常規(guī)先行離斷胰腺頸部，采用從右到左的順序進(jìn)行順行解剖，早期主動(dòng)控制脾臟、腎臟及腎上腺的重要血管，有助于減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間。在術(shù)后并發(fā)癥(包括胰瘺)方面，目前研究結(jié)果一致證實(shí)，RAMPS并未增加術(shù)后總并發(fā)癥與胰瘺發(fā)生率，因此不延長術(shù)后住院時(shí)間。

作為擴(kuò)大根治術(shù)式，RAMPS在胰腺斷端切緣、腫瘤背側(cè)切緣兩個(gè)維度上均優(yōu)于傳統(tǒng)SRPS，不僅有助于提高胰體尾癌的R0切除率，同時(shí)增加了淋巴結(jié)清掃數(shù)量，這是目前公認(rèn)的觀點(diǎn)，也在本Meta分析中得到了驗(yàn)證。然而，擴(kuò)大手術(shù)能否為胰體尾癌患者帶來生存獲益，目前仍無定論。從控制腫瘤復(fù)發(fā)的角度看，合理的擴(kuò)大手術(shù)會(huì)降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，本研究結(jié)果與Huo等[15]的Meta分析均證實(shí)RAMPS能顯著降低胰體尾癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率；表明這一術(shù)式具有腫瘤學(xué)的合理性。然而，評(píng)價(jià)腫瘤治療效果最重要的指標(biāo)仍為DFS與OS。2017年Cao等[17]發(fā)表的Meta分析結(jié)果顯示，RAMPS并未提高胰體尾癌患者術(shù)后OS與DFS。而最近Huo等[15]報(bào)道的Meta分析及本研究結(jié)果均提示，RAMPS能顯著提高胰體尾癌患者的OS，但DFS并未得到改善。理論上，一種有效的根治性手術(shù)方式，在提高R0切除率、降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率的前提下，應(yīng)該能改善DFS。造成目前這種結(jié)果的原因可能與樣本量不足有關(guān)，也可能與目前研究中多將術(shù)后局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移合并統(tǒng)計(jì)有關(guān)[8,10-11,13-15]，盡管RAMPS術(shù)后患者的局部復(fù)發(fā)率下降使得總體“復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率”顯著下降，但胰腺癌的生物學(xué)行為決定仍有較多患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時(shí)間并不會(huì)由于腫瘤局部根治性提高而改變，因此總體而言，DFS并無顯著改善。相較DFS，OS更多與腫瘤特性、綜合治療手段及效果、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位、腫瘤負(fù)荷等有關(guān)，局部復(fù)發(fā)率高時(shí)，患者在手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶后，仍會(huì)很快出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，相較局部未復(fù)發(fā)僅有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，后者對(duì)系統(tǒng)治療的有效性可能高于前者，因此兩組患者OS存在差異。目前的臨床研究中，僅Lee等[7]報(bào)道的研究中將局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別計(jì)算，傾向評(píng)分匹配研究結(jié)果顯示，RAMPS可顯著降低胰腺癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，但兩組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初步證實(shí)了上述假設(shè)。未來臨床研究中應(yīng)重視對(duì)腫瘤局部復(fù)發(fā)率的比較研究，以明確手術(shù)根治效果的提高。

本研究存在以下局限性：(1)納入的文獻(xiàn)多為回顧性研究[6-8,10-13,15]，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究僅1篇[14]，另一篇為前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究[9]；(2)不同研究中，各組患者術(shù)后安全性、有效性指標(biāo)在評(píng)價(jià)方法上存在差異，導(dǎo)致不同研究間存在異質(zhì)性；(3)部分文獻(xiàn)中生存分析結(jié)果并未直接計(jì)算HR值，研究中我們從生存曲線中抽提數(shù)據(jù)來估計(jì)HR值、95%CI，可能與原始數(shù)據(jù)存在一定偏差。在解釋本Meta分析結(jié)果時(shí)，需要綜合考慮這些局限性。

總之，本Meta分析結(jié)果顯示，RAMPS具有較好的安全性與可行性，并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于胰體尾癌的根治效果而言，RAMPS能提高腫瘤根治程度并降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，最終提高OS。未來需要設(shè)計(jì)高質(zhì)量的臨床研究明確RAMPS對(duì)局部復(fù)發(fā)率的影響及對(duì)DFS的改善作用。