李成河

（河南省信陽市固始縣中醫(yī)醫(yī)院 固始 465200）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）有創(chuàng)機(jī)械通氣患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥，好發(fā)于機(jī)械通氣2 d 至拔管后2 d 內(nèi)，若未予以及時有效干預(yù)，可引發(fā)脫機(jī)困難，嚴(yán)重者可致死。流行病學(xué)調(diào)查顯示，VAP 死亡人數(shù)占機(jī)械通氣患者的38.00%，極大威脅了患者生命安全[1～2]。目前臨床治療VAP 仍以對癥處理為主，但由于濫用抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性呈上升趨勢，不僅嚴(yán)重降低了臨床治愈率，還會引發(fā)不良反應(yīng)，延長患者住院時間，降低患者生存質(zhì)量。我院采用鼻飼升降散湯聯(lián)合機(jī)械通氣治療VAP 患者取得了良好的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2019 年2月收治的VAP 痰熱郁肺證患者86 例，依照治療方案不同分為聯(lián)合組與西醫(yī)組，各43 例。其中聯(lián)合組男25 例，女18 例；年齡53～83 歲，平均（68.72±3.54）歲；病程2～7 d，平均（4.67±1.02）d。西醫(yī)組男24 例，女19 例；年齡54～82 歲，平均（69.01±3.86）歲；病程1～7 d，平均（4.71±1.11）d。兩組一般資料（年齡、病程、性別）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合VAP 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胸部X 線攝片等影像學(xué)檢查確診為VAP；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腦、腎等臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變；既往有抗生素過敏史；存在自身免疫系統(tǒng)疾?。缓喜⒁庾R不清、溝通障礙或精神疾病，無法配合本研究。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》[3]中VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]診斷，歸屬于“肺脹、肺癰”等范疇，辨證屬痰熱郁肺證。

1.4 治療方法

1.4.1 西醫(yī)組 予以亞胺培南等抗感染，解痙、化痰、平喘等對癥處理，并應(yīng)用機(jī)械通氣治療。連續(xù)治療10 d。

1.4.2 聯(lián)合組 在西醫(yī)組治療基礎(chǔ)上給予鼻飼升降散湯治療。升降散湯藥物組成：制大黃12 g，蟬蛻3 g，僵蠶6 g，姜黃3 g。濃煎取汁200 ml，分兩次服用，100 ml/次，1 劑/d。連續(xù)治療10 d。

1.5 觀察指標(biāo)檢測（1）空腹取4 ml 靜脈血，離心12 min，3 000 r/min，分離取血清，血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平以免疫透析比濁法測定；血清降鈣素原（PCT）以化學(xué)發(fā)光法檢測，試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰?。（2）支氣管肺泡灌洗液以纖維支氣管鏡技術(shù)采集，TOLL 樣受體4（TLR-4）、核因子-κB（NF-κB）應(yīng)用Western blot 檢測，儀器由西化儀（北京）科技有限公司提供。上述操作均嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療10 d 后，喘促、咳嗽、發(fā)熱等癥狀基本消失，經(jīng)胸部X 線攝片等顯示炎癥病灶完全吸收或消散，且經(jīng)血常規(guī)檢查WBC 異常消失為臨床治愈；治療10 d 后，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且經(jīng)胸部X 線攝片顯示炎癥病灶消散≥20%為顯著進(jìn)步；治療10 d 后，上述癥狀有所緩解，且經(jīng)胸部X線攝片顯示炎癥病灶消散＜20%為減輕；治療10 d后，上述癥狀無任何改變，或進(jìn)一步加重、惡化為無效。總有效率=（臨床治愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+減輕例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 觀察指標(biāo)（1）療效。（2）治療前、治療10 d 后TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療10 d 后，聯(lián)合組總有效率為90.70%，高于西醫(yī)組的72.09%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組PCT、CRP、TLR-4、NF-κB 水平比較 治療前兩組TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平對比無顯著性差異（P＞0.05）；治療10 d 后聯(lián)合組TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平低于西醫(yī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PCT、CRP、TLR-4、NF-κB 水平比較（±s）

表2 兩組PCT、CRP、TLR-4、NF-κB 水平比較（±s）

3 討論

臨床認(rèn)為VAP 的發(fā)生與機(jī)械通氣時間、患者營養(yǎng)狀況、年齡、基礎(chǔ)疾病等因素存在密切聯(lián)系[5]。目前臨床治療VAP 多采用廣譜抗生素、營養(yǎng)支持與痰液引流等聯(lián)合療法，并配合ICU 病房消毒、隔離等相關(guān)護(hù)理干預(yù)，但療效欠佳，無法有效減輕臨床癥狀，不利于促進(jìn)預(yù)后改善。因此選用一種療效顯著的治療方案尤為重要。

VAP 歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證、風(fēng)溫”等范疇，病機(jī)為邪毒入侵，痰熱蘊肺，或內(nèi)蘊宿痰，日久化熱，壅阻于肺，故治療VAP 關(guān)鍵在于清熱宣肺、平喘肅肺、止咳豁痰[6]。升降散湯主要由制大黃、蟬蛻、僵蠶、姜黃等中藥組成，其中制大黃可清瀉濕熱、瀉火解毒，有助于抑制毒素及細(xì)菌轉(zhuǎn)移，降低炎癥反應(yīng)；蟬蛻有散熱、宣肺、定痙之功，在一定程度上可抑制大腸桿菌等致病菌增殖；僵蠶有祛風(fēng)、散熱、化痰、止痙、潤肺之效，可有效減少過敏反應(yīng)，達(dá)到清熱目的；姜黃可破血行氣，有抗血小板凝聚、抗炎等功效。諸藥共用可解溫毒、宣肺氣、清邪熱。本研究針對VAP 痰熱郁肺證患者采用鼻飼升降散湯聯(lián)合機(jī)械通氣治療，治療10 d 后，聯(lián)合組總有效率為90.70%，高于西醫(yī)組的72.09%（P＜0.05），鼻飼升降散湯與機(jī)械通氣聯(lián)合可強(qiáng)化治療效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，升降散湯具有退熱、抑制感染等效果，可有效拮抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減緩炎癥因子水平過度釋放進(jìn)程[7]。

有學(xué)者指出，VAP 病情復(fù)雜，與致炎因子大量釋放具有緊密聯(lián)系。致炎因子大量釋放導(dǎo)致肺內(nèi)白細(xì)胞聚集，引發(fā)肺組織急性炎性損傷性病變。TLR-4/NF-κB 信號通路是VAP 發(fā)生的重要通路，可促進(jìn)炎癥因子大量釋放，加重VAP 嚴(yán)重程度；CRP作為炎癥典型標(biāo)志物，可作為診斷VAP 的敏感指標(biāo)之一，且其水平與病情程度呈正相關(guān)；PCT 對評估肺炎病情、判斷預(yù)后具有積極作用[8]。本研究中治療10 d 后聯(lián)合組TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平低于西醫(yī)組（P＜0.05），表明鼻飼升降散湯聯(lián)合機(jī)械通氣治療VAP 痰熱郁肺證，可有效減輕患者炎癥因子水平。綜上可知，鼻飼升降散湯聯(lián)合機(jī)械通氣治療VAP 痰熱郁肺證，療效顯著，可有效減輕患者炎癥反應(yīng)。