秘婷婷 劉玉梅 李聞 侯喜鵬 關(guān)雨 頡慧菲

[摘要] 目的 探討RPI卡環(huán)和三臂卡環(huán)固位體可摘局部義齒修復(fù)遠(yuǎn)中游離端缺失的效果。 方法 回顧性分析2015年5月～2016年5月北京瑞泰口腔醫(yī)院82例（義齒160件）戴用遠(yuǎn)中游離端鑄造支架式可摘局部義齒的患者，按照卡環(huán)固位體的不同將其分為RPI卡環(huán)組（41例，義齒81件）和三臂卡環(huán)組（41例，義齒79件）。RPI卡環(huán)組行RPI卡環(huán)固位體鑄造支架式可摘局部義齒修復(fù)，三臂卡環(huán)組行三臂卡環(huán)固位體鑄造支架式可摘局部義齒修復(fù)。自制調(diào)查問卷，比較兩組患者口腔檢查、主觀評(píng)價(jià)情況。 結(jié)果 RPI卡環(huán)組患者可摘局部義齒修復(fù)后基牙松動(dòng)、卡環(huán)固位、義齒總體恢復(fù)的效果明顯優(yōu)于三臂卡環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;但兩組基牙密合情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。RPI卡環(huán)組患者主觀評(píng)價(jià)效果明顯優(yōu)于三臂卡環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 RPI卡環(huán)修復(fù)遠(yuǎn)中游離端缺失，可改善基牙松動(dòng)狀態(tài)，整體恢復(fù)良好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。同時(shí)要加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)修復(fù)體總體設(shè)計(jì)，定期復(fù)查。

[關(guān)鍵詞] RPI卡環(huán)固位體;三臂卡環(huán)固位體;可摘局部義齒;遠(yuǎn)中游離端缺失

[中圖分類號(hào)] R783.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（c）-0108-05

Clinical effect comparison on removable partial denture with RPI clasp and three-arm clasp in repairing distal-extension free end deletion

MI Tingting1，2? ?LIU Yumei3? ?LI Wen4? ?HOU Xipeng2? ?GUAN Yu2? ?JIE Huifei5

1.Department of Prosthodontics， Stomatological Hospital of Air Force Military Medical University， Beijing? 710032， China; 2.The First Medical Center， Beijing Rytime Dental Hospital， Beijing? 100107， China; 3.Department of Stomatology， PLA 307 Hospital， Beijing? ?100071， China; 4.Chaoyang Clinic， Beijing Arrail-dental Clinic， Beijing? 100026， China; 5.Department of Prosthodontics， Stomatological Hospital， School of Stomatology of Peking University， National Clinical Research Center of Stomatology， National Engineering Laboratory of Stomatological Digital Medical Technology and Materials， Beijing Key Laboratory of Stomatological Digital Medicine， Beijing? 100081， China

[Abstract] Objective To compare the effect of removable partial denture with RPI clasp and three-arm clasp in repairing distal-extension free end deletion. Methods From May 2015 to May 2016， 82 patients （160 dentures） wearing distal-extension free end cast bracket removable partial denture in Beijing Rytime Stomatological Hospital were retrospectively analyzed. They were divided into RPI clasp group （41 cases， 81 dentures） and three-arm clasp group （41 cases， 79 dentures） according to the different retainers of clasp. RPI clasp group was repaired with RPI clasp retainer casting bracket removable partial denture， and three-arm clasp group was repaired with three-arm clasp retainer casting bracket removable partial denture. Self-made questionnaires were used to compare the oral examination and subjective evaluation of the two groups. Results The effect of abutment loosening， clasp retention and overall restoration after removable partial dentures in the RPI clasp group were better than those in the three-arm clasp group with statistical significances （P < 0.05）， but there was no significant difference in abutment occlusion between the two groups （P > 0.05）. Subjective evaluation in the RPI clasp group was better than that in the three-arm clasp group， and the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion RPI clasp repair with distal-extension free end deletion can improve the loose state of the abutment teeth and the overall recovery is good， which is worthy of clinical application. At the same time， oral hygiene should be strengthened， the overall design of prostheses should be strengthened， and regular reviews should be conducted.

[Key words] RPI clasp retainer; Three-arm clasp retainer; Removable partial denture; Distal-extension free end deletion

遠(yuǎn)中游離端缺失是臨床牙列缺損的常見類型，如修復(fù)不及時(shí)，容易引發(fā)患者咀嚼、生活及身心健康的傷害[1]?？烧植苛x齒作為目前牙列缺損最常用的修復(fù)方法，尤其是游離端缺失者，其利用口內(nèi)仍有的天然牙、牙槽骨、黏膜作為支持，以義齒的固位及基托等裝置獲得固位，來修復(fù)缺損的牙列及相鄰的軟、硬組織，除適應(yīng)范圍廣，其還具有使用方便、制作簡單、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。但部分可摘局部義齒會(huì)造成基牙的牙周組織潛在的破壞，使其出現(xiàn)松動(dòng)脫落[4]。因此，臨床上尋求適宜的對(duì)基牙損害較小的游離端可摘局部義齒的方法至關(guān)重要。

卡環(huán)是可摘局部義齒最為常用的直接固位體，三臂卡環(huán)是最基本的卡環(huán)類型[5]。隨著技術(shù)額不斷推進(jìn)，對(duì)RPI卡環(huán)的研究越來越多。研究顯示，RPI卡環(huán)可改善基牙的受力狀態(tài)，并調(diào)整其受力方向，阻止其向遠(yuǎn)中傾斜[6-7]。本研究對(duì)戴用三臂卡環(huán)和RPI卡環(huán)遠(yuǎn)中游離端鑄造支架式可摘局部義齒的患者進(jìn)行研究，1年后復(fù)診，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以此來評(píng)價(jià)RPI卡環(huán)和三臂卡環(huán)固位體在可摘局部義齒修復(fù)遠(yuǎn)中游離端缺失中的效果，旨在為臨床修復(fù)方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月～2016年5月北京瑞泰口腔醫(yī)院（以下簡稱“我院”）82例（義齒160件）戴用遠(yuǎn)中游離端鑄造支架式可摘局部義齒的患者，其中，男42例，女40例;年齡32～79歲，平均（60.1±4.6）歲;修復(fù)缺牙類型：KennedyⅠ類缺失71件，Ⅱ類缺失89件，無Ⅲ類和Ⅳ類病例。按照卡環(huán)固位體的不同，將其分為RPI卡環(huán)組（41例，義齒81件）和三臂卡環(huán)組（41例，義齒79件）。其中RPI卡環(huán)組男21例，女20例：年齡33～75歲，平均 （61.1±3.3）歲;修復(fù)缺牙類型：KennedyⅠ類缺失40件，Ⅱ類缺失45件，無Ⅲ類和Ⅳ類病例。三臂卡環(huán)組男21例，女20例;年齡32～79歲，平均（60.7±1.8）歲;修復(fù)缺牙類型：KennedyⅠ類缺失31件，Ⅱ類缺失44件，無Ⅲ類和Ⅳ類病例。兩組年齡、性別、修復(fù)缺牙類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①戴用可摘局部義齒時(shí)間>2年、固位體為三臂卡或RPI卡、遠(yuǎn)中游離端缺失患者;②基牙穩(wěn)固，留余牙條件較好;③口腔衛(wèi)生狀況好，牙齦無炎癥。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①有糖尿病或牙周病;②有全身性系統(tǒng)性疾病;③不愿配合調(diào)查者。

1.3 修復(fù)方法

常規(guī)進(jìn)行牙體預(yù)備，近中合支托凹，遠(yuǎn)中導(dǎo)平面，調(diào)磨伸長的對(duì)合牙、調(diào)整合曲線。用兩次印模法取壓力印模，灌制硬石膏模型，畫設(shè)計(jì)單送義齒加工中心制作。其中RPI卡環(huán)組行RPI卡環(huán)固位體鑄造支架式可摘局部義齒修復(fù)，三臂卡環(huán)組行三臂卡環(huán)固位體鑄造支架式可摘局部義齒修復(fù)，1年后復(fù)診。

1.4 調(diào)查問卷

自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括患者口腔檢查、主觀評(píng)價(jià)兩部分?？谇粰z查部分包括修復(fù)后基牙松動(dòng)、基牙密合度、整體療效等。主觀評(píng)價(jià)部分包括患者對(duì)兩種不同固位體義齒外觀、咀嚼、固位、舒適度及食物嵌塞等方面的評(píng)價(jià)，具體表現(xiàn)為佩戴義齒的習(xí)慣、對(duì)義齒外觀的滿意度、義齒時(shí)對(duì)咀嚼有無影響、義齒對(duì)講話有否影響、義齒是否容易脫落、義齒進(jìn)食是否嵌食、義齒修復(fù)后口腔是否有異味等，并對(duì)其基牙齲病、固位情況、咬合、外觀、基托密合、義齒折斷、基牙齲壞、基牙松動(dòng)、牙磨耗、卡環(huán)固位等臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有患者均認(rèn)真行口腔檢查，所有受檢者的口腔檢查均由同一人完成。

1.5 復(fù)診檢查項(xiàng)目

基牙健康的監(jiān)測指標(biāo)主要包括基牙松動(dòng)度、卡環(huán)固位情況、基托密合度[8]：

1.5.1 基牙松動(dòng)? 基牙松動(dòng)可分4度：①無：牙齒無松動(dòng);②1度：僅牙齒頰舌活動(dòng)，且幅度< 0.5 mm;③2度：牙齒頰舌活動(dòng)幅度0.5～1 mm;④3度：有近遠(yuǎn)中移動(dòng)，牙齒頰舌活動(dòng)幅度>1～2 mm。

1.5.2 卡環(huán)固位? 當(dāng)用軸向力移動(dòng)覆蓋義齒時(shí)，過松：無固位、很松;適中：有限固位，固位力度合適;過緊：非常顯著固位。

1.5.3 基托密合度? 義齒的固化收縮往往會(huì)影響義齒與口腔組織間的適合性，即密合度。A級(jí)：修復(fù)體邊緣卡不卡或稍卡探針，修復(fù)體與基牙無縫。B級(jí)：修復(fù)體邊緣卡探針，探針能插入修復(fù)體和基牙間。

1.6 效果評(píng)價(jià)

良好：牙齦無炎癥，修復(fù)體使用適宜，基牙無松動(dòng)，且與義齒修復(fù)體接觸緊密;較好：輕度齦炎，修復(fù)體無不適感，基牙無松動(dòng)，與義齒修復(fù)體接觸基本緊密，牙槽嵴輕度吸收;失敗：牙齦腫痛，刺激癥狀明顯，并伴有牙周袋，基牙松動(dòng)，修復(fù)體搖擺，牙槽嵴吸收明顯，嚴(yán)重影響咀嚼[9]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組可摘局部義齒修復(fù)后基牙松動(dòng)情況比較

兩組可摘局部義齒修復(fù)后基牙松動(dòng)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 8.773，P = 0.021）。見表1。

2.2 兩組可摘局部義齒修復(fù)后卡環(huán)固位情況比較

兩組可摘局部義齒修復(fù)后卡環(huán)固位情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 9.864，P = 0.027）。見表2。

2.3 兩組可摘局部義齒修復(fù)后基牙密合情況比較

兩組可摘局部義齒修復(fù)后基牙密合情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 4.005，P = 0.081）。見表3。

2.4 兩組可摘局部義齒修復(fù)后整體療效比較

RPI卡環(huán)組戴入后自覺美觀程度均增加，義齒固位穩(wěn)定性好，能有效行使咀嚼功能，摘戴方便;隨訪期間無不良反應(yīng);與三臂卡環(huán)組比較，各項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。經(jīng)檢查，義齒基托與遠(yuǎn)中牙槽嵴黏膜貼合，固位體與基牙密合。RPI卡環(huán)組患者義齒總體恢復(fù)情況良好，效果明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 9.115，P = 0.014）。見表4。兩組主觀評(píng)價(jià)結(jié)果比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表5。

3 討論

牙列缺損是口腔科的常見病，多指單頜或上下頜牙列中部分自然牙出現(xiàn)缺失，其主要病因與先天畸形、齲病、牙周病等有關(guān)。根據(jù)我國第三次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查的資料顯示，我國35～44歲和65～74歲人群中齲齒患病率分別高達(dá)88.1%和98.4%;65～74歲老年人組中，牙列缺損率為77.89%，需要進(jìn)行義齒修復(fù)治療的占比為29.08%[10]。一旦牙列缺損后修復(fù)不及時(shí)，往往會(huì)對(duì)患者造成局部和全身的影響：①缺隙兩側(cè)的鄰牙傾斜移位，伴發(fā)牙周創(chuàng)傷、咬合紊亂;②咀嚼功能減退/喪失;③出現(xiàn)發(fā)音障礙等[11-12]。

常規(guī)義齒修復(fù)的設(shè)計(jì)會(huì)利用基托下組織與基牙聯(lián)合支持，鑒于口腔軟硬組織特性的區(qū)別，在承受頜力時(shí)應(yīng)力分布比較復(fù)雜，不均勻的應(yīng)力分布會(huì)使基牙創(chuàng)傷、松動(dòng)，往往達(dá)不到修復(fù)義齒功能的目的。按照各類缺損設(shè)計(jì)方法，主要是針對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類。Ⅰ、Ⅱ類為遠(yuǎn)中游離端可摘局部義齒;Ⅲ類由于缺隙兩端均存在基牙，以活動(dòng)橋體式為多;Ⅳ類用腭桿舌桿連接、鄰間鉤、卡環(huán)間隙卡等。RPI卡為近中頜支托，遠(yuǎn)中鄰面導(dǎo)板及基牙頰側(cè)Ⅳ桿，其中RPI卡環(huán)中的Ⅰ桿是置于基牙頰面的中份或偏近中的倒凹區(qū)，長度較長，產(chǎn)生的固位力較大，位于基牙唇頰面1/3，進(jìn)入倒凹0.25 mm。Ⅰ桿的整個(gè)卡環(huán)臂向末端變窄，與基牙接觸的尖端在2 mm左右[13-15]。

可摘局部義齒是牙列缺損常見的一種修復(fù)方法，它能夠在恢復(fù)咀嚼、語言功能的基礎(chǔ)上，改善患者外貌，增強(qiáng)患者的自信心?？烧植苛x齒適應(yīng)證較為廣泛[16-18]，主要包括：①各種牙列缺損，尤其是后牙游離缺失;②缺牙數(shù)目較多者;③缺牙且伴牙槽骨缺損者;④需要拔牙后即刻義齒修復(fù)者;⑤咬合垂直距離過低者;⑥基牙過度松動(dòng)、傾斜、反轉(zhuǎn)，不能用作固定義齒基牙者;⑦腭裂且需以基托封閉腭部裂隙者;⑧不能接受固定義齒牙體預(yù)備者。但配戴可摘局部義齒后，由于義齒的卡環(huán)、支托、基托和連接體在一定程度上會(huì)出現(xiàn)一定的余留牙牙周損傷，主要原因有：①口腔生理性自潔引發(fā)菌斑：義齒戴入后患者的口腔生態(tài)環(huán)境出現(xiàn)異常改變，引發(fā)口腔衛(wèi)生問題;②可摘局部義齒對(duì)邊緣齦會(huì)有一定的覆蓋;③鑒于義齒的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，由義齒傳至基牙及其支持組織的頜力大小及方向改變。

卡環(huán)的合理設(shè)計(jì)對(duì)基牙的健康影響較大，卡環(huán)的接觸面積及彈性也影響著基牙產(chǎn)生壓力的大小。傳統(tǒng)的彎制三臂卡環(huán)的制作中，小連接體必須搭擱在支托的水平段并給予焊接，這種連接方式在一定程度上占據(jù)了一定的缺隙空間，對(duì)于頜齦距離較小的缺牙間隙，會(huì)導(dǎo)致義齒縱折。另外，三臂卡環(huán)修復(fù)末端游離缺失會(huì)在基牙遠(yuǎn)中近齦端牙槽骨形成明顯的應(yīng)力集中，且大于根尖牙槽骨，最終引起基牙發(fā)生向遠(yuǎn)中傾斜的趨向，損害基牙遠(yuǎn)中牙槽骨[19]。隨著RPI卡環(huán)技術(shù)的不斷發(fā)展，眾多學(xué)者對(duì)于其優(yōu)勢(shì)也進(jìn)一步作出肯定，并提出采用RPI卡環(huán)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的三臂卡環(huán)，已成為應(yīng)用于臨床上的常用的一種可摘局部義齒固位體設(shè)計(jì)方法[20]。

有研究比較[21]RPI卡環(huán)和三臂卡環(huán)固位體，結(jié)果RPI卡環(huán)較三臂卡環(huán)更衛(wèi)生，更利于患者改善基牙及其牙周組織的健康狀況。本研究采用RPI卡環(huán)和三臂卡環(huán)兩種固位體來進(jìn)行可摘局部義齒遠(yuǎn)中游離端缺失的修復(fù)，整體療效情況顯示，RPI卡環(huán)組摘戴方便，戴入后自覺美觀程度增加，義齒固位穩(wěn)定性好，咀嚼功能改善，且義齒基托與基牙密合，整體恢復(fù)良好（Z = 9.115，P = 0.014）。另外，RPI卡環(huán)組基牙松動(dòng)現(xiàn)象不明顯，牙齒松動(dòng)幅度較三臂卡環(huán)組明顯降低（Z = 8.773，P = 0.021），提示RPI卡環(huán)可明顯改善患者的基牙動(dòng)度狀態(tài)，效果較三臂卡環(huán)好。RPI卡環(huán)也有其適應(yīng)證及局限性，如附著齦區(qū)不足，頰系帶較高，基牙的組織倒凹過大或向近中唇頰側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)均不宜選擇。

綜上所述，RPI卡環(huán)修復(fù)遠(yuǎn)中游離端缺失，自覺美觀程度增加，能有效行使咀嚼功能，同時(shí)改善基牙齲壞、基牙松動(dòng)狀態(tài)，整體恢復(fù)良好，在臨床上值得推廣應(yīng)用。同時(shí)需要注意的是，要加強(qiáng)口腔衛(wèi)生習(xí)慣，加強(qiáng)衛(wèi)生指導(dǎo)，積極采取防齲措施，慎重選擇基牙，加強(qiáng)修復(fù)體總體設(shè)計(jì)，定期復(fù)查。

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