方芳 王奕丹

(溫嶺市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 溫嶺 317500)

急性心肌梗死(AMI)的病理基礎(chǔ)為冠狀動脈粥樣硬化，由此引起的冠狀動脈管腔狹窄或堵塞，造成心肌缺血缺氧損傷。隨著人口不斷老齡化，AMI的發(fā)生率呈逐年升高趨勢，雖然溶栓治療和介入治療取得了巨大進步，但多數(shù)患者治療后可出現(xiàn)不同程度心肌纖維化、心功能損傷和左室重構(gòu)(LVR)〔1〕。甲殼質(zhì)酶蛋白(YKL)-40在動脈粥樣硬化斑塊中表達升高，是組織重構(gòu)和急慢性炎癥的生物標志物〔2，3〕。本文對老年AMI患者血清YKL-40水平進行研究，探討其在老年AMI中的臨床意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇溫嶺市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科老年AMI患者150例作為AMI組，同期健康體檢老年人150例為對照組。兩組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病、高血壓比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。研究經(jīng)溫嶺市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批。納入標準：AMI患者進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，發(fā)病24 h內(nèi)采血；兩組年齡70歲以上，資料完整。排除標準：肺源性心臟病、急性心肌炎、陳舊性心肌梗死病史、阻塞性肺疾病、心功能不全、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、急慢性感染、哮喘、嚴重肝腎疾病等疾病者，近期有腦血管事件者，重大手術(shù)或外傷者，隨訪過程中死亡或失訪者。

1.2血清YKL-40、心肌肌鈣蛋白(cTn)I、腦鈉肽(BNP)水平測定 采集AMI組患者發(fā)病24 h內(nèi)靜脈血和對照組體檢當日靜脈血5 ml，分離血清，酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定血清YKL-40水平，電化學發(fā)光法測定cTnI，免疫比濁法測定BNP水平。儀器及配套試劑購自美國Roche公司。

表1 兩組一般資料比較

1.3LVEDV、LVEF測定 AMI組患者于入院后、術(shù)后1 w及術(shù)后3個月進行心臟超聲檢查，對照組于體檢當日進行超聲檢查，測定左心室舒張末期容積(LVEDV)和左室射血分數(shù)(LVEF)?；颊咝墓δ苡肔VEF評價。LVR的判斷以術(shù)后3個月時LVEDV較術(shù)后1 w時增加超過20%為標準。根據(jù)是否發(fā)生LVR將AMI分為LVR組(51例)和非LVR組(99例)。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清YKL-40、cTnI、BNP水平比較 AMI組血清YKL-40、cTnI、BNP水平均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組LVEDV、LVEF比較 AMI組LVEDV明顯高于對照組(P<0.05)，LVEF明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組血清YKL-40、cTnI、BNP水平比較

表3 兩組LVEDV、LVEF比較

2.3LVR組和非LVR組血清YKL-40、cTnI、BNP水平比較 LVR組血清YKL-40、cTnI、BNP水平明顯高于非LVR組(P<0.05)，見表4。

表4 LVR組和非LVR組血清YKL-40、cTnI、BNP水平比較

2.4LVR組和非LVR組LVEDV、LVEF比較 LVR組LVEDV高于LVR組(P<0.05)，LVEF低于LVR組(P<0.05)，見表5。

表5 LVR組和非LVR組LVEDV、LVEF比較

2.5LVR組患者血清YKL-40、cTnI、BNP水平與LVEDV、LVEF的相關(guān)性分析 LVR組患者血清YKL-40、cTnI、BNP水平與LVEDV呈正相關(guān)(r=0.712、0.673、0.761，均P=0.000)，血清YKL-40與cTnI、BNP水平呈正相關(guān)(r=0.583、0.618，均P=0.000)。

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化發(fā)病機制復雜，目前認為其為一種慢性炎癥性疾病，在冠狀動脈粥樣硬化的各個階段(包括心肌梗死和心肌重構(gòu))，炎癥反應(yīng)都扮演重要角色〔4〕。LVR是指AMI后心臟的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、分子組成及功能發(fā)生變化，LVR貫穿于AMI后心功能惡化的整個過程，成為影響AMI發(fā)展為心力衰竭的重要原因之一〔5〕。因此及早預(yù)測LVR具有重要意義。cTnI、BNP在預(yù)測AMI后心血管事件中具有重要價值，但這些指標容易受肝腎功能影響，因此其預(yù)測價值有限。

炎癥因子在心血管疾病中的作用越來越受到重視。YKL-40為新型炎癥蛋白，為殼質(zhì)酶類似蛋白家族蛋白，相對分子量約為40 000，因此得名為YKL-40〔6〕。YKL-40可以由有活性的中性粒細胞、巨噬細胞、血管平滑肌細胞、關(guān)節(jié)軟骨細胞及癌細胞等分泌〔7〕。動脈粥樣硬化斑塊中的巨噬細胞可表達YKL-40，早期動脈粥樣硬化病變中YKL-40表達最高〔8，9〕。YKL-40為一種急性期蛋白，在炎癥性疾病中YKL-40水平升高，為組織重構(gòu)及急慢性炎癥、自身免疫反應(yīng)的潛在生物標志物〔10〕。YKL-40在心血管疾病、炎癥反應(yīng)、細胞增殖分化、自身免疫反應(yīng)、細胞外基質(zhì)重構(gòu)等過程中發(fā)揮重要作用〔11，12〕。心肌缺血壞死可引起強烈的炎癥反應(yīng)，引起心肌組織損傷，心肌組織損傷進一步誘發(fā)炎癥反應(yīng)，釋放炎癥細胞因子，炎癥細胞因子調(diào)節(jié)瘢痕形成和損傷預(yù)后，從而影響LVR。本文對AMI患者血清YKL-40水平進行研究，發(fā)現(xiàn)AMI患者血清YKL-40水平升高，在LVR患者中血清YKL-40水平升高更為顯著，LVR患者血清YKL-40水平與LVEDV呈正相關(guān)。LVEDV為評估左心功能和左心室前負荷的有效指標，LVEDV增加可導致左心室舒張末壓力升高、室壁張力增加，造成LVR的發(fā)生〔13〕。因此本研究結(jié)果表明YKL-40可能參與AMI的發(fā)病過程，血清YKL-40水平與左心室的結(jié)構(gòu)改變和心室重塑關(guān)系密切，左心室結(jié)構(gòu)越惡化，血清YKL-40水平升高越明顯。

cTnI為心肌特有的一種結(jié)構(gòu)蛋白，對心肌損傷的敏感性和特異性比較高，為AMI診斷的首選生物標志物〔14〕。BNP為主要由心室肌細胞合成分泌的一種心臟血管神經(jīng)激素，在心室負荷增加及心室壁張力增加時，心肌細胞可大量分泌BNP，BNP是判斷AMI后LVR的理想標志物〔15〕。本研究發(fā)現(xiàn)AMI患者cTnI、BNP水平顯著升高，LVR患者cTnI、BNP水平升高更顯著，LVR患者YKL-40與LVEDV呈正相關(guān)，cTnI、BNP水平與LVEDV呈正相關(guān)。因此分析cTnI、BNP在AMI后LVR中預(yù)測中具有重要價值，YKL-40可能通過與cTnI、BNP相互作用參與AMI后LVR過程，檢測血清YKL-40可反映AMI的心肌損傷程度及心室重塑情況。

綜上所述，AMI患者血清YKL-40水平升高，YKL-40在AMI后LVR中可能發(fā)揮重要作用，檢測血清YKL-40水平在AMI診斷及AMI后LVR預(yù)測中具有一定臨床價值。