廉 博，孫 琳，代玉潔

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化外科，陜西 西安 710032；2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒?？疲兾?西安 710038；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，陜西 西安 710032)

口腔頜面部腫瘤患者術(shù)后一周甚至更長時間內(nèi)會出現(xiàn)不同程度進(jìn)食障礙，導(dǎo)致熱量 -蛋白質(zhì)攝入不足，易發(fā)生營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為體重減輕、低蛋白血癥等[1]。已知營養(yǎng)狀況惡化是導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面延遲愈合、術(shù)后高感染率等重要危險因素之一[2]。因此，積極行合理有效的營養(yǎng)支持對于這類患者術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。由于多數(shù)口腔頜面部腫瘤患者的胃腸道功能基本正常，腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠滿足機(jī)體需求。經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)提供的全營養(yǎng)素中，足量蛋白質(zhì)有利于機(jī)體合成蛋白，糾正負(fù)氮平衡[3]。目前用于補(bǔ)充蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)組件主要來源為整蛋白，即乳清蛋白或大豆蛋白。在蛋白酶水解整蛋白過程中，會產(chǎn)生一些小片段肽，被認(rèn)為具有一定生理活性[4]。因此，本研究旨在評價一種新型腸內(nèi)蛋白補(bǔ)充組件即復(fù)合活性肽復(fù)配蛋白對口腔頜面部腫瘤患者術(shù)后綜合營養(yǎng)狀況以及創(chuàng)面愈合的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年3月期間于空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院部收治的口腔頜面部腫瘤病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以上成年人；②已知情并自愿參與本研究；③行口腔頜面部腫瘤術(shù)后；④能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持；⑤其他部位無腫瘤轉(zhuǎn)移病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥；②嚴(yán)重肝腎功能障礙；③合并患有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。納入被試106名，男59名，女47名，年齡范圍19～77歲。腫瘤部位：舌部30例，頰部27例，牙齦21例，下頜骨13例，上頜骨10例，口咽部4例，上腭部1例。所有病人被隨機(jī)分為觀察組(n=54)和對照組(n=52)。比較兩組患者年齡、性別、體重、身高、受教育程度及腫瘤部位(見表1)。

1.2 營養(yǎng)干預(yù)

所有患者術(shù)后第2天起開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，持續(xù)一周，支持底物均為整蛋白全營養(yǎng)配方粉(均衡營養(yǎng)素，山西亞寶營養(yǎng)健康科技有限公司)，主要提供碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、膳食纖維、谷氨酰胺、多種維生素和礦物質(zhì)，熱量攝入25～30 kcal/kg·d，蛋白質(zhì)攝入1.0～1.5 g/kg·d，進(jìn)食方式為鼻飼或口服，每次250～300 mL。觀察組病人在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充復(fù)合活性肽復(fù)配蛋白粉劑20g/d(唯源肽，山西亞寶營養(yǎng)健康科技有限公司)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 綜合營養(yǎng)狀況指標(biāo) 干預(yù)前后分別測量體重，測定血液蛋白指標(biāo)和機(jī)體免疫功能指標(biāo)，前者包括血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)，血紅蛋白(Hb)，后者包括淋巴細(xì)胞計數(shù)(LYM)。

1.3.2 創(chuàng)面愈合指標(biāo) 觀察并記錄干預(yù)結(jié)束后傷口愈合情況，包括傷口紅腫、傷口滲出液和膿液發(fā)生率。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察并記錄腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等副反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

利用統(tǒng)計軟件SPSS(version 20.0，SPSS，Chicago)進(jìn)行統(tǒng)計分析。使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行計量資料比較分析，并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計數(shù)資料比較分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

觀察組與對照組比較，兩組年齡、性別、體重、身高、受教育程度、腫瘤部位等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 綜合營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組各測量指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。與干預(yù)前比較，兩組體重都有上升趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組TP、ALB、PA、Hb、LYM明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(TP、Hb，P<0.05；ALB、PA、LYM，P<0.01)。對照組ALB、PA指標(biāo)干預(yù)后明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而TP、LYM雖有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對照組比較，干預(yù)后ALB、PA、LYM有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。兩組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)(見表2)。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

注：*與干預(yù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；Δ與對照組比較，ΔP<0.05

2.3 創(chuàng)面愈合指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者傷口紅腫、傷口滲出液以膿液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組輕度傷口紅腫人數(shù)減少至19人，重度傷口紅腫人數(shù)減少至3人，傷口無滲出液人數(shù)上升至43人，有少量滲出液人數(shù)減少至9人，有中等量滲出液人數(shù)減少至2人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組輕度傷口紅腫人數(shù)減少至27人，傷口無滲出液人數(shù)上升至36人，有少量滲出液人數(shù)減少至10人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，兩組患者膿液發(fā)生率雖有降低趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對照組比較，傷口紅腫和傷口有中等量滲出液發(fā)生率存在顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。兩組患者創(chuàng)面愈合指標(biāo)(見表3)。

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合相關(guān)指標(biāo)比較

注：*與干預(yù)前比較，*P<0.05；Δ與對照組比較，ΔP<0.05

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組共8人發(fā)生不良反應(yīng)(14.81%)，腹脹5人(9.26%)、腹瀉2人(3.70%)、惡心1人(1.85%)。對照組共9人發(fā)生不良反應(yīng)(17.31%)，腹脹5人(9.62%)、腹瀉1人(1.92%)、惡心2人(3.85%)、嘔吐1人(1.92%)。觀察組與對照組比較，上述不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

由于受到腫瘤本身消耗營養(yǎng)底物，去瘤手術(shù)致使機(jī)體進(jìn)入高應(yīng)激狀態(tài)以及術(shù)后患者大多出現(xiàn)進(jìn)食受限等多種因素影響，口腔頜面部腫瘤患者術(shù)后通常處于負(fù)氮平衡，更易發(fā)生營養(yǎng)不良，由此對臨床結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面作用，比如導(dǎo)致創(chuàng)面延遲愈合等[5,6]。目前已知蛋白質(zhì)是促進(jìn)傷口愈合、上皮組織生長修復(fù)的關(guān)鍵營養(yǎng)底物。為此，術(shù)后及早給予充足合理的營養(yǎng)支持頗為重要，尤其是補(bǔ)充足量且優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)。本研究觀察組所應(yīng)用的蛋白補(bǔ)充制劑為復(fù)合活性肽復(fù)配蛋白，包含51%活性肽和49%整蛋白。已知肽具備載體運(yùn)輸能力強(qiáng)、吸收率高，低致敏性等特征[4]。研究證實(shí)，以短肽為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑其改善負(fù)氮平衡的速度是整蛋白制劑的1.6倍，游離氨基酸制劑的9倍[7]。復(fù)合活性肽復(fù)配蛋白中包含了三種不同來源的水解蛋白肽，分別是魚膠原蛋白肽、小麥低聚肽和樂肽。其中魚膠原蛋白肽是從魚類等水產(chǎn)生物中提取加工的一種蛋白水解產(chǎn)物，富含功能性二肽片段(脯氨酸-羥脯氨酸和羥脯氨酸-甘氨酸)，經(jīng)腸道直接吸收入血，促進(jìn)膠原蛋白及透明質(zhì)酸合成。一項以大鼠創(chuàng)面模型為基礎(chǔ)的動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，深海鱈魚膠原蛋白肽輔料組大鼠創(chuàng)面皮膚中CK19和β1整合素表達(dá)量以及Ι型和Ⅲ型膠原纖維沉積量顯著高于對照組，說明深海鱈魚膠原蛋白肽有助于表皮生發(fā)層細(xì)胞增殖，新生皮膚中膠原纖維沉積，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[8]。一項基于人皮膚成纖維細(xì)胞的體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在加入了狹鱈魚皮膠原蛋白肽之后，實(shí)驗(yàn)組人皮膚成纖維細(xì)胞增殖速度加快，細(xì)胞凋亡下降，并檢測到成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長因子β1和超氧化物歧化酶表達(dá)量較對照組顯著上升，均提示狹鱈魚皮膠原蛋白肽有助于加速傷口愈合[9]。小麥低聚肽是一種由2～6個氨基酸構(gòu)成的小片段肽，富含谷氨酸，主要以谷氨酰胺形式存在。谷氨酰胺對于營養(yǎng)不良、大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷高應(yīng)激病人是一種條件必需氨基酸。多項臨床研究證實(shí)，行腹部大手術(shù)的病人術(shù)后強(qiáng)化補(bǔ)充谷氨酰胺，有助于改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫能力[10]。對重度燒傷病人口服補(bǔ)充谷氨酰胺的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺治療組患者燒傷創(chuàng)面愈合加速，平均住院日縮短[11]。在上世紀(jì)七十年代，經(jīng)鑒定發(fā)現(xiàn)牛奶蛋白中含有一種天然十縮氨酸，具有抗壓活性，并命名為樂肽。國外有關(guān)樂肽改善壓力應(yīng)激的研究證實(shí)，應(yīng)用樂肽后睡眠、情緒、身體疼痛、緊張等多種壓力相關(guān)癥狀得到明顯改善[12]。因此，樂肽可能幫助舒緩手術(shù)等創(chuàng)傷病人的疼痛緊張狀態(tài)，但具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。復(fù)合活性肽復(fù)配蛋白中還包含近一半比例的優(yōu)質(zhì)整蛋白，主要以乳清蛋白為主，并添加少量酪蛋白。乳清蛋白生物利用率高，其糾正負(fù)氮平衡，改善營養(yǎng)狀況，加速創(chuàng)面愈合以及提高免疫功能等方面的功效被許多研究證實(shí)[13]。

本研究結(jié)果表明，復(fù)合活性肽復(fù)配蛋白強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)較普通常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)可更明顯改善口腔頜面部腫瘤患者術(shù)營養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但本研究觀察時間較短，未來需擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，進(jìn)一步驗(yàn)證復(fù)合活性肽復(fù)配蛋白對這類病人的長期應(yīng)用效果。