胡飛嚇 李菲 李建濤 李莉

[摘要] 目的 通過分析山西省太原市城鎮(zhèn)職工省外異地轉(zhuǎn)診的人次、病種、就醫(yī)流向及費(fèi)用情況，從而了解當(dāng)前太原市異地就醫(yī)的現(xiàn)狀和特點(diǎn)，為提升山西省區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平、居民異地就醫(yī)的便捷性和經(jīng)濟(jì)性，提供政策依據(jù)。方法 對太原市城鎮(zhèn)職工省外異地轉(zhuǎn)診的人次、病種、就醫(yī)流向和費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析和描述性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 從職工省外就醫(yī)的類型、年齡、病種、流向來看，患者以在職職工為主，年齡多在41歲以上，以腫瘤疾病為主，流向主要集中在北京;從發(fā)生的費(fèi)用來看，在職職工和退休職工的實(shí)際報(bào)銷比例均低于本地就醫(yī)人群。結(jié)論 區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生水平提升需要一個(gè)過程，省外異地就醫(yī)現(xiàn)象將長期存在，可從提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生水平、提高省外異地就醫(yī)管理服務(wù)兩方面入手緩解異地就醫(yī)難的問題。

[關(guān)鍵詞] 城鎮(zhèn)職工;省外異地就醫(yī);現(xiàn)狀分析;對策研究

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（b）-0008-04

Study on the Medical Treatment of Urban Workers' Basic Medical Insurance in Different Places outside the Province—Taking Taiyuan City as an Example

HU Fei-xia， LI Fei， LI Jian-tao， LI Li

School of Management， Shanxi Medical University， Taiyuan， Shanxi Province， 030001 China

[Abstract] Objective To analyze the current situation and characteristics of current medical treatment in Taiyuan City by analyzing the number of people， diseases， medical treatments and expenses of urban workers in Taiyuan City， in order to improve the medical services in Shanxi Province. Provide a policy basis for the convenience and economy of the hospitals and residents in different places. Methods Retrospective analysis and descriptive statistical analysis were carried out on the data of the number of people， diseases， medical treatments and expenses of urban workers in Taiyuan. Results From the perspective of the type， age， disease type and flow of medical treatment outside the province， the patients were mainly active employees， and the age was over 41 years old. The main focus was on cancer diseases， and the flow was mainly concentrated in Beijing. The actual reimbursement ratio of active employees and retired employees is lower than that of local medical practitioners. Conclusion The improvement of regional medical and health level requires a process. The phenomenon of medical treatment outside the province will exist for a long time. It can raise the problem of medical treatment in different places from the aspects of improving regional medical and health level and improving medical management services outside the province.

[Key words] Urban workers; Medical treatment outside the province; Status analysis; Countermeasure research

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、居民對健康的重視及人口老齡化、城市化進(jìn)程的加快，居民異地就醫(yī)需求也在不斷增加[1]。由于各地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)保政策的不同，許多患者會(huì)遇到異地就醫(yī)難的問題[2]。如何使人們更好地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解異地就醫(yī)難的問題，成為當(dāng)前社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。為提升區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平，各省相繼啟動(dòng)了提升醫(yī)療水平行動(dòng)計(jì)劃，2018年4月，山西省政府啟動(dòng)“136”興醫(yī)工程。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

資料來源于太原市的省級、市級三級綜合和?？漆t(yī)院（不包含中醫(yī)、婦幼、精神、結(jié)核和傳染病醫(yī)院）。

1.2? 研究方法

通過Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，對太原市城鎮(zhèn)職工省外轉(zhuǎn)診的人次、病種、流向及費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析和描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2? 結(jié)果

2.1? 職工基本情況

2.1.1 職工類型分布情況? 2015年1月—2018年6月太原市城鎮(zhèn)職工省外異地轉(zhuǎn)診總?cè)舜螢? 959次，患者以在職職工為主，占比為57.36%;退休職工占比為42.64%。2015—2018年，在職職工和退休職工的省外轉(zhuǎn)診人次均有所增長，但在職職工的增長幅度大于退休職工，見圖1。

圖1? 2015年1月—2018年6月太原市城鎮(zhèn)職工轉(zhuǎn)診類型分布情況

2.1.2 職工性別、年齡分布情況? 轉(zhuǎn)診患者以男性為主，占比為54.79%;女性占比為45.21%?；颊吣挲g集中在20～88歲，按年齡段分析可知：41～60歲患者最多，占比為54.20%，61～88歲患者居中，占比為28.75%，20～40歲患者最少，占比為17.05%。

2.2? 異地就醫(yī)主要病種

對患者出院診斷按ICD-10亞目進(jìn)行歸類，可知省外轉(zhuǎn)診主要疾病為腫瘤，其中排在首位的是支氣管或肺惡性腫瘤，占所有異地就患者的7.50%;其次為乳房惡性腫瘤，占比為6.32%，見表1。

2.3? 異地就醫(yī)主要流向

患者轉(zhuǎn)診地區(qū)主要為北京、天津、陜西，流向這3個(gè)地區(qū)的患者占總?cè)舜?9.24%，見表2。這些地區(qū)均為太原市鄰近地區(qū)，由此可見，患者選擇去往何地就醫(yī)，在很大程度上受地緣因素影響。

患者異地轉(zhuǎn)診醫(yī)院主要為中國人民解放軍總醫(yī)院等發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，見表3。擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，屬于復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所公布的中國百強(qiáng)醫(yī)院，由此可見，患者跨省使用醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵因素在于對更好醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)知。

2.4? 異地就醫(yī)費(fèi)用情況

目前，太原市城鎮(zhèn)職工報(bào)銷金額的計(jì)算方法為：報(bào)銷金額=（總額-丙類自費(fèi)-乙類自付-起付線）×報(bào)銷比例。通過計(jì)算可知：退休職工的實(shí)際報(bào)銷比例高于在職職工，但兩者均低于本地就醫(yī)人群（退休職工在本地三甲醫(yī)院住院報(bào)銷比例為91%，在職職工為82%），患者省外異地就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。見表4。

3? 討論

患者選擇省外異地就醫(yī)關(guān)鍵因素在于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及衛(wèi)生資源配置水平影響，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升是一個(gè)緩慢過程，省外異地就醫(yī)現(xiàn)象將長期存在。因此，緩解異地就醫(yī)問題可從以下兩方面入手[3]。

3.1? 提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平

患者異地就醫(yī)一方面會(huì)給轉(zhuǎn)入地醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來壓力;另一方面又會(huì)造成轉(zhuǎn)出地醫(yī)保資金的流失，長此不利于轉(zhuǎn)出地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展。因此，應(yīng)提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，爭取把患者留在本地。

3.1.1 依托患者需求，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)? 太原市城鎮(zhèn)職工省外轉(zhuǎn)診的主要疾病為腫瘤，根據(jù)復(fù)旦大學(xué)發(fā)布的2017年度全國專科排名，腫瘤學(xué)科中并無山西省，說明山西省腫瘤學(xué)科還比較薄弱，需進(jìn)一步提升。因此應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際需求，加強(qiáng)腫瘤學(xué)科建設(shè)，把專科建設(shè)作為提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的有效抓手[4-5]，提升重點(diǎn)專科建設(shè)水平，各學(xué)科間形成相互補(bǔ)充、共同發(fā)展的良好局面[6]。

3.1.2 依托地理優(yōu)勢，構(gòu)建“跨區(qū)域”醫(yī)聯(lián)體? 醫(yī)療聯(lián)合體簡稱“醫(yī)聯(lián)體”，是指通過縱向或橫向整合醫(yī)療資源，在不同級別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成的聯(lián)合組織，主要解決居民看病難的問題[7]。山西省2015年就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的兩個(gè)全覆蓋，即三級醫(yī)院和縣級綜合醫(yī)院全覆蓋;但尚未構(gòu)建“跨區(qū)域”醫(yī)聯(lián)體，可根據(jù)自身發(fā)展需要，與北京、天津等地區(qū)構(gòu)建“跨區(qū)域”專科醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟，加強(qiáng)專科協(xié)作，重點(diǎn)解決特定學(xué)科重大疾病的診治能力，有效補(bǔ)齊薄弱學(xué)科短板。

3.1.3 依托信息技術(shù)，構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)? 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)通過改進(jìn)醫(yī)療健康服務(wù)的獲得渠道，避免在患者所在地發(fā)生所需醫(yī)療健康專家的短缺[8]。目前，山西省已建設(shè)橫向鏈接省級醫(yī)院，縱向覆蓋市、縣兩級的省級遠(yuǎn)程醫(yī)療中心;但還未與其他地區(qū)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。因此，省級平臺可與北京、天津等地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，通過遠(yuǎn)程會(huì)診，讓患者在本地就可以解決問題。

3.2? 加強(qiáng)異地就醫(yī)管理工作

患者在異地就醫(yī)過程中會(huì)遇到手續(xù)繁瑣、等待時(shí)間長等問題[9]，因此應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)管理工作，提升居民省外異地就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)性和便捷性。

3.2.1 完善信息系統(tǒng)建設(shè)? 異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的關(guān)鍵因素[10]。目前，山西省醫(yī)療保險(xiǎn)屬于市級統(tǒng)籌，這將增加信息平臺建設(shè)的難度。由于各市級醫(yī)保中心所使用的軟件不同，導(dǎo)致各地信息系統(tǒng)不匹配，系統(tǒng)兼容性較差，使業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)程度受限。

3.2.2 完善相關(guān)政策規(guī)定? 為控制患者異地就醫(yī)的數(shù)量，通常省外異地轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例要低于本地。但異地就醫(yī)人群多為疑難重癥患者，受本地醫(yī)療衛(wèi)生水平限制，不得不轉(zhuǎn)往醫(yī)療條件較好的大醫(yī)院，屬于剛性需求。且該種疾病的治療周期長、花費(fèi)多，降低報(bào)銷比例反而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，應(yīng)在落實(shí)推進(jìn)分級診療制度的基礎(chǔ)上，完善大病保險(xiǎn)相關(guān)政策，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

3.2.3 規(guī)范異地轉(zhuǎn)診管理工作? 根據(jù)出院診斷可知，患者省外轉(zhuǎn)診疾病除了惡性腫瘤等疑難重癥外，還有部分屬于常見病。疑難重癥患者因醫(yī)療技術(shù)水平限制而外轉(zhuǎn)屬于合理需求，而常見病的外轉(zhuǎn)則與轉(zhuǎn)診審批管理密切相關(guān)，因此可通過嚴(yán)格審批政策來保障異地就醫(yī)的規(guī)范性，確?；颊吆侠碛行蜣D(zhuǎn)診，如對轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)的醫(yī)院級別進(jìn)行明確規(guī)定等。

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