衛(wèi) 尹 曹艷佩 楊曉莉 倪 英1,

(1復旦大學附屬華山醫(yī)院老年科, 2護理部 上海 200040; 3復旦大學護理學院Joanna Briggs循證護理合作中心 上海 200032)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)在住院患者中的發(fā)生風險超過50%[1],是院內非預期死亡的重要因素之一[2-3]。一旦發(fā)生DVT,即使經過治療也會并發(fā)DVT后綜合征,降低患者的生活質量[4]。目前已明確年齡>60歲是DVT的危險因素[5],長期臥床者是DVT的高危人群[6-7],早期評估和及時干預可預防DVT[8]。因此,本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institue (JBI)臨床證據實踐應用系統(tǒng)(JBI-PACES)的實踐程序(GRIP),基于現有的最佳證據(即A級證據),制訂審查指標。雖然臨床護士不斷在實踐中積極探索和總結經驗,但真正基于循證的長期臥床老年患者DVT管理最佳證據尚不明確。本研究通過對長期臥床老年患者實施DVT預防管理的最佳實踐證據,旨在促進護士依據循證指導,提高DVT預防管理質量。

一般資料選擇復旦大學附屬華山醫(yī)院老年科病房長期臥床患者。納入標準:(1)符合Padua預測評分高?！?分[5];(2)年齡≥ 60歲;(3)臥床時間>3天;(4)患者知情同意。排除標準:(1)并發(fā)多臟器衰竭者;(2)癌癥終末期患者;(3) DVT患者。選取2018年6—8月共30例患者作為對照組,2018年9—11月共30例作為觀察組,兩組性別、年齡、體重和Padua預測評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 實踐前兩組患者一般資料比較Tab 1 General data between two groups before practice

評估工具美國國家衛(wèi)生服務機構(NHS)建議,所有患者在入院時都應進行DVT風險評估[9]。本研究使用Padua預測評分表[5],該量表包含11個危險因素:活躍癌癥,DVT病史,活動度降低,血栓形成傾向的病情,創(chuàng)傷手術(1個月內),高齡(≥70歲),心/肺衰竭,急性心梗,急性感染/風濕性疾病,肥胖(IBM≥30),正在激素治療。每個危險因素1～3分,將患者分為高危和低危兩組,高?！?分,低危<4分,該表已驗證可對內科住院患者VTE風險進行有效分層[10],區(qū)分患者DVT風險度[11]。

干預方法對照組采用常規(guī)DVT預防護理,包括抗凝藥物使用及觀察、下肢抬高及按摩、穿彈力襪、常規(guī)健康教育(責任護士對患者宣教DVT發(fā)病率、長期臥床的影響及預防方法,每周1次)等措施。觀察組在常規(guī)DVT預防護理基礎上,遵循JBI的最佳證據應用程序,增加護士規(guī)范培訓、使用Padua評分、多學科團隊評估危險分級,制訂個性化健康教育(責任護士宣教,高危患者每周3次、低?；颊呙恐?次,內容在常規(guī)健康教育基礎上,針對患者所評出的危險因素,進行逐條分析和健康知識普及,1個月后再評分)、下肢氣泵按摩、給予患者更多方案選擇權。于2018年6—11月對長期臥床老年患者實踐DVT預防管理,包括證據應用前的基線審查、證據臨床應用及證據應用后再審查等3個階段。

組建證據應用項目小組項目小組成員5人,接受過臨床實證應用項目系統(tǒng)培訓的組長1人,負責證據提供及培訓方法學等;其他成員包括護士長、護理組長等共4人,均參與過循證護理實踐項目,負責制訂策略,培訓和指導病區(qū)護士。護士培訓選取老年科病房護士22人,均為女性,年齡24～50(34.38±2.18)歲;職稱:主管護師4人,護師16人,護士2人;學歷:本科10人,大專 12人,進行為期1周的DVT預防管理最佳實踐培訓。

最新證據獲取及應用檢索JBI數據庫DVT風險評估工具和長期臥床老年患者DVT預防管理的證據總結及證據應用推薦意見,推薦意見均采用A級和B級[12-17],轉化為14條審查指標:指標1為護士接受過基于循證的老年長期臥床患者DVT預防管理;指標2為入院時護士評估老年住院患者Padua評分;指標3為當患者發(fā)生病情變化時,需要再次評估Padua評分;指標4為臥床時間>72 h者需再行Padua評分;指標5為患者住院期間,護士提供DVT高?；颊呙恐芤淮沃R宣教;指標6為患者住院期間,護士提供非DVT高?；颊呙績芍芤淮涡?指標7為出院時患者及家屬獲得DVT預防信息;指標8為對Padua評分高危者行下肢間歇性氣泵壓迫預防;指標9為對臥床時間>72 h者行主動或被動下肢鍛煉;指標10為多學科團隊討論患者DVT預防方案并記錄;指標11為有患者Padua評分的相關記錄;指標12為有DVT預防宣教的相關記錄;指標13為有DVT預防措施的相關記錄;指標14為患者可參與選擇DVT預防方案,需同時考慮臨床指征和個人需求。

數據收集與結果評價現場觀察法:采用單盲法由小組成員觀察護士行為;護士長審查護士評估的準確性。查閱護理記錄單有無記錄DVT危險度和預防措施,有無多學科團隊討論記錄。訪談法:對護士訪談并行DVT預防問卷,對家屬訪談以明確護士是否執(zhí)行相關指標。實施證據前的基線審查于2018年5月由小組成員逐條進行質量審查。

證據臨床應用步驟根據審查結果,了解DVT預防管理現狀,找出其與審查標準間的差異。分析差異的原因和障礙,尋求可獲取到的幫助和可供利用的有效資源,將現有最佳證據融入實踐過程。再審查經過12周的證據應用,按照基線審查的資料收集方法,觀察員于2018年11月再行審查。

評價方法小組成員用單盲法評價全部14條指標是否執(zhí)行:符合計是,不符合計否,不確定計不確定。比較兩組患者DVT發(fā)生率、高敏C反應蛋白(high sensitivity C reactive protein,hsCRP)含量、下肢疼痛發(fā)生率、每日鍛煉時間、每日氣泵治療時間。

統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件,以頻數、均值對資料進行描述性分析;采用χ2檢驗、t檢驗比較護士、患者在證據應用前后對審查指標的依從性,患者DVT發(fā)生率、血hsCRP含量[18]、下肢疼痛發(fā)生率及每日氣泵治療時間。檢驗水準a<0.05。

審查結果證據應用前后,14條指標的審查結果見表2,患者下肢情況比較見表3。

表2 證據應用前后14條指標的審查結果Tab 2 Results of 14 audits before and after evidence application

Y:Yes;N:No;N/A:Not applicable.

表3 證據應用前后患者下肢情況比較Tab 3 Comparison of the lower limbs before and after evidence application (n=60)

DVT:Deep venous thrombosis;hsCRP:High sensitivity C reactive protein.

討論基線調查結果顯示大部分長期臥床的老年患者未行DVT風險評估,對DVT認知不足。主要原因是DVT風險評估并未納入常規(guī)入院評估體系中,護士對DVT風險預測量表、危險度、預防措施均缺乏了解,通過指導護士查詢循證文獻,接受相關培訓,將DVT風險評估量表納入入院評估,提高護士對DVT預防管理最佳實踐知識的掌握?；颊呒凹覍偃狈】到逃Y料,通過基礎調研,制作健康教育海報和科普手冊,護患溝通,及時發(fā)現并解決問題。對不愿意主動運動的患者,護士持續(xù)宣教和親身示范,邀請主動鍛煉的患者參與交流,樹立榜樣作用。經過醫(yī)護患三方溝通,病情允許的情況下尊重患者治療意愿,選擇適合的干預措施。通過上述對策,再審查時各項審核指標得到顯著提升。

基于循證的DVT預防實踐項目規(guī)范了管理流程,提高了護士對DVT的認知。此前DVT風險評估一直未被重視,護士對量表的選擇和內容都缺乏了解,對DVT預防的重視度不夠,往往在患者發(fā)生DVT后,才被動地選擇治療及應對。文獻報道,DVT風險評估具有較高特異性,并能產生預測值,能夠避免過度用藥[19],而具有警戒成分的多方面干預措施可能最有效。本項目實踐過程中發(fā)現,長期臥床老年患者為DVT高?；颊?通過多種方式反復宣教,能夠促進患者主動進行預防管理,及早篩查和及時干預對患者預防DVT最為有效和經濟。當篩查為DVT高?；颊邥r,及時規(guī)范預防措施,如通過每日氣泵間歇性壓迫幫助下肢被動運動、促進淋巴和靜脈血液的回流;通過持續(xù)有效多種形式的健康教育,促進患者樹立健康信念而有效實施主動管理,促進患者主動運動等,都能夠有效避免DVT的發(fā)生。

鑒于目前國內臨床實際情境,患者參與醫(yī)療決策依舊受限,本項目中僅有25%的患者能夠有效參與到DVT預防預案的決策中。在后續(xù)研究中,希望更多的患者能夠自主參與決策。