王進輝

摘要：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種老年性關(guān)節(jié)炎，會引起多種臨床癥狀及并發(fā)癥，對患者的生活帶來嚴重的影響。本文通過對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素分析，從非藥物治療、藥物治療以及手術(shù)治療分別講述各自的特點，適用情況，為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素的臨床治療提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;發(fā)病因素;關(guān)節(jié)退變

中圖分類號：R684.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.020

文章編號：1006-1959（2019）04-0057-03

Abstract：Knee osteoarthritis is an age-related arthritis that causes a variety of clinical symptoms and complications that have a serious impact on the patient's life. In this paper， through the analysis of the pathogenesis of knee osteoarthritis， the non-pharmacological treatment， drug treatment and surgical treatment are respectively described their respective characteristics， application， and provide theoretical basis for the clinical treatment of the pathogenesis of knee osteoarthritis.

Key words：Knee osteoarthritis;Pathogenic factors;Joint degeneration

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等，是老年人常見的一種慢性的關(guān)節(jié)炎性疾病。重要的病理表現(xiàn)是軟骨的破壞，常見有關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生，軟骨及軟骨下骨常有囊性變或者硬化，滑膜大量的充血、水腫，關(guān)節(jié)囊會有攣縮，進而韌帶松弛或者攣縮，肌肉也會逐漸出現(xiàn)無力。KOA受生活環(huán)境、生活習(xí)慣、年齡、性別等多種因素的影響[1-3]。本次研究主要通過探討KOA的發(fā)病因素，分析其治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎概況

KOA是多種原因引起的膝關(guān)節(jié)退變。從結(jié)構(gòu)上說，它包含了軟骨的磨損脫落、關(guān)節(jié)邊緣的骨刺、滑膜炎癥、韌帶和關(guān)節(jié)囊攣縮或松弛等一系列變化。40歲以上人群的骨關(guān)節(jié)炎整體發(fā)病率是46%。根據(jù)X片顯示，關(guān)節(jié)邊緣有骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成或骨質(zhì)增生，這時候基本可以考慮是骨性關(guān)節(jié)炎（OA）。KOA在診斷上主要區(qū)分風濕性關(guān)節(jié)炎，風濕性關(guān)節(jié)炎是由于鏈球菌受到感染所導(dǎo)致的。而OA是退行性變，表現(xiàn)為髕骨軟化，骨刺，壓痛，腫脹等癥狀。多發(fā)生于肥胖患者，中老年人，特別是女性。常常表現(xiàn)在關(guān)節(jié)內(nèi)刺痛，上下樓梯痛，負重疼痛，關(guān)節(jié)活動度下降[4-6]。

2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素分析

2.1年齡及性別因素? 從中年到老年，隨年齡增長，常發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退行性變，關(guān)節(jié)多年積累性勞損是重要因素。在人慢慢年長時，骨密度變小，當軟骨下骨小梁變薄變硬時，其承受壓力的能力下降，因此骨質(zhì)疏松者OA的機率較高。男女均可受累，但以女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女，說明該病可能與體內(nèi)激素變化有關(guān)。2015中國大陸6218份40歲以上人群骨關(guān)節(jié)炎抽調(diào)樣本分析：OA發(fā)病率46.3%，男41.6%，女50.4%。年齡相關(guān)發(fā)病率：40～50歲 30.1%，50～60歲48.7%，60～70歲62.2%，70歲以上62.1%。在國內(nèi)外研究報道表明[7，8]，女性的KOA發(fā)病率是男性的1.7倍。本次研究指出，60歲以上老人KOA的發(fā)病率為44.3%左右。當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)OA的幾率就增多[9]。

2.2職業(yè)因素? 任何原因引起關(guān)節(jié)形狀異常都可改變關(guān)節(jié)負荷的傳送，對關(guān)節(jié)軟骨面局部的負荷和磨損增加，均可造成OA。不同部位發(fā)病率差異：頸椎23.6%，腰椎29.4%，雙膝15.6%，雙手7.8%。通過一項對運動員的研究表明，舉重運動員KOA發(fā)病率達到28%，在所有的運動項目中最高。長期姿勢不良，負重用力，體重過重，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟組織損傷，一般是長期從事重體力勞動的人群發(fā)病率更高[10]。經(jīng)常的膝關(guān)節(jié)損傷，如骨折、軟骨、韌帶的損傷。異常狀態(tài)下的關(guān)節(jié)，如在髕骨切除術(shù)后環(huán)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)時，當關(guān)節(jié)承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會出現(xiàn)軟骨的退行性變。正常的關(guān)節(jié)和活動甚至劇烈運動后是不會出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的，所以容易受傷腿部受傷的職業(yè)KOA的發(fā)病率會更高。

2.3遺傳因素以及種族? 不同種族的關(guān)節(jié)受累情況是各不相同的，如髖關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)的OA在白種人多見，但有色人種及國人中少見，性別亦有影響，本病在女性較多見。資料表明表患有Heberden結(jié)節(jié)的婦女，其母親和姊妹的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率遠比無此病的家屬要高2～3倍[11]。

2.4體重因素? 肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高。體重超重，勢必增加關(guān)節(jié)負重，促成本病發(fā)生。有報道稱體重減輕5 kg，能減少膝OA的危險因素達50%[12]。體重的增加和KOA的發(fā)病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。

3 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防

物理治療可以改善肌肉力量，有效的關(guān)節(jié)護理和保存能量。在物理治療后，患者的疼痛、功能和整體生活質(zhì)量，均有顯著改善。如對股四頭肌的鍛煉，可以緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少膝關(guān)節(jié)的異常受力，避免或延緩OA的發(fā)展。對肥胖患者，患者體重與骨關(guān)節(jié)炎的嚴重程度，呈正相關(guān)。減輕體重不但可以，減輕膝關(guān)節(jié)脛股關(guān)節(jié)的受力，而且還可以減少髕股關(guān)節(jié)的受力，達到預(yù)防疾病的發(fā)生、減輕癥狀，延緩病情發(fā)展的作用。再者，增加關(guān)節(jié)活動度的鍛煉，對預(yù)防OA也至關(guān)重要，可以減輕僵硬，增加關(guān)節(jié)的活動量，以及防止軟組織的攣縮。

4膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療

一般來說，上述的預(yù)防措施無法取得效果，同時患者的癥狀還在持續(xù)性的加重，甚至由活動時才出現(xiàn)疼痛發(fā)展到靜息時也出現(xiàn)了疼痛，嚴重的時候患者甚至無法正常行走，關(guān)節(jié)的活動度也受到了明顯的限制，比如不能完全伸直，或者不能完全屈膝，這些都表明OA進入了中晚期，根據(jù)有關(guān)的影像學(xué)資料[13]，關(guān)節(jié)科的大夫會建議采用不同的治療方法。

4.1物理治療? 對早期膝關(guān)節(jié)經(jīng)常性疼痛應(yīng)該注意關(guān)節(jié)的保護，適當休息、減肥，防止關(guān)節(jié)過度運動和過度負重，避免機械性損傷。物理療法多適用于KOA的慢性期，對解除亞急性期炎癥也有較好的療效?？蛇x用多種理療形式，包括熱敷、電療、磁療、紅外線、水療、礦泉浴、泥療、蠟療及離子透入法等。關(guān)節(jié)內(nèi)壓力過大是關(guān)節(jié)疼痛主要的原因，所以康復(fù)時要進行肌肉力量的訓(xùn)練，特別是股四頭肌的力量訓(xùn)練，尤其加強內(nèi)側(cè)頭的力量，只有當股四頭肌力量加強的時候，膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的壓力就會減少。適當減輕負重關(guān)節(jié)的負擔，減少關(guān)節(jié)面的承受壓力，合理的功能鍛煉，提高關(guān)節(jié)面承受壓力的能力。根據(jù)王玉麗[14]的研究可知，采用物理方式聯(lián)合針灸治療KOA的治療效果優(yōu)于單純采用針灸的方式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

4.2藥物治療? 藥物治療同樣再分為階梯治療，不同的疼痛程度應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛藥物方案對癥處理，這些藥物包括了非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、弱阿片類藥物、阿片類藥物、神經(jīng)病理痛藥物。多使用消炎鎮(zhèn)痛藥，也可在關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素以控制癥狀，注入玻璃酸鈉等藥物用以改善關(guān)節(jié)軟骨面的情況[13]?？诜帲狠p癥短期用藥首選對乙酰氨基酚，最常用的是NSAIDs類的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥。局部外用藥：局部使用NSAIDs類或辣椒堿等外用藥物，局部藥物的優(yōu)勢是起效快，不良反應(yīng)發(fā)生率低。骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥及軟骨保護劑如氨基葡萄糖（GS），GS是合成人體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的重要成分，抑制超氧化物自由基的產(chǎn)生。由沈蘭娟[15]研究可知，對KOA患者給予GS口服聯(lián)合心理護理干預(yù)、功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練，總有效率為達到96.15%，有良好的療效。

4.3手術(shù)治療? 一般來說，上述的所有治療方法都無法取得效果，同時患者的癥狀還在持續(xù)性的加重，表明骨性關(guān)節(jié)炎進入了中晚期，關(guān)節(jié)科的大夫會建議采用不同的手術(shù)治療方法。目前臨床上對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法主要有括膝關(guān)節(jié)鏡治療和人工膝關(guān)節(jié)置換等。

4.3.1關(guān)節(jié)鏡手術(shù)? 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)于非藥物治療以及藥物治療均未達到滿意效果的患者，且關(guān)節(jié)內(nèi)有流離體。目前，在關(guān)節(jié)鏡下可進行膝、肩、髖、腕、踝及指等關(guān)節(jié)的診斷、手術(shù)和重建。具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢：①微創(chuàng)手術(shù)，切口小，創(chuàng)傷小，效果好。②痛苦小，術(shù)后基本可不用止痛藥，安全性高，術(shù)中術(shù)后基本不出血。術(shù)后下床早，康復(fù)快，術(shù)后2～3 d即可下床活動。③確診率高，明顯優(yōu)于X光、CT、MRI，手術(shù)徹底，膝內(nèi)病變基本都可一次性解決。目前，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍已關(guān)節(jié)迅速擴大，成為關(guān)節(jié)外科中的重要檢查診斷方法和治療手段。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是關(guān)節(jié)鏡外科中開展最多、也是最成熟的手術(shù)，絕大多數(shù)膝關(guān)節(jié)的傷病都適合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[16]。關(guān)節(jié)鏡通過重建或縫合半月板，恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，減少膝關(guān)節(jié)軟骨磨損以及退變，降低KOA的惡化。

4.3.2人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)? 人的膝關(guān)節(jié)表面由軟骨覆蓋，隨著年齡的增加，軟骨逐漸磨損，同時膝關(guān)節(jié)周圍的骨骼、韌帶也發(fā)生退變，最后造成膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動障礙。當患者存在OA、類風濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨壞死等。并且符合以下標準膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，大部分患者采用部分置換術(shù)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。同時，這種人工關(guān)節(jié)面使用壽命很長，一般是在30年左右，最重要的是，翻修假體和技術(shù)成熟，當這個關(guān)節(jié)面在使用中出現(xiàn)問題時，非常容易進行修護[17]。目前，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)非常成熟，在西方發(fā)達國家，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是人工關(guān)節(jié)技術(shù)中應(yīng)用最為普遍的一項技術(shù)。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，如單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)。在彭侃[18]等人的研究中可知，使用單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進行治療，患者癥狀有了明顯的改善。膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面骨和軟骨有被破壞的影像學(xué)改變，有中度到重度的持續(xù)性疼痛，經(jīng)過半年保守治療，功能和疼痛無法改善。出現(xiàn)這些情況，那么就該考慮做膝關(guān)節(jié)置換了。陳煥詩[19]等人對24例重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，優(yōu)良率達90%。研究者認為所以任何手術(shù)都存在發(fā)生并發(fā)癥的風險，這些風險很多并非醫(yī)生導(dǎo)致，和患者的基礎(chǔ)病情、年齡、抵抗力、血管血液狀態(tài)等有很大關(guān)系，所以醫(yī)生在手術(shù)之前會綜合評估發(fā)生風險的可能性，選擇合適的手術(shù)方式。

4.4其他治療方式? 因治療KOA的原理是指將外源正常基因?qū)氚屑毎?，以糾正或補償缺陷和異?；蛞鸬募膊?，提高自身的防御機制，以達到治療目的。目前在臨床試驗階段，是新型的治療方式之一。研究者認為，KOA受腫瘤壞死因子、白細胞介素等生長因子的影響，如果能發(fā)現(xiàn)這些細胞因子的抑制因子，會對KOA發(fā)生的過程中，所有細胞因子治療也是未來研究的重要方向[20，21]。

5總結(jié)

KOA已經(jīng)成為危害老年人身體健康的重要疾病之一。KOA的總體治療原則是根據(jù)患者的發(fā)病因素，且結(jié)合患者自身的體質(zhì)，選擇適合的治療方式，必要時治療方法應(yīng)當聯(lián)合使用，治療應(yīng)當個體化。無論采用哪一種手術(shù)方法，首要目的是減輕患者疼痛;其次使患者有一個穩(wěn)定的關(guān)節(jié);最后有滿意的活動范圍?？傊?，使患者得到一個接近正常人，不疼痛而有活動的膝關(guān)節(jié)。

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收稿日期：2018-11-14;修回日期：2018-12-20

編輯/王朵梅