姜華 楊芳 王燕 向利 毆霞 奎翔

摘要：病理學既是基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁，又是基礎醫(yī)學課程中的難點。整合性課程是近年興起的教學方法，本次研究嘗試將基于聯(lián)系的整合性課程引入病理教學中，通過整合性專題授課，建立基礎-基礎（橫向）和基礎-臨床（縱向）的聯(lián)系，以幫助學生將孤立的知識進行整合，消滅知識孤島，搭建知識結構網(wǎng)絡，真正掌握和應用所學知識，提高病理學教學效果。

關鍵詞：整合性課程;病理學;知識網(wǎng)絡;知識孤島

中圖分類號：G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.05.005

文章編號：1006-1959（2019）05-0011-03

Abstract：Pathology is both a bridge between basic medicine and clinical medicine， and a difficult point in basic medical courses. The integrated curriculum is a teaching method that has emerged in recent years. This study attempts to introduce a connection-based integrated curriculum into pathology teaching， and to establish a foundation-based （horizontal） and basic-clinical （vertical） connection through integrated topical teaching. Help students integrate isolated knowledge， eliminate knowledge islands， build a knowledge structure network， truly master and apply what they have learned， and improve the effectiveness of pathology teaching.

Key words：Integrated curriculum;Pathology;Knowledge network;Knowledge island

病理學以形態(tài)觀察為主，研究疾病狀態(tài)下從細胞到組織、器官的形態(tài)結構、代謝、功能等方面的改變，同時以解剖學、生理學、生物化學、組織胚胎學、分子生物學、免疫學與微生物為基礎，揭示疾病的病因、發(fā)病機制和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學學科，是基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁[1，2]。但病理學又是基礎醫(yī)學課程中的難點，在學習病理課程的過程中，學生普遍缺乏對疾病的全面認識，孤立地記憶相關知識點，無法系統(tǒng)地了解臨床疾病的變化和結果，從而影響后續(xù)臨床課程的學習。整合性課程是近年興起的教學方法，能幫助學生將孤立的知識進行整合，搭建知識網(wǎng)絡結構，真正掌握和應用所學知識。本文嘗試將基于聯(lián)系的整合性課程引入病理教學中，以求增強學生的學習興趣，提高知識應用能力。

1整合性課程研究現(xiàn)狀

整合性課程在醫(yī)學領域的研究起始于20 世紀50 年代，歐美國家醫(yī)學院校對傳統(tǒng)的以學科為中心課程體系進行了改革探索。哈佛醫(yī)學院1985 年整合了臨床前醫(yī)學課程，形成了許多教學模塊，在此基礎上進行了基于小組的教學，案例教學和講座[3]。2003年約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院將基礎醫(yī)學教學和臨床教學進行整合，進行案例為基礎的學習（Case Based Learning，CBL），同樣強調(diào)小組討論式學習[4]。到目前為止，我國大多數(shù)醫(yī)學院校仍然主要采用學科本位的課程模式。部分學校進行了課程整合改革試點，并在不斷的探索中形成了具有中國特色的醫(yī)學課程整合特點，如模塊化課程整合模式成為主流、小班試點教學實施、注重開發(fā)《臨床醫(yī)學導論》等讓學生早期接觸臨床的課程等[5-8]。國內(nèi)外的教學改革研究表明，整合課程已成為未來教學改革的趨勢，但到目前尚未見到以病理學作為整合橋梁的整合課程報道。

2在病理學教學中開展基于聯(lián)系的整合性課程

鑒于上面對醫(yī)學課程的學習現(xiàn)狀和教學現(xiàn)狀的分析與思考，如何在病理教學中引入整合課程，扭轉(zhuǎn) “教”與“學”的被動局面？在斯科特的著作《如何高效學習》一書指出，對一門課程的掌握，其根本就是建立良好的知識結構，就是在各種知識之間建立盡可能多的聯(lián)系[9]。因此，我們積極探索一種新的，基于聯(lián)系的整體教學設計模式，以病理學為中心，建立基礎-基礎（橫向） 和基礎-臨床（縱向）的聯(lián)系。橫向聯(lián)系是將病理學與相互平行的學科，如解剖學、生理學、生物化學、組織胚胎學、免疫學之間進行聯(lián)系。而縱向聯(lián)系是病理學與與臨床醫(yī)學課程之間的交叉與滲透。突破學科界限，實現(xiàn)基礎醫(yī)學課程與臨床醫(yī)學課程的整合。堅持以問題為本、疾病為中心的教學模式，使知識系統(tǒng)化、臨床化。使學生即能夠深刻理解病理學知識，更能明白病理學如何服務于臨床診斷和決策。即懂得如何學好，更明白為何而學[10]。期望這種新的教學模式能夠改善學生的學習態(tài)度，提高學習興趣，激發(fā)學習動機，增強學生的自信心以及能夠提高學生分析問題和解決實際問題的能力。

3基于聯(lián)系的整合性課程教學模式

為此，本研究設計了新的教學模式，其基本指導思想是：使用病例，通過整合性問題，引導學生主動學習問題所涉及的基礎和臨床知識，并提出自己的想法，教師通過課堂講解，幫助學生建立基礎、臨床知識的縱向和橫向聯(lián)系，完成知識網(wǎng)絡的搭建?；诼?lián)系的整合式教學法基本實施和完成過程如下。

3.1課程準備階段? 課題組教師集體備課，以病例為導向，器官或系統(tǒng)為單元編寫案例，整合相關的基礎學科和臨床學科內(nèi)容，形成整合專題。例如甲狀腺一章，涉及胚胎學、組織學、解剖學，生理學和分子生物學。以橋本甲狀腺炎為病例，整合組織胚胎學、免疫學和生理學等相關學科，形成甲狀腺器官專題，及相應的臨床疾病等，準備整合教案。

3.2課堂內(nèi)化階段? 此階段可進一步分解為信息的獲取、理解，拓展和應用，見圖1。

3.2.1獲取和理解? 獲取是信息進入人腦的過程，通過閱讀、筆記和經(jīng)歷實現(xiàn)。理解是對獲取信息的了解，能做出自己的解釋。首先，教師給出典型病例，提出整合性問題，讓學生帶著問題進行預習，查閱資料，思考本專題涉及的基礎和臨床知識。通過對整合問題的預習，完成信息的獲取和理解。

3.2.2拓展? 拓展分為橫向拓展和縱向拓展，是整體學習的最關鍵地方，將形成模型、高速公路和廣泛聯(lián)系，是整體學習的真正開始。此階段主要由教師整合性講解，學生通過之前的獲取、理解，已經(jīng)對需要整合的知識有了印象。學生通過整合階段的學習，消滅知識孤島，獲得良好知識結構，達到真正掌握學習內(nèi)容的目的。以器官、系統(tǒng)為單元講解案例，對病理學的部分知識進行有機整合[11]。例如，學習甲狀腺病理一章，需要復習解剖學上甲狀腺的位置和血管神經(jīng)，生理學上丘腦-垂體-甲狀腺軸，甲狀腺生產(chǎn)、儲存和分泌甲狀腺素的知識，復習甲狀腺素的生理學效應。還需要復習生物化學和分子生物學課程中涉及到的甲狀腺素對基因的表達調(diào)控。而甲狀舌骨囊腫和甲狀旁腺易位的成因需要復習胚胎發(fā)育知識，橋本甲狀腺炎則涉及到免疫學、生理學和分子生物學的知識。甲狀腺乳頭狀癌涉及分子生物學中腫瘤的基因突變?nèi)鏐RAF、TP53和TERT等。這種整合能使學生對疾病的認識知其然更知其所以然。

3.2.3應用? 初級學習目標是記住所學知識并通過考試，但僅僅通過考試，會考試是不夠的。醫(yī)學生學習的知識不是為了應付考試，而是為了應用知識去診斷和治療疾病。在整體學習中，最關鍵一步是將所學知識運用到實際中去，知識只有獲得在臨床診療中運用的價值才是真正的知識。這就需要在進行橫向聯(lián)系完成知識架構搭建的同時，進行縱向聯(lián)系，讓知識能夠服務于臨床診療。例如引用橋本甲狀腺炎病例，引導學生應用前面所學基礎知識，理解和掌握Graves病鏡下濾泡上皮細胞高柱狀或立方狀，膠質(zhì)減少特點是由于刺激性抗體導致的甲狀腺細胞增生，甲狀腺素合成和分泌增加所致。并能應用掌握的知識架構自行推導出內(nèi)科學中相關的Graves病以高代謝為特征的臨床表現(xiàn)和基本治療原則（抑制甲狀腺素合成和破壞甲狀腺組織）。如此，使學生形成相關基礎知識聯(lián)系后能縱向聯(lián)系臨床，分析臨床表現(xiàn)和對應治療原則，實現(xiàn)知識結構的橫向和縱向聯(lián)系，為患者解決診斷和治療問題。這樣才能激勵學生學得更好，對知識掌握更深刻，更能學以致用。

3.2.4課堂總結階段? 在完成一個系統(tǒng)或器官的整體學習后，教師使用簡潔的思維導圖直觀呈現(xiàn)知識結構網(wǎng)絡的節(jié)點信息之間的聯(lián)系，進一步幫助學生梳理知識網(wǎng)絡[12]。同時，學生在擴展應用過程中會發(fā)現(xiàn)新的問題，教師將在課堂總結階段引導學生提出新的思考問題，并指導學生如何帶著問題去查閱相關文獻，回答問題或者提出研究思路，初步培養(yǎng)學生的科研思維。例如在學完甲狀腺良性結節(jié)和甲狀腺乳頭狀癌（甲乳癌）后，可以引導學生思考甲狀腺良性結節(jié)和甲乳癌之間是否有關系，甲乳癌是否由良性結節(jié)發(fā)展而來，如何證明？讓學生帶著問題課后查閱文獻資料，提出自己的思考和回答。

4基于聯(lián)系的整合性課程意義與存在問題

基于聯(lián)系的整合性課程更注重不同學科之間知識對內(nèi)在聯(lián)系，有助于幫助學生從本質(zhì)上理解疾病發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。此外，可促進教師更深刻的理解本學科知識，從而從基于聯(lián)系的知識結構網(wǎng)絡符合人類長期記憶規(guī)律，能幫助學生對病理學記憶深刻并能應用于日后臨床工作中。但基于聯(lián)系的整合性課程仍然存在一些問題和不足。首先，對學生的自學能力要求較高，需要學生課前能主動夸學科尋找和掌握相關節(jié)點知識。其次，對教師的綜合能力要求較高，不但要具備本學科知識，同時也要掌握相關學科知識。我們希望能不斷完善基于聯(lián)系的整體教學法，促進病理學教育事業(yè)的發(fā)展。

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收稿日期：218-11-20;修回日期：2018-12-5

編輯/王朵梅