高碧麗 丁玉蘭 沈良盛

乳腺癌每年新發(fā)病例數(shù)167萬，已經(jīng)成為全球發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤[1]。50%～60%的乳腺癌為激素依賴性腫瘤，研究表明內(nèi)分泌治療利用雌激素受體拮抗劑或芳香化酶抑制劑來防治腫瘤復發(fā)、進展，是降低激素依賴性乳腺癌患者復發(fā)、轉(zhuǎn)移的主要有效手段之一[2]。內(nèi)分泌治療已經(jīng)成為乳腺癌綜合治療重要的一部分，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN（2017.V2）建議乳腺癌內(nèi)分泌治療時間為5～10年[3]。由于需要服藥時間長，且存在潮熱出汗、骨質(zhì)疏松、消化道不適等藥物不良反應[4-5]。因此如何提高乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的服藥依從性是臨床急需解決的問題。自我效能是指個體有效應對某個困境或成功實施達成某種特定目標的預期、感知、信心或信念[6]。自我效能干預是醫(yī)護人員通過加強健康宣教，提高患者自身在疾病診療和康復過程中的作用，從而提高患者的治療依從性并積極改善生活方式，促進康復和健康[7]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1—10月我院乳腺外科病房住院的女性乳腺癌患者200例。2018年1—5月為歷史對照組，100例，年齡28～65歲，中位年齡44歲；小學18例，初中及中專52例，大專及以上30例；居民醫(yī)保53例，農(nóng)村醫(yī)保42例，自費5例；病理分期為Ⅰ期13例，Ⅱ期61例，Ⅲ期26例。2018年6—10月為觀察組100例，年齡30～66歲，中位年齡45歲，小學17例，初中及中專55例，大專及以上28例；居民醫(yī)保56例，農(nóng)村醫(yī)保41例，自費3例；病理分期為Ⅰ期15例，Ⅱ期64例，Ⅲ期21例。納入標準：經(jīng)病理確診為乳腺癌且雌激素或（和）孕激素受體表達陽性，符合內(nèi)分泌治療要求，無重要臟器合并癥，能自愿單獨服藥。排除標準：雌和（或）孕激素受體陰性，不需要內(nèi)分泌治療；預計生存期少于1年者。兩組患者年齡、文化程度、醫(yī)保狀況、病理分期等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兩組常規(guī)護理干預 內(nèi)分泌治療開始前，主管醫(yī)生和責任護士向患者及家屬詳細講解內(nèi)分泌治療的目的、注意事項和重要性等。（1）定期舉辦健康教育知識講座，講解乳腺疾病的相關(guān)知識。發(fā)放紙質(zhì)版的乳腺癌內(nèi)分泌健康教育處方，內(nèi)容包括內(nèi)分泌治療的機理、作用、常見的不良反應及應對措施等相關(guān)知識，反復向患者及家屬強調(diào)內(nèi)分泌治療的重要性，提高患者對內(nèi)分泌治療的認知水平。（2）發(fā)放我科自制的《乳腺癌內(nèi)分泌治療登記手冊》，指導患者每日登記服藥情況及內(nèi)分泌治療期間出現(xiàn)的反應和不適，并在每次來院復查和隨訪時，向就診醫(yī)生或者護士反映，就診醫(yī)生根據(jù)患者的情況及時采取干預措施。（3）要求患者按醫(yī)囑按時、按量、正確服藥。（4）對于年老體弱或者依從性較差的患者，指導其家屬或主要照顧者重視內(nèi)分泌治療，給患者關(guān)心和照顧，鼓勵監(jiān)督、幫助患者堅持進行內(nèi)分泌治療。

1.2.2 自我效能干預方案 （1）精準評估。責任護士評估患者的年齡、學歷、月經(jīng)史、病理類型、臨床分期和心理狀態(tài)等資料，建立患者健康檔案。內(nèi)容包括患者的一般資料、服用哪種內(nèi)分泌治療藥物、是否醫(yī)保、服藥過程中出現(xiàn)什么不良反應、如何應對、治療效果等。（2）內(nèi)分泌治療相關(guān)知識的宣教。完善和制定科室乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)的健康教育處方。內(nèi)容包括內(nèi)分泌治療的目的和意義、內(nèi)分泌治療的注意事項、內(nèi)分泌治療可能出現(xiàn)的副反應和應對措施等。彩色紙質(zhì)版的健康教育資料長期足量供應給患者和家屬。另外依托科室的醫(yī)患交流微信群，醫(yī)護人員隨時在線解答患者提出的問題并給予健康指導。乳腺健康全程管理微信公眾號定期推送有關(guān)乳腺健康和內(nèi)分泌治療有關(guān)的文章。依托我科的醫(yī)患交流健康俱樂部“彩虹家園”至少一季度舉行一次的現(xiàn)場健康宣教活動，形式靈活多樣，有集體健康知識講座、患者才藝表演、醫(yī)護患戶外活動等等?；颊呖梢袁F(xiàn)場面對面的咨詢醫(yī)護人員。醫(yī)護人員根據(jù)患者的實際情況給予有的放矢的指導。（3）同患者和家屬一起制訂個性化的干預方案和干預目標并實施。主診醫(yī)療組根據(jù)患者的病情制定的個體化的內(nèi)分泌治療方案，責任護士向患者及家屬做好詳細的解釋，取得患者的理解和配合?；颊叱鲈汉筘熑巫o士以電話或短信回訪方式，定時提醒和督促患者堅持內(nèi)分泌治療及回院復查。患者來院復查或者開藥時，信息系統(tǒng)界面會自動彈出患者的內(nèi)分泌治療藥物還剩幾天用量，提醒醫(yī)生開藥。責任護士根據(jù)患者內(nèi)分泌治療的情況給予健康宣教。指導服用他莫昔芬的患者定期檢查子宮雙附件彩色B超了解子宮內(nèi)膜厚度。而使用芳香化酶抑制劑常見副作用有潮熱、關(guān)節(jié)痛和骨質(zhì)疏松，用藥者需要多進行戶外活動、補充維生素D鈣片，定期檢測骨密度等。（4）持續(xù)行為改變和癥狀控制，提高患者的自我管理效能。內(nèi)分泌治療過程中動態(tài)評估的患者的情況，給予充分的健康知識宣教，讓患者對乳腺癌內(nèi)分泌治療有充分的認識。引導其建立起新的認知，采取行動堅持服藥，積極應對藥物引起的不良反應，改變不良習慣，主動選擇有益于健康的行為和生活方式。

1.3 評估方法和評價標準

服藥依從性評價采用MMAS-8[5]用藥依從性問卷調(diào)查，分別為：（1）您是否曾經(jīng)忘記服用內(nèi)分泌治療藥物?（2）最近兩周是否忘記過服藥?（3）您是否在病情加重時自行停藥或減少服用劑量?（4）您旅行或長時間離家時是否忘記過攜帶內(nèi)分泌治療藥物?（5）您昨天使用內(nèi)分泌治療的藥物了嗎?（6）感覺疾病已得到控制時您是否自行停止服藥?（7）您感覺自己遵從乳腺癌內(nèi)分泌治療方案了嗎? （8）您認為記得使用內(nèi)分泌藥物有困難嗎?計分方法：條目1～4、6～7“是”計0分，“否”計1分；條目5“否”計0分，“是”計1分；條目8采用Likert5級評分法計分，回答“總是”“經(jīng)常”“有時”“偶爾”“從不”分別對應0、0.25、0.50、0.75和1分?？偡譃楦鳁l目評分之和，該問卷Cronbach'sα系數(shù)為0.83，靈敏度為0.93，特異度為0.53。

表1 兩組干預前后內(nèi)分泌治療依從性及生命質(zhì)量得分比較（分， ±s）

表1 兩組干預前后內(nèi)分泌治療依從性及生命質(zhì)量得分比較（分， ±s）

組別 服藥依從性得分 生活質(zhì)量得分對照組（n=100） 6．19±2．17 89．89±11．31干預組（n=100） 7．63±0．90 99．96±4．56 t 值 6．13 8．26 P 值 ＜0．05 ＜0．05

乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表FACT-B中文版（V4.0）在我國乳腺癌調(diào)查人群中成熟使用。該量表共分為生理、社會／家庭、功能和附加關(guān)注5個領(lǐng)域、共36個條目，均采用等級式條目設(shè)置，分為一點也不、有一點、有些、相當、非常5個等級；在評分時正向條目直接計分0～4分，逆向條目則反向計分，5個領(lǐng)域Cornbach’s α系數(shù)為0.84，0.84，0.79，0.83，0.61。

用藥依從性問卷和乳腺癌患者生命質(zhì)量調(diào)查表均在患者3個月后來院復查時由責任護士向患者講明調(diào)查的目的和填寫要求，現(xiàn)場統(tǒng)一發(fā)放并現(xiàn)場回收。兩組患者共發(fā)放調(diào)查表200份，調(diào)查表全部收回，回收率100%，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用t 檢驗進行組間計量資料比較，使用χ2檢驗進行計數(shù)資料比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

歷史對照組的服藥依從性得分為（6.19±2.17）分，生活質(zhì)量得分為（89.89±11.31）分，而干預組的服藥依從性得分（7.63±0.90）分，生活質(zhì)量的分（99.96±4.56）分，比較差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表1。

3 討論

內(nèi)分泌治療是乳腺癌綜合治療的重要手段之一，在預防激素受體陽性乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要的作用。但是目前，我國乳腺癌患者口服內(nèi)分泌治療依從性不容樂觀[8-9]。原因可能是乳腺癌口服內(nèi)分泌治療主要在居家進行，缺乏專業(yè)人員及時有效的健康指導和監(jiān)督；患者缺乏內(nèi)分泌治療相關(guān)知識，對內(nèi)分泌治療不夠重視；需要堅持治療時間很長以及藥物不良反應對患者生活的影響。通過專業(yè)醫(yī)護人員精準評估、加強健康教育，提高乳腺癌患者對內(nèi)分泌治療的認知和重視。責任護士全程參與和支持患者的內(nèi)分泌治療，采用電話、短信隨訪和微信群幫助患者做好服藥、開藥提醒，并且?guī)椭颊哌M行副作用的癥狀管理并引導其采取措施預防藥物不良反應，提高患者對不良反應的自我管理能力，進而提高服藥依從性。自我管理的主要作用是激發(fā)患者的行為改變，使患者主動選擇有益于健康的行為和生活方式并采取行動努力堅持[10—11]。依賴良好的護患溝通，促進患者從被動接受向主動參與的角色轉(zhuǎn)變。自我效能感比較好的患者會對疾病預后產(chǎn)生積極的預期，能夠有效的執(zhí)行健康行為，為自己設(shè)定更高的目標，更相信自己有能力克服困難、應對困境，堅持康復訓練，對待生活積極樂觀，擁有更高的生活質(zhì)量。研究表明[12-13]，患者自我管理效能與自我管理行為及生活質(zhì)量均密切相關(guān)。本研究觀察組患者的服藥依從性得分（7.63±0.90）分，生活質(zhì)量得分（99.96±4.56）分，高于歷史對照組的服藥依從性得分（6.19±2.17）分，生活質(zhì)量得分（89.89±11.31）分，差異有統(tǒng)計學意義。乳腺癌內(nèi)分泌治療需5～10年，且患者內(nèi)分泌治療的依從性往往會隨著時間的增長而下降，而本研究僅3個月，因此需要長期的隨訪和更有效健康教育來提高患者的服藥依從性、促進患者康復，提高生活質(zhì)量。