劉小蘭 劉波

健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件[1]。隨著國(guó)家“健康中國(guó)2030”的持續(xù)推進(jìn)，國(guó)內(nèi)大型三甲醫(yī)院正通過(guò)多形式，多途徑改造老院區(qū)、興建新院區(qū)，以求擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模和影響力，提升醫(yī)院整體實(shí)力。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目與一般建設(shè)項(xiàng)目相比，往往具有建設(shè)規(guī)模大、工期長(zhǎng)、投資額大、利益相關(guān)者眾多，施工技術(shù)要求高、系統(tǒng)關(guān)聯(lián)性強(qiáng)、運(yùn)營(yíng)期社會(huì)效益明顯、社會(huì)期望高等特點(diǎn)[2]。在有限的時(shí)間、資源下，如何高水平地完成大型綜合醫(yī)院的建設(shè)，是新形勢(shì)下值得探討與研究的重要課題。

本文作者作為華南地區(qū)大型醫(yī)院工程建設(shè)一線的骨干參與人員，親歷了多個(gè)大型醫(yī)院建設(shè)過(guò)程，本文擬從項(xiàng)目管理方法論角度論述大型醫(yī)院建設(shè)中進(jìn)度管理存在的問(wèn)題和方法。

1 醫(yī)院建設(shè)存在問(wèn)題

醫(yī)院建筑是指提供各種醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理患者用的公共建筑[3]。醫(yī)院建設(shè)是一個(gè)大型復(fù)雜的工程，具備建設(shè)周期長(zhǎng)、項(xiàng)目干系人多、項(xiàng)目流程復(fù)雜、建設(shè)投入大、項(xiàng)目組成復(fù)雜、多學(xué)科分工協(xié)作等特點(diǎn)。而在這些大型復(fù)雜工程建設(shè)中，如果未能有效地控制項(xiàng)目的時(shí)間與進(jìn)度，將會(huì)存在較高的不能按時(shí)保質(zhì)的完成工期任務(wù)，造成預(yù)算成本超支，甚至醫(yī)院延遲開(kāi)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.1 醫(yī)院建設(shè)存在問(wèn)題

1.1.1 醫(yī)院建設(shè)周期長(zhǎng) 醫(yī)院建設(shè)建筑結(jié)構(gòu)特殊，學(xué)科交叉眾多，醫(yī)療工藝復(fù)雜，交通流線要求高。這些在很大程度上使得醫(yī)院建設(shè)周期長(zhǎng)，管理難度大。同時(shí)新醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中，由于項(xiàng)目前期可行性調(diào)研與論證時(shí)對(duì)醫(yī)院功能、需求的調(diào)研不足，定位不準(zhǔn)確，理解不深刻，而且建設(shè)單位、代建單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位水平參差不齊，這些因素都將更進(jìn)一步延長(zhǎng)了醫(yī)院的建設(shè)周期，加大了項(xiàng)目過(guò)程管理難度。

另外，醫(yī)院項(xiàng)目在建設(shè)過(guò)程中往往存在多次變更使用功能，反復(fù)修改設(shè)計(jì)，在施工階段甚至是醫(yī)院交付使用后，這些變更依然反復(fù)存在，造成了諸多浪費(fèi)。例如消防、人防設(shè)計(jì)規(guī)范未采用最新規(guī)范，使得設(shè)計(jì)稿多次修改；門診和住院大樓及病區(qū)設(shè)計(jì)未及時(shí)考慮院感要求，使得設(shè)計(jì)文件重新完善。所有的這些細(xì)節(jié)，都將在不同程度影響醫(yī)院的建設(shè)周期。

1.1.2 醫(yī)院建設(shè)的項(xiàng)目干系人眾多 醫(yī)院建設(shè)是一個(gè)大型復(fù)雜項(xiàng)目，項(xiàng)目中組成的利益干系人眾多。包括項(xiàng)目的投資單位、建設(shè)單位、代建單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位、使用單位、政府各行政職能部門、醫(yī)院各職能部門等一系列利益干系人。在這過(guò)程中，每一個(gè)干系人需求不同，角色不同，要求不同，因此，在這建設(shè)過(guò)程中存在較多需要平衡的干系人需求及利益。

1.1.3 醫(yī)院建設(shè)的項(xiàng)目環(huán)節(jié)多、流程復(fù)雜 醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)往往由上百個(gè)子項(xiàng)目組成，包含了硬件的建筑工程（地基基礎(chǔ)工程，主體結(jié)構(gòu)工程，屋面工程，建筑裝飾裝修工程）、強(qiáng)電工程、弱電工程、消防、建筑給排水、采暖工程、建筑電氣工程、通風(fēng)與空調(diào)工程，電梯工程，室外工程，軟件的信息系統(tǒng)工程、人力資源儲(chǔ)備等全系列。同時(shí)醫(yī)院建筑不同于普通建筑類型，它是“工藝”性的建筑[4]。

醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)流程多，審批流程長(zhǎng)，包括立項(xiàng)規(guī)劃選址、建設(shè)用地審批、項(xiàng)目規(guī)劃設(shè)計(jì)及審批、監(jiān)理施工單位招標(biāo)、報(bào)建施工等一系列反復(fù)的流程。這所有的環(huán)節(jié)，都決定了醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程的復(fù)雜性。

1.2 醫(yī)院建設(shè)中進(jìn)度控制的問(wèn)題

1.2.1 進(jìn)度計(jì)劃制定不盡合理 項(xiàng)目進(jìn)度是指在項(xiàng)目工程實(shí)施過(guò)程中各項(xiàng)工作按照一定的程序和順序，在實(shí)踐上展開(kāi)的程度。項(xiàng)目進(jìn)度管理則是指在保證工程質(zhì)量、安全和工期等前提下，對(duì)工程施工進(jìn)行控制，它主要通過(guò)計(jì)劃、組織、控制和協(xié)調(diào)各項(xiàng)活動(dòng)來(lái)達(dá)到預(yù)定工期的目標(biāo)，并盡可能縮短施工期的管理活動(dòng)[5]，包括使項(xiàng)目按時(shí)完成所必須的管理過(guò)程。

由于計(jì)劃制定的周期往往較短，計(jì)劃基本上是從后向前倒排，所以整個(gè)計(jì)劃進(jìn)度經(jīng)常是不合理的[6]。項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃在制定時(shí)應(yīng)該根據(jù)項(xiàng)目總體目標(biāo)，總體投資，總體安排工期制定總體計(jì)劃，各個(gè)子項(xiàng)計(jì)劃，各個(gè)子項(xiàng)計(jì)劃相互獨(dú)立，又相互依存，都是總體計(jì)劃不可缺少的一部分。由于項(xiàng)目前期進(jìn)度計(jì)劃不合理，導(dǎo)致項(xiàng)目在執(zhí)行過(guò)程中推翻重來(lái)，或項(xiàng)目進(jìn)行到一半，重新制定新的計(jì)劃。或者因?yàn)槟承┳佑?jì)劃制定不合理，影響其他子計(jì)劃，進(jìn)而影響了項(xiàng)目整體進(jìn)度，這些都是進(jìn)度計(jì)劃制定不合理，不充分給項(xiàng)目建設(shè)投資、質(zhì)量帶來(lái)的嚴(yán)重影響。

1.2.2 進(jìn)度計(jì)劃執(zhí)行不嚴(yán)格 通過(guò)內(nèi)審和外審的項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行拖延項(xiàng)目進(jìn)度。在現(xiàn)階段的醫(yī)院建設(shè)中，涉及到承建方、代建方、設(shè)計(jì)方、施工方、咨詢單位和監(jiān)理等多方合作，往往在溝通和協(xié)調(diào)中，因?yàn)楦鞣N原因?qū)е赂鞣截?fù)責(zé)的建設(shè)任務(wù)沒(méi)有按期完成，形成相互推諉或者找主觀理由的現(xiàn)象，拖延項(xiàng)目進(jìn)程，延長(zhǎng)周期。

因此，現(xiàn)代化大型醫(yī)院的建設(shè)周期長(zhǎng)[7]、干系人多、流程復(fù)雜的項(xiàng)目特點(diǎn)，決定了項(xiàng)目建設(shè)人員需在整個(gè)過(guò)程中，采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捻?xiàng)目進(jìn)度管控方法，提升項(xiàng)目的進(jìn)度管控。

2 現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)過(guò)程進(jìn)度管理的必要性

2.1 進(jìn)度管理是進(jìn)度計(jì)劃執(zhí)行和進(jìn)度控制的有效方式，是實(shí)現(xiàn)工程項(xiàng)目工期目標(biāo)的保證

進(jìn)度、投資、質(zhì)量是工程項(xiàng)目的三大目標(biāo)，它們之間有著相互依賴和相互制約的關(guān)系。質(zhì)量管理是工程建設(shè)項(xiàng)目的生命，是基石，是靈魂；進(jìn)度管理是保證項(xiàng)目按期完工、合理安排資源供應(yīng)、節(jié)約成本的主要措施；成本管理反映項(xiàng)目管理的核心內(nèi)容，體現(xiàn)項(xiàng)目管理的本質(zhì)特征，提供了衡量項(xiàng)目管理績(jī)效的客觀標(biāo)尺。工程項(xiàng)目目標(biāo)就是項(xiàng)目所要達(dá)到的期望成果[8]，即項(xiàng)目所能交付的成果或服務(wù)，而其中最重要的一個(gè)特征就是項(xiàng)目如期交付期望成果，而進(jìn)度管理是實(shí)現(xiàn)工程項(xiàng)目工期目標(biāo)的有效方式。

2.2 進(jìn)度管理是醫(yī)院建設(shè)的重要保障

2.2.1 控制進(jìn)度 醫(yī)院建設(shè)涉及面廣，各個(gè)組織模塊銜接緊密，牽一發(fā)而動(dòng)全身，利用進(jìn)度管理管控方法，可以有效的控制項(xiàng)目進(jìn)度，保證工期，如期完成建設(shè)任務(wù)。

2.2.2 控制成本 醫(yī)院建設(shè)的過(guò)程往往要求項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中嚴(yán)格按照在批準(zhǔn)的預(yù)算范圍內(nèi)完成項(xiàng)目所需要的各個(gè)過(guò)程。但是由于項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中存在較多的資源、時(shí)間、進(jìn)度等方面的變量，使得醫(yī)院建設(shè)的成本往往難以準(zhǔn)確控制。醫(yī)院建設(shè)最糟糕的狀態(tài)就是工序反復(fù)，從頭再來(lái)，不僅加大建設(shè)成本，也影響總體建設(shè)進(jìn)度。

2.2.3 提升質(zhì)量 進(jìn)度管理能夠有效控制和監(jiān)督每一個(gè)建設(shè)環(huán)節(jié)的成果，提升階段性項(xiàng)目質(zhì)量，進(jìn)而提升項(xiàng)目總體質(zhì)量。詳見(jiàn)圖1。

3 進(jìn)度管理管控方法

依據(jù)PMBOK的觀點(diǎn)，項(xiàng)目進(jìn)度管理過(guò)程包含6個(gè)方面的內(nèi)容：項(xiàng)目分解和工序定義，工序排序、工序資源估計(jì)、工序工期估算、項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃制定和進(jìn)度控制[9]。結(jié)合大型醫(yī)院建設(shè)過(guò)程實(shí)際，將項(xiàng)目進(jìn)度管理的六個(gè)過(guò)程應(yīng)用于醫(yī)院工程項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中，實(shí)施全面的項(xiàng)目進(jìn)度控制。詳見(jiàn)圖2。

3.1 項(xiàng)目定義與分解

工序定義是指通過(guò)工作分解結(jié)構(gòu)，將目前工作分解為一系列更小、更易管理的活動(dòng)，并將其識(shí)別、歸檔的過(guò)程[10]，項(xiàng)目工序定義過(guò)程可用如圖3來(lái)說(shuō)明。

圖1 醫(yī)院工程建設(shè)目標(biāo)

圖2 項(xiàng)目進(jìn)度管控示意圖

圖3 項(xiàng)目工序定義過(guò)程圖

在醫(yī)院的建設(shè)過(guò)程中，通過(guò)收集醫(yī)院建設(shè)的需求，定義范圍、創(chuàng)建工作分解結(jié)構(gòu)（work breakdown structure）、核實(shí)范圍、控制范圍的一系列管理過(guò)程，對(duì)醫(yī)院建設(shè)過(guò)程進(jìn)行結(jié)構(gòu)分解，充分分析項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中相關(guān)的內(nèi)外部環(huán)境、需求、目標(biāo)和條件，采取項(xiàng)目進(jìn)度管理方法，對(duì)項(xiàng)目全過(guò)程進(jìn)行有效的進(jìn)度管控。

3.2 工序排序

工序排序?yàn)樽R(shí)別和記錄項(xiàng)目活動(dòng)間的關(guān)系的過(guò)程。他通過(guò)分析項(xiàng)目活動(dòng)之間存在的邏輯關(guān)系，確定工序的先后依賴順序[11]。具體在醫(yī)院建設(shè)過(guò)程中，可根據(jù)工序定義清單，采用前導(dǎo)圖法（PDM）對(duì)活動(dòng)進(jìn)行分析排序，形成項(xiàng)目計(jì)劃網(wǎng)絡(luò)圖，并檢驗(yàn)工序定義清單中各工序的先后順序。

3.3 工序資源估算

工序資源估算就是確定在實(shí)施項(xiàng)目活動(dòng)時(shí)要使用何種資源（人員、設(shè)備或物資），每一種使用的數(shù)量，以及何時(shí)用于項(xiàng)目計(jì)劃活動(dòng)[12]。在項(xiàng)目進(jìn)行工序資源估算時(shí)，可用項(xiàng)目管理軟件協(xié)助規(guī)劃、組織和管理備用資源，并提出資源估算。由于醫(yī)院建設(shè)活動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜而系統(tǒng)的工程，可能估算沒(méi)法把握，可用自下而上估算方法，將整個(gè)項(xiàng)目工作任務(wù)逐層分解，然后估算下層每個(gè)更具體的工作的資源需要，而后按照計(jì)劃活動(dòng)將這些估算進(jìn)行資源匯總。對(duì)于相互依賴的資源利用，形成專門文件記錄。

3.4 工序歷時(shí)估算

工序歷時(shí)估算，是對(duì)各項(xiàng)具體活動(dòng)，綜合考慮資源、人力、物力、財(cái)力的情況下，對(duì)子項(xiàng)工作網(wǎng)絡(luò)時(shí)間、項(xiàng)目總體時(shí)間需要的資源類型和數(shù)量、以及資源日歷的信息進(jìn)行的估算。

在估算醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目時(shí)，盡可能考慮各項(xiàng)輸入，例如建設(shè)環(huán)境、資產(chǎn)、項(xiàng)目范圍說(shuō)明書、活動(dòng)清單、清單屬性、資源日歷、項(xiàng)目管理計(jì)劃等，外加風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，費(fèi)用估算，利用常見(jiàn)的估算方法，如專家估算法、類比估算法，完成估算輸出，保障進(jìn)度計(jì)劃。

3.5 進(jìn)度計(jì)劃制定

工序排序、資源估算、歷時(shí)估算等步驟后，可根據(jù)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目實(shí)際情況制定出進(jìn)度計(jì)劃。

常見(jiàn)的進(jìn)度計(jì)劃方法有甘特圖法、關(guān)鍵路徑法（critical path method）、計(jì)劃評(píng)審技術(shù)（program/project evaluation and review technique）、網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃技術(shù)和關(guān)鍵日期法。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目龐大而復(fù)雜，在實(shí)際制定進(jìn)度計(jì)劃時(shí)，可以多種方法結(jié)合使用，并輔助項(xiàng)目管理軟件，使進(jìn)度計(jì)劃更加精細(xì)化。

3.6 進(jìn)度控制

進(jìn)度控制是進(jìn)度管理管控方法最重要的環(huán)節(jié)。為了更好的對(duì)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)度進(jìn)行控制，及時(shí)防范風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)際特征，可從以下幾方面采取措施控制建設(shè)進(jìn)度。

3.6.1 建立堅(jiān)強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制 醫(yī)院建設(shè)是一項(xiàng)大型綜合復(fù)雜的項(xiàng)目，為保證醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)的順利推進(jìn)及進(jìn)度管理的有效執(zhí)行，需要在建設(shè)之初建設(shè)強(qiáng)有力的建設(shè)工作指揮領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制與專業(yè)工作組，建立清晰的項(xiàng)目協(xié)調(diào)機(jī)制。項(xiàng)目籌建領(lǐng)導(dǎo)小組及專業(yè)工作組由各利益干系人組成，明確項(xiàng)目分工與責(zé)任，實(shí)現(xiàn)責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、職責(zé)、協(xié)調(diào)機(jī)制、工作進(jìn)度的有機(jī)統(tǒng)一。

3.6.2 嚴(yán)格執(zhí)行通過(guò)各方審核的進(jìn)度計(jì)劃與里程碑時(shí)間點(diǎn) 進(jìn)度控制的第一個(gè)目的是根據(jù)計(jì)劃對(duì)項(xiàng)目的各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控，即根據(jù)已經(jīng)制定并取得共識(shí)的醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目計(jì)劃來(lái)監(jiān)控項(xiàng)目的實(shí)際表現(xiàn)和進(jìn)度。為此應(yīng)該根據(jù)項(xiàng)目計(jì)劃來(lái)監(jiān)控項(xiàng)目計(jì)劃參數(shù)的實(shí)際值，這些參數(shù)包括進(jìn)度表、項(xiàng)目成本、工作量、工作成果和任務(wù)的屬性、使用的資源、項(xiàng)目成員的知識(shí)和技能；根據(jù)項(xiàng)目計(jì)劃來(lái)監(jiān)控項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)進(jìn)展與風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，嚴(yán)格按照項(xiàng)目里程碑時(shí)間點(diǎn)要求，推進(jìn)各流程按期完成。

3.6.3 建立動(dòng)態(tài)資源配置調(diào)整與管理機(jī)制 醫(yī)院建設(shè)的規(guī)劃、設(shè)計(jì)、建設(shè)過(guò)程不是一個(gè)一成不變的過(guò)程。隨著項(xiàng)目的深化，將不可避免地出現(xiàn)需求的變更、人員的變更，經(jīng)費(fèi)的變更等，同樣地項(xiàng)目的計(jì)劃應(yīng)及時(shí)隨項(xiàng)目的進(jìn)展而及時(shí)調(diào)整。因此，需要按照進(jìn)度計(jì)劃表，及時(shí)調(diào)整變更人力、財(cái)、物等資源的配置，確保資源按照進(jìn)度計(jì)劃調(diào)整，保障整體進(jìn)度計(jì)劃的如期推進(jìn)。

3.6.4 制定監(jiān)督機(jī)制，責(zé)任到人 醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目最主要和核心的影響因素就是人，如總工的經(jīng)驗(yàn)水平，項(xiàng)目經(jīng)理的團(tuán)隊(duì)管理能力，團(tuán)隊(duì)的技術(shù)能力，參與者的溝通能力都能影響項(xiàng)目的進(jìn)度。因此，需要根據(jù)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目創(chuàng)建的WBS工作分解結(jié)構(gòu)，抽調(diào)專業(yè)人員，建立相應(yīng)的工作組，責(zé)任到工作組，清晰目標(biāo)，嚴(yán)格按照各項(xiàng)目的里程碑計(jì)劃執(zhí)行。

4 結(jié)語(yǔ)

大型現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)對(duì)所有參與者都是一個(gè)挑戰(zhàn)和學(xué)習(xí)的過(guò)程。項(xiàng)目的進(jìn)度管理是整個(gè)項(xiàng)目管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，與項(xiàng)目的質(zhì)量、投資和人力密切相關(guān)。由于醫(yī)院建設(shè)有其特殊的復(fù)雜性，例如建筑功能復(fù)雜，功能交叉多等特點(diǎn)，這些均將影響項(xiàng)目的進(jìn)度和周期。但是合理地應(yīng)用項(xiàng)目進(jìn)度管控方法，科學(xué)地開(kāi)展進(jìn)度管控，將在較大程度上能減少由于進(jìn)度問(wèn)題給項(xiàng)目質(zhì)量、范圍、成本帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。