石美琴 沈亞云 甫明超

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院術(shù)后觀察室 上海 200031)

外耳道炎是耳科醫(yī)師門診遇到的最常見疾病，由外耳道真菌感染引起，世界范圍內(nèi)的發(fā)生率為9%～30%[1-3]。反復(fù)發(fā)生會(huì)出現(xiàn)耳痛、耳漏、耳部瘙癢、耳內(nèi)流膿，嚴(yán)重者可導(dǎo)致聽力下降及鼓膜穿孔[4-6]。外耳道炎除與患者所在地域相關(guān)性較大外，患者所處的環(huán)境和不良衛(wèi)生習(xí)慣也是外耳道炎發(fā)病的主要影響因素[7-9]?；颊咭缽男圆钍菍?dǎo)致治療失敗和復(fù)發(fā)的主要原因之一。關(guān)于外耳道炎的現(xiàn)狀調(diào)查在世界范圍內(nèi)都比較普遍，而中國(guó)人群研究報(bào)道相對(duì)缺乏[10]。由于國(guó)內(nèi)耳科門診缺乏相應(yīng)的調(diào)查數(shù)據(jù)，無(wú)法有針對(duì)性地對(duì)外耳道炎患者進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，患者可能仍舊堅(jiān)持錯(cuò)誤的外耳道清潔方式，導(dǎo)致極易復(fù)發(fā)。本研究調(diào)查上海地區(qū)外耳道炎患者外耳道炎知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐現(xiàn)狀，了解外耳道炎患者衛(wèi)生習(xí)慣及常見外耳道不適后的處置方式，并探討這些不良方式與外耳道炎復(fù)發(fā)的相關(guān)性，期望為門診外耳道炎患者的健康宣教提供指導(dǎo)，減少外耳道炎的復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 資料 采用便利抽樣法，選取2017年3～9月在我院耳科門診就診的外耳道炎患者526例進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有外耳道癢、痛，外耳道異物，耳鳴，耳聾，外耳道瘺，且電耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)干性或濕性菌絲、孢子團(tuán)塊或白色較厚的干酪樣物質(zhì)；或外耳道皮膚水腫、表皮增厚及血管擴(kuò)張。②患者意識(shí)清楚，具有基本交流能力，年齡≤12歲患者有家屬陪同。③自愿參加調(diào)查[11-12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性中耳炎史；②鼓膜穿孔患者；③外耳道手術(shù)患者；④糖尿病患者；⑤結(jié)核或其他消耗性疾病。

1.2 方法

1)自制基本信息調(diào)查表。包括：患者性別、年齡、受教育程度、工作類型、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)保類型；中耳炎史、頭部外傷史、采耳或洗耳史；耳道式助聽器使用史，變應(yīng)性皮炎、濕疹及腳氣病史，自身免疫系統(tǒng)疾病或慢性病種類?；颊咄舛兰膊∠嚓P(guān)病史采用閉合式提問，選項(xiàng)為“有”和“無(wú)”。

2)外耳道健康知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐調(diào)查表。包括：長(zhǎng)時(shí)間佩戴耳機(jī)習(xí)慣(“有”和“無(wú)”)、挖耳習(xí)慣(“有”和“無(wú)”)、日常清潔外耳道方式(“棉簽”“挖耳勺”“指甲”“不清理”)、耳道進(jìn)水處理方式(“棉簽”“單腳跳”“餐巾紙”“吹干”“不處理”)、使用棉簽存放環(huán)境(“臥室”“廚房”“衛(wèi)生間”“客廳”)、棉簽開封后的存放時(shí)間(“1周”“1個(gè)月”“用完為止”)、耳道內(nèi)飛進(jìn)小蟲如何處理(“不知道”“自行挖出”“滴油”“用手電筒照耳邊”)、耵聹完全堵塞耳道如何處理(“自己挖”“到醫(yī)院處理”)、是否嚴(yán)格遵醫(yī)囑用滴耳藥(“是”“否”)。調(diào)查表由2名耳科醫(yī)師和2名專業(yè)護(hù)理專家審核，醫(yī)師和護(hù)士均有10年耳科工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)師職稱為主任醫(yī)師，護(hù)士職稱為主管護(hù)師以上。

3)資料收集方法。由課題組成員、經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，向每位研究對(duì)象解釋研究目的、意義、需要的時(shí)間、數(shù)據(jù)保密，征得其同意，以保證應(yīng)答率和可靠性。兒童和老人需要家屬在旁，由護(hù)士指導(dǎo)填寫。調(diào)查問卷有困難者，由調(diào)查員詢問，并幫助研究對(duì)象填寫，調(diào)查時(shí)間為3～5 min。調(diào)查問卷當(dāng)場(chǎng)收回并檢查有無(wú)遺漏，有遺漏者補(bǔ)充后收回。共發(fā)放問卷545份，回收有效問卷526份，有效回收率為96.5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0軟件。一般資料采用描述性分析，單因素采用Spearman相關(guān)分析，多因素采用logistic回歸分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在所有外耳道炎患者中，女性占52.10%；復(fù)發(fā)性外耳道炎占65.02%，其中女性占57.02%(表1)。

表1 患者一般資料(n)

2.2 復(fù)發(fā)性外耳道清潔知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果 526例患者中，342例確診為復(fù)發(fā)性外耳道炎。在復(fù)發(fā)性外耳道炎患者中，81例有挖耳習(xí)慣(23.68%)；將棉簽放在“臥室”“廚房”“衛(wèi)生間”“客廳”的分別是182例(53.32%)、1例(0.29%)、49例(14.32%)、34例(9.94%)，其他76例(22.22%)；棉簽開封后的“1周”“1個(gè)月”“用完為止”的分別是13例(3.80%)、17例(4.47%)、312例(91.73%)；耳道內(nèi)飛進(jìn)小蟲后， 293例(85.67%)“不知道”如何處理、22例(6.43%)“自行挖出”、14例(4.09%)“滴油”、13例(3.80%)“用手電筒照耳邊”；耵聹完全堵塞耳道后，67例(19.59%)“自己挖”、275例(80.41%)“到醫(yī)院處理”； 300例(87.72%)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用滴耳藥，42例(12.28%)不遵醫(yī)囑用藥。

2.3 外耳道炎影響因素單因素分析 在526例調(diào)查對(duì)象中，不同的年齡、性別、挖耳習(xí)慣、清潔外耳道方式、外耳道進(jìn)水處理與外耳道炎的發(fā)生差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05；表2)。

2.4 外耳道炎影響因素的logistic回歸分析 將是否為復(fù)發(fā)性外耳道炎作為因變量，選取上述單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，采用logistic回歸分析，在α=0.05，β=0.1水平篩選影響因素。結(jié)果顯示，性別、清潔外耳道方式是外耳道炎復(fù)發(fā)的影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05;表3)。

表2 外耳道炎影響因素的單因素分析(n=526)

表3 外耳道炎影響因素的Logistic回歸分析(n=526)

3 討論

本組患者中，近65.02%為復(fù)發(fā)性外耳道炎，可見外耳道炎的復(fù)發(fā)率較高。從現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果可以看出，這些患者的外耳道衛(wèi)生知識(shí)缺乏。接近一半患者將棉簽放在非臥室場(chǎng)所，91.73%的患者將棉簽使用完后才丟棄。不適宜的存在環(huán)境及過期使用棉簽會(huì)滋生細(xì)菌或真菌，導(dǎo)致棉簽嚴(yán)重污染，進(jìn)一步污染耳朵。85.67%的復(fù)發(fā)性外耳道炎患者不知道飛蟲進(jìn)入耳道內(nèi)如何處理，直到出現(xiàn)耳部明顯癥狀才到醫(yī)院就診，增大了耳道炎的復(fù)發(fā)率。甚至有患者自行挖出或向耳內(nèi)滴油，輕則為外耳道異物，重則導(dǎo)致外耳道出血。仍有12.28%的患者不遵醫(yī)囑用藥。而患者的連續(xù)用藥是減少耐藥，控制真菌繁殖的關(guān)鍵[13]?？梢娡舛佬l(wèi)生知識(shí)缺乏嚴(yán)重，需要加強(qiáng)宣教，改善患者行為習(xí)慣。

調(diào)查顯示，女性外耳道炎的發(fā)生率較男性高，占比為52.10%。本研究與Aneja等[8]的研究結(jié)果一致，但與Agarwal等[14]和Prasad等[15]研究結(jié)果不同。Agarwal等[14]對(duì)350例印度農(nóng)村外耳道炎患者的調(diào)查顯示，女性外耳道炎的發(fā)病率為43.14%。Prasad等[15]研究顯示女性外耳道炎的發(fā)生率為37%。外耳道炎發(fā)病情況的區(qū)域差異較大，也可能是以上2項(xiàng)研究的均為印度農(nóng)村人群，重體力勞動(dòng)居多，而重體力工作者塵土污染較重，且均為男性，因此男性外耳道的發(fā)病率較女性高。該研究結(jié)果還顯示，65.02%的外耳道炎患者會(huì)再次復(fù)發(fā)。本研究顯示中國(guó)人群女性外耳道炎的復(fù)發(fā)率(57.02%)較高，希望未來(lái)可以實(shí)施類似的研究進(jìn)行比較分析。

清潔外耳道方式是外耳道炎復(fù)發(fā)的影響因素。從結(jié)果可以看出，“棉簽”(59.12%)、“挖耳勺”(19.39%)、“不清理”(17.11%)、“指甲”(4.37%)清潔行為導(dǎo)致外耳道炎的復(fù)發(fā)率逐漸降低。這與其他人群的研究相同，但清潔外耳道使用的工具卻不同，如印度人群采用的主要為火柴棒或女性發(fā)夾[14]。本調(diào)查研究顯示，發(fā)生外耳道炎的患者中，使用“棉簽”清潔外耳道是最常見的方式，占59.12%，其次是“挖耳勺”和“指甲”。因此需要對(duì)初次發(fā)生外耳道炎的患者加強(qiáng)行為宣教，告知發(fā)生外耳道異物時(shí)不應(yīng)當(dāng)自行反復(fù)使用其他物品進(jìn)行掏耳，正確的做法是在門診進(jìn)行取物，以避免外耳道炎再次發(fā)作。該研究?jī)H對(duì)外耳道清潔行為進(jìn)行調(diào)查，抗生素的使用和保持外耳道環(huán)境干燥是外耳道炎的主要影響因素，后續(xù)研究可探討這2大因素是否是中國(guó)人群外耳道炎復(fù)發(fā)的主要影響因素[10]。

除了本文重點(diǎn)關(guān)注的患者外耳道衛(wèi)生習(xí)慣外，其他高危因素還包括游泳、氣候溫暖、外耳道異物、創(chuàng)傷性接種、免疫改變等，其中最重要的為患耳長(zhǎng)期暴露于潮濕環(huán)境。有研究[16]顯示，游泳者比非游泳者患外耳道炎的概率高5倍，原因在于高溫、濕度和水分會(huì)導(dǎo)致底層皮膚角質(zhì)層膨脹，而游泳或沐浴時(shí)水分會(huì)增加耳道皮膚的浸漬，從而導(dǎo)致耳部保護(hù)屏障的破壞，并為真菌繁殖創(chuàng)造適當(dāng)?shù)臈l件。外耳道炎發(fā)生的頻率與氣候條件顯著相關(guān)，尤其在潮濕、炎熱、灰塵較多的熱帶、亞熱帶地區(qū)較為常見，且春天和夏天的發(fā)病率高于秋天和冬天，主要原因在引起外耳道炎的真菌在溫暖、潮濕的環(huán)境生長(zhǎng)較為良好[2]。

本研究結(jié)果顯示，外耳道炎的復(fù)發(fā)率較高，而門診缺乏外耳道知識(shí)宣教，針對(duì)初次診斷外耳道炎的人群，應(yīng)該在門診進(jìn)行健康知識(shí)宣教以預(yù)防復(fù)發(fā)，特別是勿使用棉簽清潔外耳道。本研究?jī)H對(duì)患者外耳道清潔知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐進(jìn)行調(diào)查，尚未對(duì)其他外耳道炎影響因素進(jìn)行分析。后續(xù)研究可以對(duì)患者在家自行使用藥物情況以及其他生活方式進(jìn)行調(diào)查，如抗生素的使用和游泳習(xí)慣。同時(shí)可以借鑒國(guó)外外耳道炎影響因素以制訂詳盡的宣教計(jì)劃來(lái)預(yù)防外耳道炎，防止其復(fù)發(fā)。