郭思荃 關(guān)兵 張俊中

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 揚(yáng)州 225001)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是我國南方多發(fā)腫瘤之一，惡性程度較高，臨床治療以放療為主，5年生存率約為50%[1]。NPC放療后大出血兇險危急、病死率高，是NPC患者終末期致死的直接原因之一。出血的主要原因是腫瘤復(fù)發(fā)侵犯血管壁及放療后腫瘤組織壞死、萎縮致使血管壁破裂性損傷，從而導(dǎo)致大出血。出血特點(diǎn)是迅速、反復(fù)、出血量大，不易控制，如搶救不及時，配合不恰當(dāng)，護(hù)理措施不到位，患者可在極短時間內(nèi)因窒息或循環(huán)衰竭而死亡。本文對近年來就診于我科的NPC放療后出血患者進(jìn)行臨床分析，旨在探討NPC患者放療后大出血的原因以及可行的治療及挽救措施。

1 資料與方法

1.1 資料 2012年1月～2018年10月至我科就診的NPC放療后出血患者15例，回顧分析患者的性別、年齡、病程、放療結(jié)束時間、腫瘤原發(fā)部位、臨床分期、影像學(xué)及預(yù)后等臨床資料(表1)。

表1 15例患者的臨床資料

注“-”示無此項

15例患者中，男性11例、女性4例；平均年齡為(56.46±11.34)歲；確診NPC時間為(7.51±5.23)年；放療結(jié)束至出血時間為(5.05±4.96)年。其中6例患者有復(fù)發(fā)再放療病史，1例患者既往有鼻腔低分化鱗狀細(xì)胞癌病史，1例患者有鼻部外傷史。原發(fā)部位為咽隱窩13例、咽側(cè)壁2例。臨床分期：Ⅲ期1例、Ⅳ期14例。2例患者的鼻咽MRI提示鼻咽部空洞壞死腔形成。所有患者大出血前3 d內(nèi)有鼻腔、口腔少量出血且能自止。

所有患者入院后即給予心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈通道、補(bǔ)液擴(kuò)容等處理。如有活動性出血，則予以鼻腔凡士林紗布填塞處理。8例患者予以輸注懸浮少白紅細(xì)胞(3～11 U)。4例患者出現(xiàn)因血凝塊導(dǎo)致的氣道梗阻，予以緊急氣管插管處理。3例患者入ICU進(jìn)一步治療。

1.2 方法 9例患者行數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography, DSA)。5例提示頸內(nèi)動脈假性動脈瘤形成，其中巖骨段2例、海綿竇段2例、虹吸段1例。1例患者行巖骨段覆膜支架置入(圖1)；1例患者于外院行右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞術(shù)；其余3例未行治療。

圖1. 患者男性，61歲。NPC病史9個月，放療結(jié)束后6個月，Ⅳ期，好轉(zhuǎn)出院。A.DSA提示右側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段假性動脈瘤形成(白色箭頭),予以覆膜支架植入術(shù)。B.鼻咽MRI：雙側(cè)鼻咽側(cè)壁及頂后壁軟組織影增厚，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化，邊緣欠光整，雙側(cè)咽隱窩增寬，雙側(cè)咽鼓管咽口顯示欠清；雙側(cè)咽旁間隙、翼內(nèi)外肌、頭長肌明顯強(qiáng)化；斜坡骨質(zhì)明顯強(qiáng)化。C.術(shù)后顱腦CT血管造影：雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段多發(fā)鈣斑，輕度局限性狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段暢通

2 結(jié)果

所有病例中死亡5例，自動出院4例(2例深度昏迷)，好轉(zhuǎn)出院6例。

行覆膜支架置入的患者于術(shù)后1個月好轉(zhuǎn)出院，但出院后定期隨訪提示患者于支架置入2個月后死亡。行右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞術(shù)的患者，當(dāng)時術(shù)后有左側(cè)肢體肌力差，經(jīng)康復(fù)治療后，肌力有所改善。未行治療的患者均死亡。

4例患者DSA中頸內(nèi)動脈、頸外動脈未發(fā)現(xiàn)明顯造影劑外溢，鼻咽部見增粗、扭曲血管，行頜內(nèi)動脈栓塞術(shù)，1例患者栓塞術(shù)后仍有反復(fù)鼻咽部出血，術(shù)后第2天再發(fā)大出血，搶救無效死亡；其余3例患者術(shù)后未再發(fā)出血，好轉(zhuǎn)出院(圖2)。

圖2. 患者男性，51歲。NPC病史11年，放療結(jié)束后11年，Ⅲ期，3年左鼻腔低分化鱗狀細(xì)胞癌手術(shù)及放療病史，好轉(zhuǎn)出院。A.DSA示雙側(cè)頸內(nèi)動脈造影未見明顯異常、狹窄及畸形；雙側(cè)頸外動脈造影，鼻咽部未見出血灶，可見增粗、扭曲血管。予以頜內(nèi)動脈栓塞處理。B.鼻咽CT：鼻咽雙側(cè)壁和頂后壁未見增厚，雙側(cè)咽隱窩和咽鼓管咽口對稱，未見狹窄。雙側(cè)咽旁間隙清晰，雙側(cè)頸動脈鞘區(qū)和莖突旁未見淋巴結(jié)腫大。顱底各骨質(zhì)未見破壞。另外可見左側(cè)上頜竇、篩竇炎癥

3 討論

NPC治療后的鼻咽大出血是由血管破裂引起的。高劑量放療使血管變硬、纖維化，放療后腫瘤組織和(或)鼻咽部潰瘍局部感染侵蝕血管，從而引起血管破裂，或形成假性動脈瘤(pseudoaneurysm，PSA)。當(dāng)假性動脈瘤破裂時，發(fā)生鼻咽大出血；腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或再發(fā)侵犯鼻咽部大血管也是造成大出血的原因[2]。一般認(rèn)為，大出血的判定標(biāo)準(zhǔn)為患者1次連續(xù)出血量>300 mL或1次出血量100 mL以上且反復(fù)出血[1]。

有文獻(xiàn)[3-6]報道，鼻咽部大出血部位的判斷主要依靠DSA，如來不及行DSA檢查則根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和以往MRI或CT所顯示的病變區(qū)域判斷出血部位[2,7-8]。由鼻咽部解剖可知鼻咽部的動脈血供主要源自頜內(nèi)動脈[3]，而當(dāng)咽隱窩病變向深部浸潤，侵犯破裂孔及頸內(nèi)動脈管，累及頸內(nèi)動脈時則可出現(xiàn)不能控制的大出血[9]。一般情況下，頜內(nèi)動脈造影只見小血管增多，直接發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)的很少[10]。此外，NPC放療后形成的頸部血管PSA引起的出血如不及時處理可致死，約占大出血患者的1%[7]。頸內(nèi)動脈PSA形成的機(jī)制可能為NPC放療后動脈破裂出血后在血管破口周邊形成血腫(動脈瘤破裂血腫形成期)，血腫隨時間慢慢液化(PSA形成前期)，在動脈瘤與動脈連續(xù)搏動的沖壓下，導(dǎo)致中膜平滑肌的不規(guī)則收縮與舒張，以致中膜平滑肌變薄甚至缺失，從而引起血管壁血腫液化并通過破口與動脈瘤相通，形成搏動性血腫(PSA形成期)。PSA一旦形成，由于其管壁極薄，會破裂出血。當(dāng)血壓降低后出血可自行停止，之后亦會反復(fù)出血[7]。放療引起的血管炎、骨壞死[11]、創(chuàng)傷、鼻咽部解剖異常，以及再次放療[12]等也與PSA的形成有關(guān)。本研究中6例患者有NPC復(fù)發(fā)后再放化療病史，其中3例患者提示頸內(nèi)動脈PSA形成，另外2例患者因病情進(jìn)展迅速，搶救無效死亡，未來得及行DSA檢查。此2例患者的MRI均提示顱底骨質(zhì)破壞，且其中1例提示鼻咽部多發(fā)壞死腔，結(jié)合鼻咽部相關(guān)解剖，推測此2例患者PSA的可能性亦較大。

本研究中，通過行DSA檢查，5例患者明確為頸內(nèi)動脈PSA破裂引起出血；4例患者未見明確出血點(diǎn)，僅見增多、扭曲的血管等，與文獻(xiàn)[10]報道一致，考慮為頜內(nèi)動脈出血。1例行頜內(nèi)動脈栓塞術(shù)后仍發(fā)作大出血死亡，其再出血的原因尚不能明確。我們推測可能為頸內(nèi)動脈的微小分支出血，而行造影檢查時因血管腔閉塞，致使造影不能顯影；或是鼻咽部本身復(fù)發(fā)腫瘤或壞死組織內(nèi)部因血供豐富造成的出血；或是栓塞頸外動脈體系后頸內(nèi)動脈血管壓力增加導(dǎo)致PSA的形成。因本研究病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步病例積累進(jìn)行探討。

NPC治療后鼻咽大出血的直接死因多為循環(huán)衰竭和呼吸道阻塞所致的呼吸衰竭[2]。因此，在搶救過程中，首先需保持呼吸道通暢，防止窒息，必要時行氣管插管、氣管切開處理；其次，迅速建立靜脈通道，保證雙靜脈通道，維持有效循環(huán)。

另外，在這10多例患者的搶救中發(fā)現(xiàn)，即使在保持氣道通暢、循環(huán)量充足的情況下，仍有患者突發(fā)心搏、呼吸驟停的情況。因此在保證上訴2點(diǎn)的基礎(chǔ)上，還需重視電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂問題。如果條件允許，應(yīng)定期檢測血?dú)夥治?。大出血可引起機(jī)體嚴(yán)重的缺血、缺氧狀態(tài)及組織的低灌注，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)糖的無氧酵解增強(qiáng)，造成乳酸堆積，產(chǎn)生代謝性酸中毒，繼而影響K+代謝，引起高鉀血癥。嚴(yán)重的代謝性酸中毒可造成致死性心律失常和心搏驟停。同時，由于患者大量失血，雖及時輸注紅細(xì)胞，但血液中凝血因子等丟失過多，亦可導(dǎo)致凝血功能障礙。本研究中15例患者來院后均常規(guī)行電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、血常規(guī)等檢查，5例患者行血?dú)夥治鰴z查，其中3例進(jìn)入ICU接受更專業(yè)的治療，另外2例患者只進(jìn)行了1次血?dú)夥治鰴z查，因搶救時側(cè)重于氣道維護(hù)及鼻腔出血的處理，缺乏對酸堿平衡紊亂的重視，再加上人手較為缺乏，并未進(jìn)行血?dú)夥治龅膭討B(tài)監(jiān)測。這些可能是大部分耳鼻喉?？漆t(yī)師處理危重癥患者所欠缺的地方。故而我們需要夯實自身的基礎(chǔ)知識，加強(qiáng)多學(xué)科合作診療，以期能提高此類患者的預(yù)后。

在保證患者的全身狀況相對穩(wěn)定后，下一步即為針對鼻咽部出血的治療。目前的治療方法主要包括：①前、后鼻孔填塞；②鼻內(nèi)鏡下射頻燒灼止血；③頸外動脈及區(qū)域動脈結(jié)扎等手術(shù)止血；④DSA選擇性血管栓塞術(shù)。

鼻腔填塞是目前鼻出血的首選止血措施。此法對于少量出血可有較好療效，優(yōu)點(diǎn)是操作相對簡單，對設(shè)備要求不高，但由于部分患者張口受限、鼻腔粘連，造成填塞難度加大；同時，也有加重局部感染可能。目前主要有凡士林紗球填塞和氣囊及水囊填塞方法[13-14]。針對鼻腔填塞的方法，我們發(fā)現(xiàn)在凡士林紗布及水囊填塞法等不能有效止血的情況下，在保證呼吸道通暢(氣管插管或氣管切開)的基礎(chǔ)上，可將若干腎上腺素紗布塞入患者口咽部，用彎頭血管鉗或者手指將紗布塞入患者鼻咽部，進(jìn)行鼻咽部填塞，并壓迫止血。此法可減少出血量，或可作為NPC大出血的可選止血方法。但此法不適用于張口受限的患者，且創(chuàng)傷相對較大。

近年來，DSA技術(shù)廣泛應(yīng)用，在治療NPC出血方面優(yōu)勢顯著。He等[15]認(rèn)為DSA是NPC放療后難治性出血的首選治療方法。通過造影可明確出血部位和責(zé)任血管，注入300～500 μm u-聚乙烯醇(u-PVA)顆粒，或以明膠海綿、彈簧鋼圈或可脫球囊等材料進(jìn)行選擇性頸內(nèi)動脈或頸外動脈及其分支血管栓塞和覆膜支架植入術(shù)等，止血效果確切可靠，創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低[3-6,16-17]。但是由于NPC放療后出血量大，病情危重，行DSA下動脈栓塞治療需及時迅速搶救，對設(shè)備要求較高，需要相關(guān)科室配合，且其他搶救措施如抗休克、防止窒息等必不可少。另外，血管栓塞以及覆膜支架等治療費(fèi)用及耗材費(fèi)用價格昂貴，且大多不在醫(yī)保范圍之內(nèi)，故對患者家庭的經(jīng)濟(jì)條件要求較高。本研究中，1例患者需行頸內(nèi)動脈覆膜支架植入，但由于揚(yáng)州地處偏遠(yuǎn)，醫(yī)院未提前購置支架，予以緊急調(diào)運(yùn)支架，其等待過程也極其兇險。因此，偏遠(yuǎn)地區(qū)的NPC放療后大出血搶救成功率更為低下。

除上述治療方案外，也有學(xué)者[2]認(rèn)為，在出血嚴(yán)重時可在患側(cè)第6頸椎平面外朝頸椎橫向壓迫頸總動脈，減慢血流速度，為后續(xù)搶救爭取時間。及時動脈壓迫止血及保持氣道通暢是搶救成功的關(guān)鍵[17]。本研究中，1例患者在等待支架期間按壓頸總動脈止血，后復(fù)查血管造影提示頸內(nèi)動脈閉塞，考慮是按壓時間過久導(dǎo)致血栓形成，提示壓迫頸動脈可有效控制頸動脈大出血，為后續(xù)治療爭取時間，但壓迫時間過長又可造成管腔閉塞，引起腦卒中，故按壓手法、按壓持續(xù)時間及間隔時間還有待循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步研究。

綜上所述，NPC放療后大出血病情兇險，預(yù)后較差。其出血部位可為頜內(nèi)動脈出血及頸內(nèi)動脈PSA形成。在搶救過程中，首先需保持呼吸道通暢，同時，迅速建立靜脈通道，維持有效循環(huán)。另外還需關(guān)注患者的電解質(zhì)、酸堿平衡問題。鼻腔填塞法是目前出血的首選止血措施。鼻咽部填塞或可作為可選的止血方法。DSA可明確出血部位和責(zé)任血管，止血效果確切可靠，創(chuàng)傷小，但費(fèi)用昂貴，對醫(yī)院的硬件設(shè)施及患者的經(jīng)濟(jì)條件要求較高。