王 朋，陶 海，王 菲，白 芳，周希彬，王立華

淚小管斷裂是一種常見(jiàn)的眼外傷類型，占眼瞼外傷的16%[1]。淚小管吻合是修復(fù)淚小管斷裂的唯一方法。嬰幼兒淚小管斷裂在淚道損傷患者中所占比例較少，但因?yàn)閶胗變浩つw稚嫩，淚道結(jié)構(gòu)較成人細(xì)小，加之患兒傷后煩躁哭鬧、配合性較差，臨床修復(fù)比較困難。傳統(tǒng)的淚小管斷裂吻合手術(shù)是在淚小管斷端吻合3針，方法較復(fù)雜，易在斷裂的淚小管周?chē)粲芯€頭，形成炎性肉芽腫。2007年陶海等[2]報(bào)道了應(yīng)用經(jīng)皮膚一針吻合法修復(fù)淚小管斷裂，而后經(jīng)過(guò)改良，2012年陶海等[3]又報(bào)道了“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管法”修復(fù)淚小管斷裂，淚小管斷端吻合好，吻合口無(wú)縫線存留，簡(jiǎn)化手術(shù)，減少損傷，取得較好效果。至今尚缺乏對(duì)嬰幼兒淚小管斷裂患者的有效性及安全性的臨床報(bào)告。2012-12至2018-06我科采用“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管法”治療嬰幼兒的淚小管斷裂，亦取得了較好的療效。筆者旨在初步探討“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管法”治療嬰幼兒淚小管斷裂手術(shù)的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012-12至2018-06我科收治嬰幼兒新鮮淚小管斷裂的患兒9例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤3歲嬰幼兒；(2)淚小管斷裂處可找到鼻側(cè)斷端，斷裂位置距離淚點(diǎn)>3 mm，局部組織無(wú)明顯缺損；(3)手術(shù)治療在傷后2周內(nèi)。排除嚴(yán)重淚點(diǎn)、淚小管損毀伴淚囊損傷，大面積皮膚缺損患者。

1.2 手術(shù)方法 (1)患兒全麻成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，徹底清理傷口。(2)在顯微鏡下用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上下淚點(diǎn)，沖洗損傷的淚小管，判斷淚小管斷裂與淚點(diǎn)的距離，確定淚小管的顳側(cè)斷端。而淚小管斷裂的鼻側(cè)斷端，需要根據(jù)淚小管斷裂的位置、眼瞼裂傷的位置和深度來(lái)確定。在手術(shù)顯微鏡下，仔細(xì)尋找淚小管的鼻側(cè)斷端，組織中可見(jiàn)一白色圓形開(kāi)口(圖1)。(3)應(yīng)用“線套牽引式”雙淚小管置管術(shù)(Tao Ⅰ型)[4]，即從淚小管的顳側(cè)斷端插入淚道探通牽引針，將針芯向下推，從鼻腔暴露，將鼻淚管擴(kuò)張條扣入針芯，將針芯及鼻淚管擴(kuò)張條自淚小管的遠(yuǎn)側(cè)斷端拉出，將牽引線扣入。將人工淚管(山東百多安醫(yī)療器械有限公司)剪裁成兩端無(wú)需裝配探針的硅膠淚道引流管(外徑為0.8 mm，內(nèi)徑為0.3 mm)，一端扣入淚小管斷裂遠(yuǎn)側(cè)端牽引線后從鼻腔拉出，插入探通牽引針，將針芯向水平推出，扣入牽引線，將牽引線及針芯自淚點(diǎn)抽出，另一端扣入牽引線自淚點(diǎn)拉出。同法，置入雙淚小管人工淚管的另一端，將人工淚管兩端分別扣于牽引線的兩端，拉入鼻腔，兩端用縫線結(jié)扎置于鼻腔。對(duì)齊傷口，應(yīng)用“經(jīng)皮膚一針吻合法”[2,3]縫合斷裂的淚小管，即用5-0絲線從上下眼瞼灰線距傷口緣2 mm處垂直進(jìn)針，入淚小管(圖2)，沿支撐管從傷口緣出針，在從相對(duì)應(yīng)的淚小管近側(cè)斷端沿人工淚管入針，進(jìn)入2～3 mm后，穿過(guò)淚小管管壁和皮膚出針，出針處距傷口緣3 mm，褥式穿過(guò)近側(cè)皮膚，先不打結(jié)(圖3)。(4)用5-0絲線在皮膚面褥式縫合傷口1針。用5-0絲線在結(jié)膜面縫合傷口1針，皮膚面預(yù)置縫線打結(jié)，拉緊傷口和遠(yuǎn)側(cè)逢線打結(jié)。內(nèi)眥部及面部皮膚間斷縫合，使內(nèi)眥恢復(fù)原有形狀。涂紅霉素眼膏后紗布包術(shù)眼，加壓包扎。

圖1 上淚小管鼻側(cè)斷端術(shù)中探查

圖2 術(shù)中吻合斷裂的淚小管

圖3 淚小管斷裂吻合術(shù)式

1.3 術(shù)后處理 全身應(yīng)用抗生素靜滴及抗生素滴眼液滴眼,術(shù)后第7天拆除皮膚縫合線,第9天拆除淚小管吻合線，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)需應(yīng)用抗生素沖洗淚道3～4次。人工淚管留置3個(gè)月后取出。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 觀察并記錄術(shù)后效果、人工淚管置入及并發(fā)癥情況，隨診觀察6～36個(gè)月。(1)治愈：淚道沖洗通暢,溢淚癥狀消失；(2)好轉(zhuǎn)：淚道沖洗通而不暢,溢淚癥狀減輕；(3)無(wú)效：溢淚癥狀無(wú)改善，沖洗不通。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 9例患兒，年齡9個(gè)月～3歲，平均(1.64±0.30)歲。男5例(55.56%)，女4例(44.44%),右眼3例，左眼6例。(1)致傷原因：車(chē)撞傷2例(22.22%)，狗咬傷1例(11.11%)，被物品劃傷6例(66.67%)。(2)淚小管斷裂的時(shí)間：1 d之內(nèi)4例，2 d～2周內(nèi)5例。(3)斷裂類型：下淚小管斷裂4例，上淚小管斷裂2例，上下淚小管斷裂3例(表1)。

表1 淚小管斷裂9例患兒一般情況對(duì)比

2.2 手術(shù)結(jié)果及隨訪 根據(jù)淚小管斷裂的位置行相應(yīng)的手術(shù)方案，9例手術(shù)均順利完成，置入硅膠人工淚管。4例行下淚小管斷裂吻合并雙淚小管置入術(shù)，2例行上淚小管斷裂吻合并雙淚小管置入術(shù)，3例行上下淚小管斷裂吻合并雙淚小管置入術(shù)。所有傷口均愈合良好，8例為治愈，僅患兒4為好轉(zhuǎn)。給予定期復(fù)查及沖洗淚道，淚道沖洗通暢，8例3個(gè)月后拔除人工淚管，患兒4因人工淚管置入后1個(gè)月內(nèi)反復(fù)脫出，故1個(gè)月后拔除人工淚管。隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，所有淚點(diǎn)位置正常，均未出現(xiàn)內(nèi)眥部及眼瞼的畸形愈合，淚點(diǎn)撕裂或淚點(diǎn)內(nèi)外翻等并發(fā)癥。

3 討 論

兒童眼外傷是危害兒童健康、致殘的主要眼病之一，給兒童成長(zhǎng)、學(xué)習(xí)及生活均帶來(lái)諸多不便，甚至造成極大影響[5]。嬰幼兒因年齡小、自制力差，更為危險(xiǎn)。嬰幼兒淚小管斷裂有以下特點(diǎn)：(1)嬰幼兒耐受力差，無(wú)法耐受局麻手術(shù)，需行全麻手術(shù)治療。在醫(yī)療條件比較落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，可能錯(cuò)失手術(shù)的機(jī)會(huì)。(2)嬰幼兒的組織脆弱，外傷后容易形成水腫，操作時(shí)動(dòng)作不輕柔易出現(xiàn)淚點(diǎn)和淚小管的撕裂。同時(shí)嬰幼兒淚道結(jié)構(gòu)細(xì)小，從而使手術(shù)的難度增加。(3) 嬰幼兒配合性較差，對(duì)于內(nèi)眥部的刺激無(wú)法耐受，因此淚小管吻合支撐物不易長(zhǎng)期存留，影響淚小管吻合遠(yuǎn)期效果。(4)嬰幼兒淚小管斷裂伴有眼瞼裂傷，外傷后局部組織水腫，眼瞼內(nèi)眥部的結(jié)構(gòu)紊亂，同時(shí)其家屬對(duì)外觀要求較高，如何在吻合淚小管的同時(shí)，恢復(fù)眼瞼外觀較成人更為困難。雖然有報(bào)道兒童淚小管斷裂的手術(shù)方法和成人的相同[6,7]，但對(duì)于嬰幼兒淚小管斷裂的手術(shù)難度更大，更易引起并發(fā)癥。因此選用操作簡(jiǎn)便、安全性高、效果好的手術(shù)方法尤為重要。

在顯微鏡直視下施行淚小管斷裂吻合術(shù)被認(rèn)為是治療淚小管斷裂的標(biāo)準(zhǔn)方法[8]。傳統(tǒng)的淚小管吻合方法是采用8-0尼龍線縫合淚小管斷端，周?chē)?-0尼龍線褥式縫合[9], 目前也有學(xué)者用8-0可吸收縫線在斷裂的淚小管后上和后下方褥式縫合鼻、顳側(cè)斷端[6]，但都易導(dǎo)致周?chē)庋磕[的形成，容易出現(xiàn)淚小管吻合處狹窄，遠(yuǎn)期效果不佳。自2007年開(kāi)始，本課題組陶海教授應(yīng)用“經(jīng)皮膚一針吻合法”治療淚小管斷裂[2]，應(yīng)用5-0絲線經(jīng)皮膚穿過(guò)淚小管壁縫合一針，淚小管周?chē)鰷p張縫合，既保證了淚小管斷端對(duì)位準(zhǔn)確，拆線后，在淚小管內(nèi)無(wú)任何縫線存留，又消除了遠(yuǎn)期炎性肉芽腫導(dǎo)致淚小管狹窄、阻塞的可能。在實(shí)踐中我們?nèi)〉昧溯^理想的效果，以往研究病例年齡均在15歲以上，本研究采用經(jīng)皮膚一針吻合法對(duì)9例嬰幼兒同樣取得了較好的療效，說(shuō)明本法適于不同年齡的淚小管斷裂患者。

目前，國(guó)外一般選擇雙淚小管置入、crawford管[10]。國(guó)內(nèi)曾廣泛使用硬膜外麻醉管[12],由于其質(zhì)地較硬，對(duì)淚點(diǎn)淚小管損傷較大，而逐漸改用質(zhì)地軟、損傷小、組織相容性好、利于淚小管上皮再生的的硅膠管[6,11,12]。本研究中，我們選用硅膠為原料的雙淚小管置入式人工淚管，可以廣泛應(yīng)用于單純上或下淚小管斷裂，也可應(yīng)用上下淚小管同時(shí)斷裂[3],置入方式為“線套牽引式”雙淚小管置管術(shù)(Tao Ⅰ型)與crawford管[10]直接插入鼻腔相比，對(duì)嬰幼兒鼻黏膜損傷較小，易于操作。與置管配套的鼻淚管擴(kuò)張條，不僅起到了擴(kuò)張鼻淚管的作用，而且在無(wú)法判斷尋找到的淚小管是否確實(shí)與淚囊相連方面起到了輔助定位的作用。在斷裂的淚小管內(nèi)成功置入人工淚管后，拉緊鼻內(nèi)的人工淚管及附近裂傷的皮膚向內(nèi)眥部靠攏，就可確定皮膚裂傷的修復(fù)方法，一般單純對(duì)位縫合即可解決皮膚裂傷，若皮膚部分缺損，也可應(yīng)用Z形瓣修復(fù)術(shù)[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，置入硅膠人工淚管后，9例患兒淚點(diǎn)均未出現(xiàn)淚點(diǎn)撕裂或淚點(diǎn)內(nèi)外翻情況，說(shuō)明本法具有刺激性小的優(yōu)點(diǎn)。

人工淚管置入存留時(shí)間和瘢痕穩(wěn)定密切相關(guān)。一般認(rèn)為，瘢痕收縮期為4～6周[13]，穩(wěn)定期在3～6個(gè)月。國(guó)外有學(xué)者推薦人工淚管置入時(shí)間為3個(gè)月～1年[14]。本研究中8例為3個(gè)月取出人工淚管，1例患兒由于揉眼導(dǎo)致人工淚管反復(fù)脫出，1個(gè)月內(nèi)取出人工淚管，隨訪6個(gè)月仍有少量流淚的癥狀。本研究認(rèn)為，對(duì)于嬰幼兒人工淚管置入的時(shí)間一般應(yīng)為3個(gè)月，這時(shí)淚小管瘢痕已達(dá)到穩(wěn)定期，此時(shí)拆除人工淚管，既解決了淚小管瘢痕的增殖問(wèn)題，又消除因長(zhǎng)期帶管對(duì)淚點(diǎn)、淚小管的刺激，減少淚點(diǎn)豁開(kāi)和淚小管息肉的產(chǎn)生。

本研究中，9例嬰幼兒淚小管斷裂均取得成功，我們認(rèn)為需要關(guān)注以下幾個(gè)問(wèn)題：(1)置管前應(yīng)利用淚點(diǎn)周?chē)喸鸭∮袕椥钥蓴U(kuò)張的特點(diǎn)，用淚點(diǎn)擴(kuò)張器充分?jǐn)U張淚點(diǎn)，在顯微鏡下仔細(xì)觀察，避免淚點(diǎn)出現(xiàn)撕裂；(2)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，手術(shù)全程操作須輕柔，盡量減少對(duì)淚點(diǎn)、淚小管及鼻黏膜局部組織的損傷；(3)人工淚管置入后僅在內(nèi)眥部部分暴露，對(duì)結(jié)膜刺激小，但需要患兒家屬配合，減少因揉眼人工淚管脫出眼瞼的可能性；(4)雖然嬰幼兒淚小管吻合手術(shù)較成人復(fù)雜，但是還是盡量尋找淚小管斷端，爭(zhēng)取一期吻合成功，不可輕易放棄，否則對(duì)患兒的影響巨大。

綜上所述，本研究根據(jù)患兒淚小管斷裂的情況，選擇上或下或上下淚小管吻合，同時(shí)置入人工淚管，采用“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管法”的方法， 9例患兒均在全麻下成功吻合淚小管，手術(shù)方法較為簡(jiǎn)便，手術(shù)損傷小，達(dá)到了較好臨床效果。因此，應(yīng)用“經(jīng)皮膚一針吻合并雙淚小管置管法”吻合嬰幼兒斷裂的淚小管是安全、有效的。下一步將收集更多病例，進(jìn)行更深入地研究。