袁孟哲　蔣為　趙昕　張馳

【摘要】 中風(fēng)后痙攣（post-stroke spasticity，PSS）是腦卒中患者常見功能障礙，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)，是臨床腦卒中康復(fù)治療的難點(diǎn)。目前臨床上傳統(tǒng)治療效果差，根本原因是對(duì)痙攣發(fā)生的中樞機(jī)制并不明確。本文介紹了國(guó)內(nèi)外有關(guān)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（research on repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療痙攣的最新研究和痙攣中樞機(jī)制的研究進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】 痙攣; 中風(fēng); 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激; 磁共振

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.19.083 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）19-0-04

Research Progress in Treatment and Imaging of Post-stroke Spasticity/YUAN Mengzhe，JIANG Wei，ZHAO Xin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（19）：-188

【Abstract】 Post-stroke spasticity（PSS） is a common dysfunction in stroke patients which seriously affects the recovery of patients，and is a difficult point in clinical stroke rehabilitation.At present，traditional treatment is poorly effective，the underlying reason is that the central mechanism of spasticity is not clear.This paper introduces the latest research on repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） treatment of spasticity at home and abroad and the research progress of spasticity central mechanism.

【Key words】 Spasticity; Stroke; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Magnetic resonance imaging

First-authors address：Jiangsu Province Rongjun Hospital，Wuxi 214035，China

中風(fēng)后痙攣（post-stroke spasticity，PSS）是腦卒中患者常見功能障礙，發(fā)生率高達(dá)20%～46%，對(duì)患者的康復(fù)造成嚴(yán)重影響[1-2]。目前痙攣的定義尚未統(tǒng)一，1980年Lance[3]提出定義：痙攣是一種以速度依賴為特征的緊張性牽張反射增強(qiáng)，并伴腱反射亢進(jìn)，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的表現(xiàn)之一。2005年P(guān)andyan等[4]對(duì)痙攣提出了新的定義：痙攣是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致的一種感覺運(yùn)動(dòng)控制障礙，表現(xiàn)為間斷或持續(xù)的肌肉不自主運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外最常用的方法是傳統(tǒng)物理療法結(jié)合局部肌肉注射A型肉毒毒素治療痙攣，但注射治療具有明顯的副作用且時(shí)效性短，而傳統(tǒng)物理治療效果較差[5]。以上治療均不能取得較好的臨床效果，根本原因是對(duì)痙攣發(fā)生的中樞機(jī)制不明確。因此，探索有效減輕腦卒中后痙攣的方法及痙攣的中樞機(jī)制，對(duì)于改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，具有極為重要的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)意義。

1 痙攣的治療

經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）被譽(yù)為二十一世紀(jì)四大腦科學(xué)技術(shù)之一，由Barker等[6]在1985年首次提出。TMS是一種利用一定強(qiáng)度的時(shí)變磁場(chǎng)在腦內(nèi)誘發(fā)感應(yīng)電流，調(diào)節(jié)腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電生理活動(dòng)的技術(shù)，具有無痛、無創(chuàng)、非侵入性等優(yōu)勢(shì)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是在TMS基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新的神經(jīng)電生理技術(shù)，對(duì)于中風(fēng)患者來講，rTMS對(duì)皮質(zhì)活動(dòng)的影響比TMS更強(qiáng)[7-8]。rTMS最大刺激深度達(dá)到6 cm，因此可以刺激到大腦深部神經(jīng)元，從而改變大腦皮質(zhì)的興奮性以達(dá)到治療痙攣的目的[9-10]。

目前rTMS已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療，但有關(guān)rTMS治療腦卒中后上肢痙攣的報(bào)道較少，且多為臨床效果研究。有研究中采用1 Hz低頻rTMS刺激卒中患者健側(cè)半球4周后，發(fā)現(xiàn)與單純康復(fù)治療相比，1 Hz rTMS可更有效緩解痙攣[11]。Málly等[12]發(fā)現(xiàn)對(duì)傳統(tǒng)康復(fù)治療效果不明顯的多年中風(fēng)患者使用rTMS，依然可以改善肢體運(yùn)動(dòng)和痙攣情況。Kakuda等[13]將作業(yè)療法與rTMS結(jié)合，對(duì)15例卒中后上肢痙攣的患者進(jìn)行15 d

干預(yù)，發(fā)現(xiàn)治療后患者的改良Ashworth、FMA評(píng)分、WMF測(cè)試均有改善，證實(shí)低頻rTMS聯(lián)用作業(yè)療法對(duì)中風(fēng)后上肢功能障礙伴痙攣的患者有效。Yamada等[14]將rTMS、局部注射肉毒桿菌毒素和作業(yè)療法聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)該三聯(lián)療法對(duì)中風(fēng)后上肢痙攣患者有明顯療效。Naghdi等[15]對(duì)下肢痙攣患者下肢運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行rTMS治療，1周后患者M(jìn)AS、FMA、起立行走測(cè)試和H反射、MEP等神經(jīng)電生理評(píng)估均有提高，表明患者下肢痙攣程度明顯改善。Du等[16]用3 Hz、1 Hz rTMS和假rTMS對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者進(jìn)行5 d的治療，結(jié)果顯示rTMS組比假rTMS組運(yùn)動(dòng)功能改善更顯著。Pundik等[17]研究表明，23例卒中后痙攣患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer評(píng)分）和上肢痙攣評(píng)分（MAS評(píng)分）具有線性相關(guān)關(guān)系，提示應(yīng)用運(yùn)動(dòng)相關(guān)量表作為評(píng)價(jià)痙攣的指標(biāo)具有參考意義。

2 痙攣的中樞機(jī)制

卒中后痙攣（post-strokespasticity，PSS）是腦卒中患者常見并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜。其中半球間競(jìng)爭(zhēng)模型認(rèn)為，健康人雙側(cè)半球之間存在相互抑制和競(jìng)爭(zhēng)以保持平衡，而這種平衡在卒中后被打破，從而導(dǎo)致痙攣[18]。近年來有學(xué)者提出“雙向平衡”恢復(fù)模型（Bimodal balance-recovery model），該模型將半球間平衡與結(jié)構(gòu)保留完整度（如運(yùn)動(dòng)區(qū)、皮質(zhì)脊髓束）聯(lián)系起來，由結(jié)構(gòu)保留完整度的高低決定了神經(jīng)調(diào)控的策略[19]。隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，為進(jìn)一步探索中風(fēng)后痙攣的發(fā)生機(jī)制提供了影像學(xué)支持。

2.1 中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的影像學(xué)研究

VBM和DTI可顯示腦梗死后的結(jié)構(gòu)改變。VBM是一種基于體素的形態(tài)學(xué)測(cè)量方法，可以定量檢測(cè)出腦灰質(zhì)、白質(zhì)密度及體積的變化，從而顯示常規(guī)MRI檢查無法顯示的腦組織結(jié)構(gòu)改變[20]。Gauthier等[21]將慢性卒中患者分為強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法組和常規(guī)對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)組雙側(cè)大腦感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)和海馬的灰質(zhì)大量增加，且增加幅度與運(yùn)動(dòng)功能改善顯著相關(guān)。Kraemer等[22]對(duì)10例大腦中動(dòng)脈區(qū)域首次卒中患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)后不僅靠近病灶的腦區(qū)存在損傷，遠(yuǎn)離的腦區(qū)也存在損傷。Fan等[23]將10例卒中患者和健康人對(duì)比，發(fā)現(xiàn)健側(cè)半球與認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)（例如海馬及楔前葉）出現(xiàn)體積增加，這些區(qū)域的有效代償促進(jìn)了患者功能的恢復(fù)。蔡建新等[24]利用VBM研究方法發(fā)現(xiàn)，皮層下腦卒中后存在廣泛的遠(yuǎn)隔皮層重塑并可能與患者的功能預(yù)后相關(guān)，這與Gauthier等[25]研究結(jié)果相符。Yin等[26]運(yùn)用VBM和基于纖維束示蹤的空間統(tǒng)計(jì)方法（TBSS）研究FA值的變化與運(yùn)動(dòng)功能改善之間的關(guān)系，VBM和TBSS揭示了相似的結(jié)果。

fMRI包括任務(wù)態(tài)和靜息態(tài)，可以直觀地觀察中風(fēng)后痙攣的腦功能改變。Du等[27]通過10 Hz、1 Hz rTMS和假rTMS對(duì)首發(fā)卒中患者進(jìn)行連續(xù)5 d的干預(yù)，結(jié)果表明，rTMS組運(yùn)動(dòng)改善情況顯著優(yōu)于假rTMS組;任務(wù)態(tài)fMRI結(jié)果顯示，HF-rTMS組患側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層興奮性顯著增加，而LF-rTMS組顯示健側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層興奮性顯著降低。靜息態(tài)fMRI不需要接受任務(wù)可避免人為因素影響，尤其適合于主動(dòng)配合性差的患者[28]。Park等[29]對(duì)12例卒中患者進(jìn)行發(fā)病后1、3、6個(gè)月的靜息態(tài)fMRI研究，與健康受試者對(duì)比發(fā)現(xiàn)患側(cè)M1區(qū)與同側(cè)額葉、頂葉皮層、雙側(cè)丘腦及小腦的連接增強(qiáng)，與對(duì)側(cè)M1區(qū)和枕葉皮質(zhì)的連接減弱。發(fā)病6個(gè)月后，患側(cè)M1區(qū)與對(duì)側(cè)丘腦、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和額中回的功能連接強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)恢復(fù)呈正相關(guān)。Yin等[30]研究慢性皮層下梗死患者24例，分為完全癱瘓組12例和部分癱瘓組

12例，與健康對(duì)照組相比，部分癱瘓組中患側(cè)半球的Reho增加，而完全癱瘓組則是健側(cè)半球的Reho增加;此外，還檢查到與部分癱瘓組相比，完全癱瘓組中的健側(cè)半球前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和患側(cè)半球內(nèi)側(cè)額回ReHo值增加。

2.2 痙攣的影像學(xué)研究

目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)rTMS治療卒中后痙攣的研究報(bào)道多為臨床效果研究，基于神經(jīng)影像學(xué)的相關(guān)機(jī)制尚不明確，且多為基于任務(wù)態(tài)fMRI的分析研究。Bergfeldt等[31]對(duì)6例首次卒中患者（均右側(cè)痙攣）注射A型肉毒毒素，發(fā)現(xiàn)6例患者中5例痙攣明顯改善，治療前與健康受試者對(duì)比，患者右側(cè)大腦表現(xiàn)出明顯的活動(dòng)增強(qiáng)，治療后右側(cè)半球活動(dòng)明顯下降，雙側(cè)半球激活趨于正?；?。Yamada等[32]研究中，對(duì)47名中風(fēng)后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者進(jìn)行1 Hz的rTMS治療，根據(jù)功能磁共振檢查結(jié)果將患者分為雙側(cè)半球激活和單側(cè)半球激活兩組，兩組的運(yùn)動(dòng)功能均顯著改善，其中雙側(cè)半球激活組M1區(qū)偏側(cè)化指數(shù)顯著增加，表明活化體素向損傷半球轉(zhuǎn)變，而單側(cè)半球激活組表現(xiàn)出損傷半球的激活顯著增加，表明rTMS可以誘導(dǎo)皮層功能重組，從而改善運(yùn)動(dòng)功能。Veverka等[33]的研究結(jié)果表明，用肉毒毒素治療PSS（中風(fēng)后痙攣）患者可使經(jīng)典運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)外的腦結(jié)構(gòu)激活減少，調(diào)節(jié)皮層重組使運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)正?；?，這種調(diào)節(jié)可能是運(yùn)動(dòng)功能改善的主要機(jī)制。

Cheung等[34]對(duì)97例卒中患者進(jìn)行研究，分為46例非痙攣組和51例痙攣組，通過CT和磁共振圖像追蹤病灶，并將圖像配準(zhǔn)到對(duì)稱的腦模板，從痙攣組中減去非痙攣組的覆蓋圖以確定在痙攣患者中更普遍損害的腦區(qū)。將痙攣組按上肢（肘部或腕部）改良Ashworth（MAS）評(píng)分，從1級(jí)（輕度）至3級(jí)（嚴(yán)重）分四組，每組7人進(jìn)行類似的分析（減法分析和Fisher精確檢驗(yàn)）后，最終殼核被確定為痙攣個(gè)體中最常發(fā)生損傷的區(qū)域。本研究建立了卒中后痙攣狀態(tài)的神經(jīng)解剖學(xué)關(guān)聯(lián)，并陳述了混合腦成像模式（包括計(jì)算機(jī)斷層掃描成像）與病變特征和痙攣嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。痙攣的嚴(yán)重程度與腦損傷的部位相關(guān)，且病變的體積和痙攣的程度呈正相關(guān)?；诤舜殴舱癯上窦夹g(shù)定位痙攣相關(guān)腦區(qū)顯示：在殼核、內(nèi)囊（后肢）、島葉及丘腦區(qū)域中的病灶密度較大。在比較腦卒中患者痙攣的病灶重疊程度時(shí)，發(fā)現(xiàn)殼核可作為劃分有無痙攣的區(qū)域，暗示了殼核是“痙攣”區(qū)域，而不僅僅是共同的腦卒中損傷的位置[35]。這些錐體外系的結(jié)構(gòu)完整性已被確定為卒中后發(fā)生痙攣的關(guān)鍵決定因素，但是關(guān)于痙攣狀態(tài)和殼核病變的直接證據(jù)仍然不足，然而，這些病變位置對(duì)痙攣發(fā)展的影響可能是通過間接的路線發(fā)生的。除了殼核以外的其他腦區(qū)的病變也被認(rèn)為與痙攣有關(guān)，內(nèi)囊（后肢）、島葉、基底節(jié)及丘腦區(qū)域也存在廣泛重疊。有研究表明，內(nèi)囊后肢占位性病變與運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度存在關(guān)聯(lián)，此外，內(nèi)囊后肢和背側(cè)丘腦的損傷也與功能恢復(fù)有關(guān)，證實(shí)了包括皮質(zhì)、丘腦和腦橋核團(tuán)之間連接的神經(jīng)纖維及作為運(yùn)動(dòng)控制所必需的解剖結(jié)構(gòu)的完整性都與痙攣有著直接或間接的聯(lián)系[36]。

3 不足與展望

由于臨床上痙攣病例收集較為困難，且受到發(fā)病部位、病程、年齡等各種因素的影響，因此，至今還沒有明確與痙攣相關(guān)的特定腦區(qū)。目前與痙攣相關(guān)的研究多基于任務(wù)態(tài)，受到患者主觀認(rèn)知的影響較大。為此，研究中需要嚴(yán)格把控入選標(biāo)準(zhǔn)，納入病變部位、病程一致性高的病例，且需要開展大樣本、高質(zhì)量、分階段長(zhǎng)期跟蹤的試驗(yàn)。其次，科研設(shè)計(jì)要更加嚴(yán)瑾，將誤差降到最低。最后，嘗試不同的影像學(xué)分析方法從多角度分析痙攣。

參考文獻(xiàn)

[1] Opheim A，Danielsson A，Alt M M，et al.Upper-limb spasticity during? the first year after stroke：stroke arm longitudinal study at the University of Gothenburg[J].American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation，2014，93（10）：884-896.

[2] Wissel J，Manack A，Brainin M.Toward an epidemiology of poststroke spasticity[J].Neurology，2013，80（3 Suppl 2）：S13-S19.

[3] Lance J W.Pathophysiology of spasticity and clinical experience with Baclofen.Spasticity：disorderd motor control[M].Chicago：Year Book Medical Publishers，1980：185-203.

[4] Pandyan A D，Gregoric M，Barnes M P，et al.Spasticity clinical perceptions neurological realities and meaningful measurement[J].Disabil Rehabil，2005，27（2）：2-6.

[5] Alessandro P，F(xiàn)rancesca D，Manoj B.Efficacy of therapeutic ultrasound and transcutaneous electrical nerve stimulation compared with botulinum toxin type A in the treatment of spastic equinus in adults with chronic stroke：a pilot randomized controlled trial[J].Top Stroke Rehabil，2014，21（Suppl 1）：S8-S16.

[6] Barker A T，Jalinous R，F(xiàn)reeston I L.Noninvasive magnetic stimulation of the human motor cortex[J].Lancet，1985，325（8437）：1106-1107.

[7] Hummel F C，Cohen L G.Non-invasive brain stimulation：a new strategy to improve neurorehabilitation after stroke？[J].Lancet Neurol，2006，5（8）：708-712.

[8]翁春曉，范肖冬，侯冰.經(jīng)顱刺激對(duì)腦功能的調(diào)節(jié)作用[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2015，19（2）：196-200.

[9] Sasaki N，Kakuda W，Abo M.Bilateral high-and low-frequency rTMS in acute stroke patients with hemiparesis：a comparative study with unilateral high-frequency rTMS[J].Brain Injury，2014，28（13-14）：1682-1686.

[10] Kakuda W，Abo M，Kobayashi K，et al.Anti-spastic effect of low-frequency rTMS applied with occupational therapy in post-stroke patients with upper limb hemiparesis[J].Brain Injury，2011，25（5）：496-502.

[11] Galv?o S C B，Santos R B C D，Santos P B D，et al.Efficacy of coupling repetitive transcranial magnetic stimulation and physical therapy to reduce upper-limb spasticity in patients with stroke：a randomized controlled trial[J].Archives of Physical Medicine & Rehabilitation，2014，95（2）：222-229.

[12] Málly J，Dinya E.Recovery of motor disability and spasticity in post-stroke after repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）[J].Brain Research Bulletin，2008，76（4）：388.

[13] Kakuda W，Abo M，Kobayashi K，et al.Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and intensive occupational therapy for poststroke patients with upper limb hemiparesis：preliminary study of a 15-day protocol[J].International Journal of Rehabilitation Research，2010，33（4）：339-345.

[14] Yamada N，Kakuda W，Kondo T，et al.Local muscle injection of botulinum toxin type A synergistically improves the beneficial effects of repetitive transcranial magnetic stimulation and intensive occupational therapy in post-stroke patients with spasticcupper limb hemiparesis[J].European Neurology，2014，72（5-6）：290-298.

[15] Naghdi S，Ansari N N，Rastgoo M，et al.A pilot study on the effects of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on lower extremity spasticity and motor neuron excitability in patients after stroke[J].J Bodyw Mov Ther，2015，19（4）：616-623.

[16] Du J，TianL，Liu W，et al.Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor recovery and motor cortex excitability in patients with stroke：a randomized controlled trial[J].European Journal of Neurology，2016，23（11）：1666-1672.

[17] Pundik S，F(xiàn)alchook A D，Mccabe J，et al.Functional brain correlates of upper limb spasticity and its mitigation following rehabilitation in chronic stroke survivors[J].Stroke Research & Treatment，2014（3）：306325.

[18] Harris-Love M L，Chan E，Dromerick A W，et al.Neural substrates of motor recovery in severely impaired stroke patients with hand paralysis[J].Neurorehabil Neural Repair，2016，30（4）：328-338.

[19] Pino G D，Pellegrino G，Assenza G，et al.Modulation of brain plasticity in stroke：a novel model for neurorehabilitation[J].Nature Reviews Neurology，2014，10（10）：597-608.

[20]張敬，張成周，張?jiān)仆?基于體素的形態(tài)學(xué)測(cè)量技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2010，33（4）：314-317.

[21] Gauthier L V，Taub E，Perkins C，et al.Remodeling the brain：plastic structural brain changes produced by different motor therapies after stroke[J].Stroke，2008，39（5）：1520.

[22] Kraemer M，Schormann T，Hagemann G，et al.Delayed shrinkage of the brain after ischemic stroke：preliminary observations with voxel-guided morphometry[J].Journal of Neuroimaging，2004，14（3）：265-272.

[23] Fan F M，Zhu C Z，Chen H，et al.Dynamic brain structural changes after left hemisphere subcortical stroke[J].Hum Brain Mapp，2013，34（8）：1872-1881.

[24]蔡建新，冀旗玲，那旭，等.皮層下梗死遠(yuǎn)隔皮層重塑VBM初步研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2014，33（9）：1309-1314.

[25] Gauthier L V，Taub E，Mark V W，et al.Atrophy of spared gray matter tissue predicts poorer motor recovery and rehabilitation response in chronic stroke[J].Stroke，2012，43（2）：453-457.

[26] Yin D，Yan X，F(xiàn)an M，et al.Secondary degeneration detected by combining voxel-based morphometry and tract-based spatial statistics in subcortical strokes with different outcomesin hand function[J].American Journal of Neuroradiology，2013，34（7）：1341-1347.

[27] Du J，Yang F，Hu J P，et al.Effects of high-and low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on motor recovery in early stroke patients：evidence from a randomized controlled trial with clinical，neurophysiological and functional imaging assessments[J].NeuroImage Clinical，2019（21）：101620.

[28]周玉梅，孫佳蕾.靜息態(tài)fMRI技術(shù)在臨床的應(yīng)用-局部一致性研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2014，31（4）：382-384.

[29] Park C H，Chang W H，Ohn S H，et al.Longitudinal changes of resting-state functional connectivity during motor recovery after stroke[J].Stroke，2011，42（5）：1357-1362.

[30] Yin D，Luo Y，Song F，et al.Functional reorganization associated with outcome in hand function after stroke revealed by regional homogeneity[J].Neuroradiology，2013，55（6）：761-770.

[31] Bergfeldt U，Jonsson T，Bergfeldt L，et al.Cortical activation changes and improved motor function in stroke patients after focal spasticity therapy-an interventional study applying repeated fMRI[J].BMC Neurol，2015，15（1）：1-12.

[32] Yamada N，Kakuda W，Senoo A，et al.Functional cortical reorganization after low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation plus intensive occupational therapy for upper limb hemiparesis：evaluation by functional magnetic resonance imaging in poststroke patients[J].International Journal of Stroke，2013，8（6）：422-429.

[33] Veverka T，Hlu?tík P，Hok P，et al.Cortical activity modulation by botulinum toxin type A in patients with post-stroke arm spasticity：real and imagined hand movement[J].Journal of the Neurological Sciences，2014，346（1-2）：276-283.

[34] Cheung D K，Climans S A，Black S E，et al.Lesion characteristics of individuals withupper limb spasticity after stroke[J].Neurorehabilitation & Neural Repair，2015，30（1）：63.

[35] Bradnam L V，Stinear C M，Barber P A，et al.Contralesional hemisphere control of the proximal paretic upper limb following stroke[J].Cerebral Cortex，2012，22（11）：2662-2671.

[36] Huynh W，Krishnan A V，Lin C S，et al.Botulinum toxin modulates cortical maladaptation in post-stroke spasticity[J].Muscle & Nerve，2013，48（1）：93-99.

（收稿日期：2019-04-29） （本文編輯：李盈）