劉淑榮　周淑平

【摘要】 目的：觀察十棗湯穴位貼敷對(duì)于心衰利尿劑抵抗的療效。方法：選取本院2018年7月-2019年

4月收治的心衰利尿劑抵抗患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各36例。對(duì)照組采用藥物治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用十棗湯穴位貼敷治療。比較治療2周后兩組中醫(yī)證候與心功能改善情況，比較治療前后兩組6 min步行試驗(yàn)距離與尿量。結(jié)果：治療2周后，觀察組中醫(yī)證候與心功能改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療2周后，兩組6 min步行試驗(yàn)距離均高于治療前（P<0.05），觀察組6 min步行試驗(yàn)距離高于對(duì)照組（P<0.05）。治療2周后，兩組尿量均多于治療前（P<0.05），觀察組尿量多于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組出現(xiàn)3例低血鉀，觀察組未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。結(jié)論：十棗湯穴位貼敷治療心衰利尿劑抵抗效果顯著，安全性好。

【關(guān)鍵詞】 十棗湯穴位貼敷; 心衰; 利尿劑抵抗

Observation on Therapeutic Effect of Shizao Decoction Acupoint Application on Diuretic Resistance in Patients with Heart Failure/LIU Shurong，ZHOU Shuping.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：-141

【Abstract】 Objective：To observe the effect of Shizao Decoction acupoint application on the diuretic resistance in patients with heart failure.Method：A total of 72 patients with heart failure diuretic resistance admitted to our hospital from July 2018 to April 2019 were selected.They were divided into control group and observation group according to the random number table method，36 cases in each group.The control group was treated with drugs，and the observation group was treated with Shizao Decoction acupoint application on the basis of the control group.The improvement of TCM syndromes and cardiac function after 2 weeks of treatment of the two groups were compared，and the distance of 6-minute walking test and urine volume of the two groups before and after treatment were compared.Result：After 2 weeks of treatment，the improvement of TCM syndromes and cardiac function in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）.After 2 weeks of treatment，the distance of 6 min walking test in both groups were higher than those of before treatment（P<0.05），and the distance of 6 min walking test in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）.After 2 weeks of treatment，urine volume in both groups were higher than those of before treatment（P<0.05），and urine volume in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）.There were 3 cases of hypokalemia in the control group and no electrolyte disturbance in the observation group.Conclusion：Shizao Decoction acupoint application is effective and safe in treating diuretic resistance of heart failure.

【Key words】 Shizao Decoction acupoint application; Heart failure; Diuretic resistance

First-authors address：Jilin Academy of Traditional Chinese Medicine，Changchun 130021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.037

心衰發(fā)病率逐年提高，利尿劑是治療心衰的關(guān)鍵。利尿劑抵抗在臨床上日益增多，不僅水鈉潴留無法充分控制，而且利尿劑用量的不斷加大帶來的后果是電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率明顯增加，導(dǎo)致心衰療效明顯降低。十棗湯是中醫(yī)利水消腫名方，但組方甘遂、大戟、芫花過于峻猛，內(nèi)服易引起副作用。十棗湯穴位貼敷避免了其可能出現(xiàn)的副作用，又充分發(fā)揮其利水作用。本院心病科總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，采用十棗湯穴位貼敷，明顯減輕心衰患者利尿劑抵抗，改善心衰患者的臨床癥狀，降低心衰患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年7月-2019年4月收治的心衰利尿劑抵抗患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)且存在利尿劑抵抗;18歲≤年齡≤70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭;心源性休克;合并重度高血壓（收縮壓≥180 mm Hg，舒張壓≥110 mm Hg）;重度心律失常;嚴(yán)重的肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等功能障礙;妊娠或哺乳期婦女;過敏體質(zhì)的患者;2周內(nèi)曾參加其他藥物臨床試驗(yàn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各36例?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均同時(shí)控制基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、高脂血癥等）。對(duì)照組采用藥物治療，口服呋塞米片（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021074，規(guī)格：20 mg/片）20 mg/次，1次/d;口服螺內(nèi)酯片（生產(chǎn)廠家：杭州民生藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H33020070，規(guī)格：20 mg/片）20 mg/次，1次/d;口服福辛普利鈉片（生產(chǎn)廠家：中美上海施貴寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19980197，規(guī)格：10 mg/片）10 mg/次，1次/d;口服酒石酸美托洛爾片（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：25 mg/片）

12.5 mg/次，2次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加十棗湯穴位貼敷，十棗湯穴位貼敷：甘遂2 g、大戟2 g、芫花2 g，三藥研成粉末，用醋調(diào)成膏狀，貼敷于神闕穴位，1次/d，6 h/次。療程2周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組中醫(yī)證候改善情況。顯效：臨床主、次癥基本或完全消失，證候積分減少>70%;有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少70%～30%;無效：治療后積分減少不足30%;加重：治療后積分超過治療前積分。（2）比較兩組心功能改善情況。顯效：心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或心功能改善2級(jí);有效：心功能改善1級(jí)，但未達(dá)到Ⅱ級(jí)者;無效：心功能分級(jí)無變化;惡化：心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。（3）比較兩組治療前后的6 min步行試驗(yàn)距離的變化。（4）比較兩組治療前后尿量變化。（5）比較兩組電解質(zhì)紊亂情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男19例，女17例;平均年齡（53.556±4.339）歲，心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ級(jí)22例、Ⅳ級(jí)8例;對(duì)照組男18例，女18例;平均年齡（52.028±3.317）歲;心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)24例、Ⅳ級(jí)5例。兩組性別、平均年齡與心功能分級(jí)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組中醫(yī)證候改善情況比較 觀察組中醫(yī)證候改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.494，P=0.034），見表1。

2.3 兩組心功能改善情況比較 觀察組心功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.840，P=0.028），見表2。

2.4 兩組6 min步行試驗(yàn)距離比較 治療前，兩組6 min步行試驗(yàn)距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組6 min步行試驗(yàn)距離均長于治療前，觀察組6 min步行試驗(yàn)距離長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組尿量比較 治療前，兩組尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組尿量均多于治療前，觀察組尿量多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組電解質(zhì)紊亂情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)3例低血鉀，觀察組未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

3 討論

結(jié)果顯示，治療2周后，觀察組中醫(yī)證候及心功能的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;兩組6 min步行試驗(yàn)距離均長于治療前（P<0.05），觀察組6 min步行試驗(yàn)距離長于對(duì)照組（P<0.05）;兩組尿量均多于治療前（P<0.05），觀察組尿量多于對(duì)照組（P<0.05）;對(duì)照組出現(xiàn)3例低血鉀，觀察組未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。結(jié)果提示加用十棗湯穴位貼敷治療心衰利尿劑抵抗療效顯著。

目前利尿劑抵抗的處理方法主要有：利尿劑的劑量加大、給藥次數(shù)增加、持續(xù)泵入，作用于腎小管不同部位（不同作用機(jī)制）的利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，增加腎血流量的藥物（如小劑量多巴胺）聯(lián)合應(yīng)用，去除影響利尿劑療效的因素（如電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥），重組人腦利鈉肽、托伐普坦、腹膜透析、超濾等，目前尚沒有令人滿意的效果。張兆志等[1]總結(jié)出應(yīng)用小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米持續(xù)泵入減輕慢性心衰合并腎功能不全患者利尿劑抵抗，并且能有效改善心、腎功能。李桂蘭[2]得出硝普鈉聯(lián)合小劑量多巴胺有利于利尿劑抵抗，治療心衰安全有效。汪凜等[3]研究得出重組人腦利鈉肽（rhBNP）可緩解利尿劑抵抗，迅速改善心衰癥狀、減少水鈉潴留。杜錦權(quán)[4]提出持續(xù)泵入前列地爾聯(lián)合低劑量呋塞米使慢性心衰利尿劑抵抗明顯減輕，EF值、NT-proBNP、尿量、血肌酐均明顯改善，心衰預(yù)后明顯改善。利尿劑抵抗的中醫(yī)藥研究目前發(fā)展很快，研究發(fā)現(xiàn)心衰利尿劑抵抗患者采取中醫(yī)藥干預(yù)能夠改善心功能，療效優(yōu)于常規(guī)治療，具有良好的安全性[5-6]。王占占等[7]研究發(fā)現(xiàn)利水湯：制附片15 g（先煎）、干姜12 g、白術(shù)12 g、茯苓皮20 g、生姜（帶皮）15 g、生黃芪30 g、丹參20 g等可使慢性心衰利尿劑抵抗的患者增加尿量，改善心功能，療效明顯提高。韋倩等[8]提出于凱成教授的益氣強(qiáng)心利水方（黃芪30 g，生曬參15 g，炙桑皮15 g，葶藶子20 g，麥冬30 g）減輕心衰利尿劑抵抗，有較好的臨床療效。嚴(yán)迎娟[9]得出慢性心衰利尿劑抵抗患者應(yīng)用真武湯合桃紅四物湯能顯著改善心功能、中醫(yī)證候，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善預(yù)后。中藥外治法對(duì)心衰利尿劑抵抗也有一定的改善。常立萍等[10]得出神闕穴中藥超聲導(dǎo)入療法配合西藥規(guī)范化治療心衰，明顯改善心衰患者臨床癥狀，明顯提高生存質(zhì)量。張仲景《傷寒雜病論》中十棗湯，為中醫(yī)治療水濕痰飲的重要方劑，但因其藥力過于峻猛，臨床應(yīng)用機(jī)會(huì)較少。合理應(yīng)用十棗湯能得到良好的療效，并且運(yùn)用十棗湯不能僅局限于某一病變部位或癥狀表現(xiàn)，只要審明病變證機(jī)是瘀結(jié)，用之即能取得良好治療效果[11-12]。十棗湯中甘遂、大戟、芫花三藥各等分，互相協(xié)調(diào)，相互磨合，成為一個(gè)自然而有序的系統(tǒng)，發(fā)揮特有的利水作用[13]。近年來十棗湯的基礎(chǔ)及臨床研究被不斷報(bào)道，李枚霜等[14]研究得出：十棗湯對(duì)懸飲（胸腔積液）模型大鼠有明顯的治療效果，能夠明顯促進(jìn)積液吸收，減輕胸膜間質(zhì)水腫及降低炎性細(xì)胞的浸潤。周明東等[15]發(fā)現(xiàn)十棗湯敷神闕穴治療肝硬化腹水簡便安全，療效確切。關(guān)芳芳[16]得出十棗湯及十棗湯加甘草長期服用損傷大鼠肝臟，這種損傷是可逆的，與劑量有一定關(guān)系，停藥2周后肝功能受損明顯好轉(zhuǎn)。十棗湯能夠顯著改善肺纖維化大鼠的癥狀，抑制肺組織中TNF-α和TGF-β1表達(dá)，延緩肺纖維化的進(jìn)程，提高生存質(zhì)量[17]。文獻(xiàn)[18]嚴(yán)光俊教授應(yīng)用十棗湯外敷臍周治療肝硬化難治性腹水療效顯著。張柏盛[19]將十棗湯做成膏，貼敷在背部肺俞穴、膏肓穴及病變部位治療胸腔積液療效明顯。陳健[20]發(fā)現(xiàn)十棗湯聯(lián)合當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療肝硬化頑固性腹水療效顯著，安全可靠。目前十棗湯對(duì)于心衰的治療研究較少。心衰屬于中醫(yī)懸飲、支飲范疇，十棗湯是治療懸飲、支飲的經(jīng)典名方，可以說效如桴鼓，但因其藥力峻猛，內(nèi)服易傷正，毒副作用大而影響臨床應(yīng)用。近年來學(xué)者潛心研究、深入挖掘祖國醫(yī)學(xué)寶庫，開展外治法，十棗湯穴位貼敷保留利水作用的同時(shí)副作用明顯減少。本院總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于心衰利尿劑抵抗患者給予十棗湯穴位貼敷，療效明顯，安全性好，值得進(jìn)一步研究推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]張兆志，沈娟娟，王曉東.多巴胺聯(lián)合呋塞米解除利尿劑抵抗的臨床觀察[J].國際老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（6）：244-246.

[2]李桂蘭.硝普鈉聯(lián)合小劑量多巴胺治療心衰的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（3）：119.

[3]汪凜，陳禮學(xué)，夏旭輝，等.重組人腦利鈉肽改善慢性心力衰竭利尿劑抵抗的作用及機(jī)制研究[J].疑難病雜志，2015，14（12）：1211-1214.

[4]杜錦權(quán).前列地爾聯(lián)合利尿劑在慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中的臨床療效分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（16）：2450-2452.

[5]董妍，馬曉昌，高鑄燁.中醫(yī)藥干預(yù)利尿劑抵抗心力衰竭病人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（2）：155-157.

[6]李鵬，楊海燕，鄧翔峰，等.中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭利尿劑抵抗研究概況[J].中國民族民間醫(yī)藥，2018，27（3）：54-56.

[7]王占占，張遠(yuǎn)波，劉維琴.利水湯治療慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（24）：87-88.

[8]韋倩，肖雪.于凱成教授應(yīng)用益氣強(qiáng)心利水方治療心衰利尿劑抵抗患者驗(yàn)案3例[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7（22）：10-11.

[9]嚴(yán)迎娟.益氣溫陽活血利水法治療慢性心衰利尿劑抵抗（氣虛血淤陽虛水泛型）的臨床療效觀察[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[10]常立萍，田宇丹，鄧悅.神闕穴中藥超聲導(dǎo)入法對(duì)心衰患者利尿作用及對(duì)利尿劑抵抗改善作用的臨床研究[J].中國中醫(yī)急癥，2015，24（2）：189-190.

[11]王付.十棗湯方證思考與探索[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（10）：4084-4086.

[12]陶漢華.十棗湯臨床應(yīng)用及其方后注拾遺[J].山東中醫(yī)雜志，2015，34（6）：477，488.

[13]王鴻慶，徐云生.從十棗湯淺析方劑配伍中的“見群龍無首，吉”[J].光明中醫(yī)，2015，30（7）：1404-1405.

[14]李枚霜，李小兵，林柳青，等.十棗湯對(duì)懸飲（胸腔積液）模型大鼠干預(yù)作用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16（1）：38-40.

[15]周明東，仝巧云，周剛.十棗湯敷臍神闕穴治療肝硬化腹水療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2012，21（7）：1166.

[16]關(guān)芳芳.十棗湯及十棗湯加甘草對(duì)大鼠肝功能及肝胃組織形態(tài)學(xué)的慢性毒性影響[D].鄭州：河南中醫(yī)學(xué)院，2015.

[17]宋啟蘭.十棗湯對(duì)肺纖維化大鼠模型肺組織中TNF-α和TGF-β1表達(dá)的影響[D].青島：青島大學(xué)，2014.

[18]劉沖，嚴(yán)光俊.嚴(yán)光俊教授應(yīng)用十棗湯治療肝硬化難治性腹水的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2016，16（12）：50-51.

[19]張柏盛.十棗湯外用貼敷治療胸腔積液2例[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，21（20）：96-97.

[20]陳健.十棗湯聯(lián)合當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療肝硬化頑固性腹水的療效觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（17）：52-54.

（收稿日期：2019-05-20） （本文編輯：田婧）