王開成　張冠軍　辛寶瓊

【摘要】 目的：分析血漿心房利鈉肽（ANP）在機械通氣患者撤機前后的變化及其臨床意義。方法：選取2016年7月-2017年12月無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療患者96例，檢測并記錄所有患者自主呼吸試驗（SBT）前24 h（T0）、行3 min T管試驗前（T1）、撤機后1 h（T2）、撤機后12 h（T3）、撤機后24 h（T4）、撤機后48 h（T5）血漿ANP水平和尿量。根據(jù)撤機成功與否將患者分為撤機成功組和撤機失敗組，比較兩組血漿ANP水平和尿量，并分析血漿ANP與尿量的關(guān)系。

結(jié)果：96例患者T1～T5 ANP與尿量均低于T0（P<0.05），T1～T3 ANP逐漸下降（P<0.05），T1～T4尿量逐漸下降（P<0.05）。撤機失敗組撤機前ANP與尿量均高于撤機成功組（P<0.05），撤機后，撤機失敗組ANP與尿量低于撤機前，而撤機成功組僅尿量低于撤機前（P<0.05）。撤機前ANP與尿量呈正相關(guān)（r=0.567，P<0.05）。結(jié)論：血漿ANP在機械通氣患者撤機前后發(fā)生明顯變化，可將血漿ANP作為機械通氣患者成功撤機的早期預(yù)測指標(biāo)之一，并依據(jù)血漿ANP水平對尿量進行干預(yù)，提高機械通氣患者撤機成功率。

【關(guān)鍵詞】 心房利鈉肽; 機械通氣; 撤機

Changes of Plasma Atrial Natriuretic Peptide during and after Mechanical Ventilation and the Clinical Significance/WANG Kaicheng，ZHANG Guanjun，XIN Baoqiong.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：0-056

【Abstract】 Objective：To analyze the changes of plasma atrial natriuretic peptide（ANP）during and after mechanical ventilation and the clinical significance.Method：96 patients treated with invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation in Wuxi Huishan District Peoples Hospital from July 2016 to December 2017 were selected.The plasma ANP levels and urine volume before spontaneous breathing trial（SBT）24 h（T0），before 3 min T tube test（T1），1 h after weaning（T2），12 h after weaning（T3），24 h after weaning（T4）and 48 h after weaning（T5）.According to the success of weaning，the patients were divided into the successful weaning group and the failed weaning group，and the plasma ANP level and urine volume were compared between the two groups.The relationship between plasma ANP and urine volume was analyzed.Result：In 96 patients，T1～T5 ANP and urine volume were lower than those at T0（P<0.05），T1～T3 ANP decreased gradually（P<0.05），the urine volume of T1～T4 decreased gradually（P<0.05）.ANP and urine volume before weaning in the failed weaning group were higher than those in the successful weaning group（P<0.05），after weaning，ANP and urine volume in the failed weaning group were lower than those of before weaning，while only urine volume in the successful weaning group was lower than that of before weaning（P<0.05）.ANP was positively correlated with urine volume before weaning（r=0.567，P<0.05）.Conclusion：There are obvious changes of plasma ANP during and after mechanical ventilation，plasma ANP can be used as one early predictor of successful weaning，and according to the level of plasma ANP，the urine volume can be intervened to improve the success rate of weaning.

【Key words】 Atrial natriuretic peptide; Mechanical ventilation; Weaning

First-authors address：Wuxi Huishan District Peoples Hospital，Wuxi 214187，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.015

目前臨床上多以自主呼吸試驗（spontaneous breathing trials，SBT）作為評價脫機的指標(biāo)，但受患者自身因素影響，SBT缺乏準(zhǔn)確性，因此不得不尋找其他具有評價意義的指標(biāo)。心房利鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）主要由心房肌細(xì)胞合成和分泌，在機體血容量和心房壓力急性改變時其分泌水平上升，而尿量是ICU最基本的監(jiān)測項目之一，有報道證實機械通氣時，患者尿量增加，停止機械通氣后尿量減少，但目前國內(nèi)未見對機械通氣患者撤機前后血漿ANP水平和尿量關(guān)系的研究報道[1-4]。本文主要分析機械通氣患者血漿ANP水平撤機前后變化及對撤機成敗的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2017年12月無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的96例機械通氣患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在14歲以上，有機械通氣指征;（2）采用序貫機械通氣時間達24 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性心力衰竭或因急性心肌梗死、急性心源性肺水腫需要機械通氣者;（2）各種原因引起的中樞性呼吸衰竭患者或呼吸肌無力引起的呼吸衰竭者;（3）短期內(nèi)難以糾正的重度營養(yǎng)不良者;（4）患者及其家屬不配合參與本研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出研究者;（2）機械通氣期間死亡者;（3）撤機后存活時間≤48 h者。其中男61例，女35例;年齡24～88歲，平均（63.14±6.48）歲;入院時急性生理與慢性健康（APACHEII）評分19～28分，平均（23.55±2.57）分;疾病類型：慢阻肺41例，手術(shù)后18例，重癥肺炎12例，其他25例。本次研究無剔除或脫落病例。依據(jù)撤機成功與否分為撤機成功組（n=66）與撤機失敗組（n=30）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入院后均給予常規(guī)對癥支持治療，包括病原學(xué)治療、止咳祛痰、舒張氣道、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等，并給予經(jīng)口氣管插管連接呼吸機行有創(chuàng)機械通氣，初始選擇輔助控制通氣（A/C）模式或同步間歇指令性通氣+壓力支持通氣+呼吸末正壓通氣（SIMV+PSV+PEEP）模式，逐漸過渡至壓力支持通氣（PSV）模式，每日評估撤脫機指征。

1.3 觀察指標(biāo) （1）檢測并記錄入選患者SBT前24 h（T0）時、行3 min T管試驗前（T1）時、撤機后1 h（T2）時、撤機后12 h（T3）時、撤機后24 h（T4）時、撤機后48 h（T5）時血漿ANP水平和尿量。（2）比較撤機成功組和撤機失敗組撤機前（T0～T1）時、撤機后（T2～T5）時血漿ANP水平及尿量變化，撤機前ANP為T0和T1時間段ANP的均值，撤機后ANP以T2～T5時間段ANP均值，撤機前尿量為T0和T1兩個時間點每小時尿量的均值，撤機后尿量為T2～T5這4個時間點每小時尿量的均值。（3）分析機械通氣患者血漿ANP水平與尿量變化的關(guān)系。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) （1）撤機成功及拔管標(biāo)準(zhǔn)。撤機標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)致患者行機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除，一般情況良好;②有自主呼吸能力，自主排痰能力較強，呼吸頻率<30次/min，潮氣量>30 mL，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>150～200，呼氣末正壓<5～8 cm H2O，吸入氧濃度在40%～50%，pH≥7.25;③血流動力學(xué)穩(wěn)定，無活動性心肌缺血動態(tài)變化，未見顯著低血壓;④肝腎功能正常;⑤內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;⑥胃腸功能穩(wěn)定[5-7]。拔管指征（SBT成功）：①無精神狀態(tài)改變;②RR≤35次/min或增加<50%，F(xiàn)iO2<40%，SPO2≥90%或PaO2≥60 mm Hg，pH≥7.32，PaCO2增加≤10 mm Hg;③HR<120次/min或改變<20%，90 mm Hg<收縮壓<180 mm Hg或改變<20%。（2）ANP及尿量測定：取肘靜脈血3 mL，待其自然凝固在1 h內(nèi)于3 000 r/s速率下離心5 min，分離血清，置于-20 ℃冰箱下保存待測，采用Stat Fax

2100酶標(biāo)儀（450 nm）以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清ANP濃度。尿量采集：記錄精密集尿袋對應(yīng)時間點時1 h尿量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，不同時間點采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析、以相關(guān)系數(shù)r表示兩資料間的相關(guān)性;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 撤機前后ANP與尿量變化 96例患者在T1～T5時ANP與尿量均低于T0時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1～T3 ANP逐漸下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），T3～T5 ANP無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1～T4尿量逐漸下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），T4尿量與T5比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1和圖1、2。

2.2 撤機成功組與撤機失敗組ANP、尿量變化比較 撤機失敗組撤機前ANP與尿量均高于撤機成功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而撤機后兩組ANP與尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。撤機后，撤機失敗組ANP與尿量低于撤機前，而撤機成功組僅尿量低于撤機前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ANP與尿量的關(guān)系分析 相關(guān)性分析顯示，機械通氣患者撤機前ANP與尿量呈正相關(guān)（r=0.567，P<0.05），撤機后ANP與尿量無明顯相關(guān)性（r=0.241，P>0.05）。

3 討論

機械通氣后撤機過程中因正壓通氣的去除會影響患者心血管系統(tǒng)，因此撤機成功與否較大程度上取決于患者撤機前心功能水平，選擇合適的臨床撤機指標(biāo)有重要意義[8-11]。ANP為一種活性多肽，具有利鈉、利尿、擴張血管及調(diào)節(jié)體液平衡等作用，動物實驗研究證實：ANP可通過抑制炎性介質(zhì)釋放等作用而使機械通氣肺損傷大鼠細(xì)胞內(nèi)發(fā)生氧化-還原狀態(tài)改變[12]。但目前關(guān)于機械通氣患者撤機前后ANP、尿量變化及其相關(guān)性研究較少。

腦鈉肽（BNP）及ANP均屬于利鈉利尿肽，BNP于心室表達，ANP由心房合成，均具有擴血管、增加壓力感受器敏感性等作用，曾興宏等[13]研究表明序貫機械通氣治療后心力衰竭患者BNP、ANP水平下降。本次研究選擇T0～T5 6個時間點，觀察96例行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通治療患者血漿ANP及尿量變化，結(jié)果顯示在T1～T5 ANP與尿量均低于T0（P<0.05），且T1～T3 ANP呈下降趨勢（P<0.05），T1～T4尿量呈持續(xù)下降趨勢（P<0.05），至T5恢復(fù)平穩(wěn)，表明機械通氣患者ANP、尿量在其撤機前后發(fā)生明顯變化，機械通氣患者在撤機前心房肌細(xì)胞分泌ANP水平高，撤機后ANP有所下降，ANP可抑制近曲小管重吸收鈉功能、減少醛固酮及抗利尿激素釋放，可促進鈉、水排出，因此撤機后尿量也發(fā)生變化[14-20]。本研究也顯示撤機前撤機失敗組ANP與尿量高于撤機成功組（P<0.05），而撤機后兩組ANP與尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明血漿ANP可作為機械通氣患者成功撤機的早期預(yù)測指標(biāo)，撤機前高水平ANP可能導(dǎo)致撤機失敗。本研究中相關(guān)性分析顯示，機械通氣患者撤機前ANP與尿量呈正相關(guān)（P<0.05），這與黃勍棟等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)的在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）伴夜間多尿患者體內(nèi)，ANP會顯著升高，缺氧嚴(yán)重程度與夜間多尿程度呈正相關(guān)，夜尿增多與OSAHS患者血漿ANP水平呈正相關(guān)的結(jié)果相近，這提示撤機前可以根據(jù)血漿ANP水平對尿量進行干預(yù)，進而提高機械通氣患者撤機成功率。

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（收稿日期：2018-10-23）（本文編輯：田婧）