戴文杰　劉園園　李建鋒　李娟　陳明冰　謝潔如　陳廣文　謝勝

摘要：胃食管反流病是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔或肺所致的不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病。目前多采用臟腑辨證，其基本病機(jī)概括為肝膽失于疏泄、胃氣上逆，與肺、腎、心三臟失調(diào)相關(guān)。六經(jīng)辨證包含臟腑、經(jīng)絡(luò)、時空等概念，以六經(jīng)辨病乃執(zhí)萬病之牛耳。六經(jīng)病辨證關(guān)鍵，在于辨別六經(jīng)“開闔樞”，重視脾主四維樞機(jī)、少陽陽樞、少陰陰樞對六經(jīng)“開闔樞”影響。臨證當(dāng)以六經(jīng)“開闔樞”樞機(jī)，和脾胃樞機(jī)、肝肺樞機(jī)、肺腎樞機(jī)、心腎樞機(jī)，即以樞調(diào)樞，天地和而泰，則胃食管反流病自愈。本文從六經(jīng)三陰三陽“開闔樞”以樞調(diào)樞探討胃食管反流病論治。

關(guān)鍵詞：六經(jīng)辨證;開闔樞;以樞調(diào)樞;脾胃樞機(jī);少陽樞機(jī);少陰樞機(jī);胃食管反流病

中圖分類號：R259.7????文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）09-0008-04

Theoretical Discussion on Treating Gastroesophageal Reflux Disease Based on the Theory of “Using Pivot to Regulate Pivot” in Six Meridians Opening and Closing Pivot

DAI Wenjie¹，?LIU Yuanyuan²， LI Jianfeng¹，?LI Juan¹，?CHEN Mingbing¹，?XIE Jieru²， CHEN Guangwen²， XIE Sheng²

1. Graduate School of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530001， China;2. First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530023， China

????Abstract：?Gastroesophageal reflux disease is a disease of discomfort and/or complications caused by gastric contents refluxing into the esophagus， mouth or lung. At present， the syndrome differentiation of viscera is mainly?used， and its basic pathogenesis is summarized as liver and gallbladder loss in catharsis and upstream gastric qi reversal， which is related to disorder among lung， kidney and heart. Syndrome differentiation of six meridians includes the concept of Zang-fu organs， meridians， space-time and so on. The key of syndrome differentiation of six meridian diseases is to distinguish the “opening and closing pivots” of the six meridians， attach importance to the spleen governing the four-dimensional pivot， Shaoyang Yang pivot and Shaoyin Yin pivot， and influence the “opening and closing pivots” of the six meridians. The clinical symptoms of gastroesophageal reflux disease can be cured by the “opening and closing pivots” of the six meridians， the spleen-stomach pivot， the liver-lung pivot， the lung-kidney pivot and the heart-kidney pivot. This article discussed the treatment of gastroesophageal reflux disease from three yin， three yang “opening and closing pivot” from six meridians based on the theory of “using pivot to regulate pivot”.

????Keywords：?syndrome differentiation of six meridians; opening and closing pivots; using pivot to regulate pivot; spleen and stomach pivot; Shaoyang pivot; Shaoyin pivot; gastroesophageal reflux disease

胃食管反流病是指胃、十二指腸內(nèi)容物因各種誘因反流入食管引起燒心、反酸、呃逆等為主要癥狀的臨床綜合征，包括非糜爛性反流病、糜爛性食管炎、Barrett食管等，其發(fā)病機(jī)制涵蓋食管下括約肌壓力降低、一過性下食管括約肌松弛、食管黏膜防御作用減弱、食管清除能力降低、胃排空延遲等。根據(jù)其主要表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“吞酸”“噯氣”等范疇。其基本病機(jī)為脾胃氣機(jī)失衡。臨床研究表明，胃食管反流病患者病機(jī)本質(zhì)為任督二脈升降失調(diào)^[1]。任為陰脈之海，督為陽脈之海，任督二脈升降失調(diào)，導(dǎo)致陰陽升降失調(diào)，陰陽一分為三，為六經(jīng)三陰三陽“開闔樞”升降失調(diào)。三陰三陽開闔樞障礙，導(dǎo)致脾胃升降樞機(jī)、肝肺樞機(jī)、肺腎樞機(jī)、心腎樞機(jī)失調(diào)，進(jìn)一步導(dǎo)致食管門戶開合障礙，食管括約肌壓力降低、一過性食管括約肌松弛，胃排空延遲，食管清除能力降低，發(fā)為胃食管反流病。當(dāng)以六經(jīng)“開闔樞”和脾胃樞機(jī)、肝肺樞機(jī)、肺腎樞機(jī)、心腎樞機(jī)，即以樞調(diào)樞。茲從三陰三陽開闔樞“以樞調(diào)樞”論治胃食管反流病理論試析如下。

1 ?三陰三陽“開闔樞”理論

《素問·陰陽離合論篇》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”《素問·至真要大論篇》“兩陽相合為陽明，兩陰交盡為厥陰”。太陽、少陽主陽氣生長，以少陽、太陽兩陽相合之陽明，以助陽氣肅降，太陰、少陰主陽氣之封藏，以厥陰兩陰盡，終止陽氣封藏以開生長之門?！兜赖陆?jīng)》：“一生二，二生三，三生萬物?！标庩栭_闔樞為三，三生萬物。陰陽者，可推之十，數(shù)之百，不可勝數(shù)，然其一也，以一陰陽含三陰陽“開闔樞”，以化生萬物，為天地之道，萬物根基，生殺之本?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論篇》：“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽?！币匀幦枤庥卸嗌俦硎咎斓仃庩柺⑺?，以三陰三陽之?dāng)?shù)，示三陰三陽之象，并以表示三陰三陽不同狀態(tài)，當(dāng)以三陰三陽不同象“開闔樞”以推萬物。

太陽為開，陽氣發(fā)于外也，為三陽之表;陽明為闔，陽氣蓄于內(nèi)，為三陽之里。太陰為陰分之開，厥陰主陰分之闔，開為陽氣入，闔為陽氣出。太陽開機(jī)當(dāng)以厥陰闔機(jī)相配，以厥陰終止陽氣收藏，太陽以助陽氣釋放，陽明闔機(jī)當(dāng)以太陰開機(jī)相配，以陽明終止陽氣釋放，太陰以助陽氣潛藏，亦當(dāng)太陰與厥陰相合以開闔陰門，陽明與太陽相合以開闔陽門。

少陽為陽門之樞，樞以助氣機(jī)出入，陽樞主乎陽門太陽、陽明開闔?！秱摗け嫔訇柌∶}證并治》：“傷寒四五日，身熱，惡風(fēng)，頸項強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！币躁柮鞑∈肿銣囟?，太陽病身熱惡風(fēng)、頸項強(qiáng)，少陽病脅下滿，此為三陽合病，以小柴胡湯樞轉(zhuǎn)太陽、陽明開闔。

少陰為陰門樞，陰樞主乎太陰、厥陰開闔，主水火之交際，陽門樞轉(zhuǎn)為陽氣用，陰門樞轉(zhuǎn)為陽氣根，少陰樞轉(zhuǎn)不利根本為病，故少陰病較少陽病多死。水火樞轉(zhuǎn)不利，或寒或熱，為少陰寒化、熱化，陰陽不交，天地不通，萬物死生不長，后世醫(yī)家以腎為先天之本，并產(chǎn)生扶陽學(xué)派，以附子等扶助坎中一陽，扶助先天一點真氣。

太陰為開，以助陽氣之潛藏，后世以李東垣為代表補(bǔ)土派謂清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春生之氣，此皆胃氣之別稱，《內(nèi)經(jīng)》亦有“脾氣散精，上輸于肺”，皆謂脾主升清，然太陰為開，陽氣潛藏，中氣乃能運(yùn)化，陽氣不降，中土不能運(yùn)化，土生于火而滅于水，水谷消磨全賴一點陽氣運(yùn)行，后火以生土。《四圣心源》：“水、火、金、木是名四象，四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之沉浮……合而言之不過中氣所變化耳?！彼南蠼灾袣庑D(zhuǎn)，己土半升化溫肝木，全升化熱心火;戊土半降化涼肺金，戊土全降化寒腎水，中氣調(diào)升降調(diào)，以開三陰三陽開闔樞。況三陰三陽開闔樞運(yùn)行人體，以一點真氣運(yùn)行人體不同狀態(tài)，期間必有陽氣磨損損耗，是以陽升耗陰，陰升化陽，脾土散精消磨水谷，以助真氣之運(yùn)行?！端貑枴ぬ庩柮髡撈罚骸白闾幷呷幰玻涿}貫胃，屬脾，絡(luò)溢，故太陰為之行氣于三陰。陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽?！睕r脾土敦厚伏火，以潛藏一點陽氣，以存性命之根，后陽氣主升主動，以開闔樞以運(yùn)萬物。

三陰三陽“開闔樞”為氣機(jī)升降之本，氣機(jī)升降無器不有，氣止則生命息，臨證當(dāng)重視少陰、少陽樞機(jī)及脾主四象四時樞機(jī)，以助三陰三陽“開闔樞”。

2 ?三陰三陽“開闔樞”失調(diào)導(dǎo)致臟腑樞機(jī)失調(diào)與胃食管反流病相關(guān)性

《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚骸疤枮楹畢^(qū)，居坎宮子位，人身之氣機(jī)，日日俱從子時發(fā)起，子為一陽，故曰太陽……陽光自內(nèi)而發(fā)外……所以主皮膚、統(tǒng)營衛(wèi)，為一身之綱領(lǐng)。”太陽主開，為陽氣開發(fā)，關(guān)乎一陽生，太陽底面為少陰，太陽開一陽發(fā)動，為一元之主，以運(yùn)化于皮膚而不生腹脹，運(yùn)化于脾胃而不生痞滿，運(yùn)化于下焦而不生畏寒，無微不照、光臨大地，諸臟腑之氣以輸注于足太陽膀胱經(jīng)，膀胱經(jīng)太陽以主統(tǒng)一身臟腑、經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)。扶陽學(xué)派以桂枝法和四逆法為治病法則，以桂枝法主太陽，四逆法主少陰，少陰太陽為人身之根本，開太陽以鼓舞陽氣升發(fā)，人體上下內(nèi)外皆得陽氣宣導(dǎo)，陽主陰從，故上下內(nèi)外亦得陰血涵養(yǎng)，則正氣存內(nèi)，邪不可干。太陽開則諸氣隨升，脾土以升清，肝木以疏泄。如太陽不開，則脾土無陽不升而為土濕，肝木無以疏泄而木郁，腎水陽氣不長則水寒，發(fā)為“水寒土濕木郁”，肝木郁而反酸?！端氖バ脑础罚骸澳驹磺?，曲直則作酸……己土不升，則水木下陷，而作酸咸?！薄夺t(yī)家心法·吞酸》云：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也?！蓖翝裆抵?，己土不升，戊土不降，胃氣上逆，況腎水過寒，水寒龍不潛，木郁強(qiáng)欲疏泄，壞腎水封藏，胃氣上逆合木郁之酸、飛越之龍火，上犯于食管，遂發(fā)為胃食管反流病。又“水寒土濕木郁”，致心火炎上，肺金郁滯，心火炎上亦上逆于食管，火性炎上則見灼燒感，肺金不能肅降，上逆食物不能及時為食管清除。陽不生陰不長，木郁疏泄耗陰血，諸氣以降為氣含陰，陰不足而氣上逆，加重胃食管反流病發(fā)生。

陽明主闔，主陽氣斂藏以行秋令，陽明以通為要，陽不斂降，則陽熱過亢，肺氣上逆，腑氣不通，白虎湯西方?jīng)鼋狄郧迕C陽熱，承氣湯以順腑氣通降?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布?！狈螝庑l(fā)肅降有助脾胃散精，使飲食不壅滯于脾胃而上逆于食管，胃氣肅降為諸氣下降之門，肺胃氣降則飲食息息下降，飲食借其下行之力，傳化小腸至大腸而成大便，自然不上逆發(fā)為胃食管反流病，反之則發(fā)為吞酸、噯氣。

少陽為樞，為半表半里樞機(jī)，主太陽開機(jī)與陽明闔機(jī)，故《傷寒論》太陽病篇可見少陽柴胡湯證，陽明病篇亦見少陽柴胡湯證，以少陽柴胡湯樞轉(zhuǎn)太陽、陽明。《脾胃論》：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣上升?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：“柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷自左升。”少陽春生之氣能升胃氣，能開太陽引諸氣上升。少陽樞機(jī)利，甲木不逆上犯肺金，乙木不壞腎水封藏，則陽明闔機(jī)如常，少陽樞機(jī)以助陽明闔機(jī)。如少陽樞機(jī)不利，致太陽開機(jī)不利，陰不生陽不長，肝木郁滯，相火上逆，克脾土及肺金，則發(fā)為胃食管反流病。如少陽樞機(jī)樞轉(zhuǎn)過快，太陽開機(jī)過、陽明闔機(jī)不利，陽氣煩勞而張，精血耗傷，肝肺不和，亦可發(fā)為胃食管反流病。

太陰為開，主陰氣上達(dá)，陽氣內(nèi)入，以收藏萬物，運(yùn)化水谷，反之則“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自通”（《傷寒論》）。陽氣不潛，火不生土則土濕而四維皆病?！端氖バ脑础罚骸爸袣馑t升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病?！碧斓亟煌ㄔ谟谥薪?，中焦不通，天地不交，肝肺氣逆，相火不降，君火不寧，進(jìn)一步發(fā)為胃食管反流病。

厥陰為闔，陰氣漸消，陽氣漸長，兩陰交盡，如闔機(jī)太過，陽升而動，木火炎上克脾土，《傷寒論》謂之熱厥，陽升太過亦耗散陰血，壞腎水封藏、肺金斂降、胃氣肅降而發(fā)為胃食管反流病。厥陰闔機(jī)不利，《傷寒論》謂之寒厥，陽不及時而復(fù)，致春行冬令，陽氣不生，肝脾之氣不升，木郁克脾土，發(fā)為胃食管反流病。

少陰為樞，水火升降之樞紐，主厥陰、太陰開闔，少陰寒化，《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚骸疤煲簧?，在人身為腎，一點真陽含于二陰之中，居于至陰之地，乃人身立命之根，真種子也。”《醫(yī)法圓通》：“是將一元真氣分為六氣，六氣即六經(jīng)?！毕忍煺鏆膺\(yùn)行人身四旁，為三陰三陽六部，少陰為樞乃六經(jīng)樞機(jī)，以主三陰三陽“開闔樞”，少陰病而水火不交，腎水寒則脾土不運(yùn)，肝木郁滯，肺金壅滯而發(fā)為胃食管反流病。少陰熱化，腎陰不足，水淺龍不潛，水不涵木，沖氣上逆，致肺胃氣逆而發(fā)為胃食管反流病。

三陰三陽分為六步，其實一陰一陽，三陰三陽開闔樞相互影響，陽明闔機(jī)與厥陰闔機(jī)相合，陽明闔機(jī)與太陽開機(jī)相合，太陽開機(jī)與厥陰闔機(jī)相合，陽明闔機(jī)與太陰開機(jī)相合，太陽開機(jī)與少陰樞機(jī)相合等，當(dāng)以圓通思想以辨之，三陰三陽“開闔樞”為一天地氣機(jī)圓運(yùn)動，故以陰可治陽，陽可治陰。六經(jīng)“開闔樞”和，可和脾胃樞機(jī)、肝肺樞機(jī)、肺腎樞機(jī)、心腎樞機(jī)，即“以樞調(diào)樞”，天地交通而成泰卦，則胃食管反流病必自愈。

3 ?三陰三陽開闔樞“以樞調(diào)樞”與胃食管反流病治療

太陽為陽之開，厥陰為陰之盡，為遞進(jìn)關(guān)系。素體陽虛之人，下焦虛寒，生氣不足，陰不升，陽不長，太陽開機(jī)不利，厥陰不合，為“水寒土濕木郁”之象，可以當(dāng)歸四逆湯加荊芥、防風(fēng)等開太陽、合厥陰，加干姜、木香、陳皮等調(diào)脾土以助太陽開、厥陰合^[2]。若太陽不開、厥陰不合而致“水寒土濕木郁”，木郁疏泄太過而強(qiáng)欲疏泄，致甲木不降犯肺金，肝肺不和，乙木不升，耗腎中精血，陰不生、陽不長。當(dāng)平調(diào)肝肺兼補(bǔ)益精血，可選柴胡桂枝干姜湯加減。方中柴胡推陳出新，調(diào)肝木;黃芩清瀉相火;牡蠣散肝結(jié)、降肝逆;桂枝可升，以和脾土，降可助肺胃氣降;干姜、甘草等補(bǔ)脾土，以調(diào)肝肺不和;以熟地黃、白芍、砂仁以助精血封藏。

肺金居上喜肅降，腎主封藏，陰足陽降，若陽明闔機(jī)不利，火氣不降，而肝木不調(diào)，甲木犯肺金，乙木壞腎封藏，則陽明不闔，火熱不降，治當(dāng)補(bǔ)益肝腎精血以助陽明之?dāng)拷?，可選當(dāng)歸芍藥散加減^[2]。方中當(dāng)歸、白芍補(bǔ)益肝腎精血;川芎以稍調(diào)肝氣;茯苓、白術(shù)以運(yùn)脾土，化生精血;龍骨、牡蠣以助精血收藏。若火熱之氣太過，陽明不闔，合滋腎丸或封髓丹加減，方中黃柏、知母以清瀉浮游相火，肉桂引火歸元，砂仁納五臟之氣歸腎。

若少陽樞機(jī)太過，過度開闔疏泄，致肺腎不和，可選建中湯加減^[2]。方中以桂枝調(diào)和肝木，白芍養(yǎng)肝體，兩者相合，肝木體陰用陽;生姜、大棗、甘草調(diào)和脾土，取“厥陰不治，求之陽明”之意。如精血耗散太過，酌以紫石英、熟地黃、龍骨、牡蠣、山藥等。

若太陰開機(jī)不利，陽熱不潛，火不生土，陽熱化為浮游賊火，治當(dāng)健脾除濕，以助太陰開機(jī)，可選李東垣補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯加減^[2]。方中黃芪、蒼術(shù)、黨參、羌活以健脾勝濕，以開太陰開機(jī);黃芩、黃連、石膏清瀉陽熱相火。如浮游相火煎熬胃陰，致肺腎不和，當(dāng)佐以滋養(yǎng)肝腎、斂藏精血之法。

若少陰樞機(jī)不利，少陰寒化太過，宜以四逆類加減，重視坎中一陽，陽不足則陰無以長，故陰血亦不足，然補(bǔ)益以附子等辛辣之品，恐為壯火不助人反害人，宜補(bǔ)益精血以含陽，水中之陽能生萬物，可酌以熟地黃、當(dāng)歸、白芍，并兼顧補(bǔ)益脾土，以土降能伏火，升能長陽氣，可加黨參、白術(shù)、茯苓等。

4 ?小結(jié)

胃食管反流病基本病機(jī)為胃氣上逆，升降失調(diào)，其本質(zhì)在于三陰三陽“開闔樞”失調(diào)。三陰三陽“開闔樞”為整體圓運(yùn)動，當(dāng)以整體審視，以陽“開闔樞”調(diào)陰“開闔樞”，以陰“開闔樞”調(diào)陽“開闔樞”，即以陰治陽，以陽治陰。其中三陰三陽“開闔樞”當(dāng)重視少陽陽門樞、少陰陰門樞，樞機(jī)以司開闔，亦當(dāng)重視脾主中生四臟樞，脾土和四維和，三陰三陽“開闔樞”如常。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 謝勝，劉園園，梁誼深，等.四象脾“土”模型及其在四時六氣“以樞調(diào)樞”和五臟的應(yīng)用[J].世界中醫(yī)藥，2015，10（8）：1177-1181，1186.