洪永俊　阮才政　歐陽思強

【摘要】 目的：探析TightRope裝置治療RockwoodⅢ型及以上急性肩鎖關節(jié)脫位患者的治療效果。方法：選取2016年1月-2018年3月于本院骨外科就診的60例確診急性肩鎖關節(jié)脫位患者。按照隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，各30例。對照組給予關節(jié)鏡下復位肩鎖鉤鋼板內(nèi)固定，試驗組給予TightRope裝置治療。對比兩組患者肩關節(jié)復位療效、手術和術后各臨床指標及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：試驗組肩關節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）;試驗組平均手術時間、住院時間與肩關節(jié)功能恢復時間均短于對照組，術后引流量少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：TightRope裝置治療RockwoodⅢ型及以上急性肩鎖關節(jié)脫位的效果較好，能夠盡早地恢復肩關節(jié)功能，改善肩關節(jié)的活動度，明顯降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，且患者容易接受，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 TightRope裝置; RockwoodⅢ型; 肩鎖關節(jié)脫位; 關節(jié)活動度; 并發(fā)癥

Effect Analysis of TightRope Device in Treatment of Patients with Rockwood Type Ⅲ and above Acute Acromioclavicular Joint Dislocation/HONG Yongjun，RUAN Caizheng，OUYANG Siqiang.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：-125

【Abstract】 Objective：To explore the therapeutic effect of TightRope device in treatment of patients with Rockwood type Ⅲ and above of acute acromioclavicular joint dislocation.Method：A total of 60 patients with acute acromioclavicular joint dislocation diagnosed in our hospital from January 2016 to March 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into experimental group and control group，30 cases in each group.The control group was treated with arthroscopic reduction and internal fixation with acromioclavicular hook plate，and experimental group was treated with TightRope device.The curative effect of shoulder joint reduction，clinical indexes and complications after operation between two groups were compared.Result：The total excellent rate of shoulder joint function in experimental group was significantly higher than that of control group（P<0.05）.The average operation time，hospitalization time and recovery time of shoulder joint function in experimental group were significantly less than those of control group，the postoperative drainage volume was significantly less than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in experimental group was significantly less than that of control group（P<0.05）.Conclusion：TightRope device has a good effect in treatment of acute acromioclavicular joint dislocation of Rockwood type Ⅲ and above.It can restore shoulder function as early as possible，improve shoulder joint mobility，significantly reduce the incidence of postoperative complications，and is easy for patients to accept.It is worthy of clinical application.

【Key words】 TightRope device; Rockwood type Ⅲ; Acromioclavicular joint dislocation; Joint mobility; Complications

First-authors address：Yangjiang City Yangchun Peoples Hospital，Yangchun 529600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.033

急性肩鎖關節(jié)脫位是由于外力因素引起的一類常見骨關節(jié)脫位，常見臨床表現(xiàn)為關節(jié)畸形、運動受限及劇烈疼痛等，嚴重影響患者正常生活及工作[1]。臨床工作者認為對于非明顯移位的Rockwood Ⅰ～Ⅱ型急性肩鎖關節(jié)脫位應采取保守治療，但Rockwood Ⅲ～Ⅵ型肩鎖關節(jié)脫位伴喙鎖韌帶損傷患者，普遍應采取手術治療的方法[2]。常規(guī)手術方法包括克氏針、喙鎖間螺釘固定術及鎖骨鉤鋼板等固定，但患者手術創(chuàng)傷大、恢復緩慢、手術并發(fā)癥較多，臨床治療效果欠佳[3]。TightRope是近幾年出現(xiàn)的治療急性肩鎖關節(jié)脫位的新型術式，研究稱此術式更符合人體生物力學及解剖學特點，臨床效果反饋良好[4]。為進一步探索TightRope裝置的療效及安全性，本院采用TightRope裝置治療RockwoodⅢ型及以上急性肩鎖關節(jié)脫位，取得顯著成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年3月于本院骨外科就診的60例確診急性肩鎖關節(jié)脫位患者為研究對象。（1）納入標準：①全部患者存在運動外傷史及關節(jié)疼痛、關節(jié)異常、活動受限等臨床表現(xiàn)，符合急性肩鎖關節(jié)脫位的診斷標準;②經(jīng)輔助檢查確認無血管、神經(jīng)損傷;③患者均符合手術治療指征[5]。（2）排除標準：①急性肩鎖關節(jié)脫位Rockwood分型為Ⅰ、Ⅱ型;②合并嚴重基礎性疾病、腫瘤或營養(yǎng)狀況不良等無法耐受手術;③合并重要臟器、凝血功能異常及其他手術禁忌證;④合并精神異常[6]。按照隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，各30例。本次研究經(jīng)醫(yī)院相關倫理委員會批準并上報醫(yī)務處備案，研究前患者及其家屬均充分了解本次研究內(nèi)容，自愿入組并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）對照組給予關節(jié)鏡下復位肩鎖鉤鋼板內(nèi)固定[7]：患者給予臂叢神經(jīng)阻滯，取沙灘椅位，術前常規(guī)皮膚消毒，鋪單后分別于肩關節(jié)外側(cè)、前內(nèi)、后側(cè)做小切口路入關節(jié)鏡，邊探查關節(jié)邊進行關節(jié)腔清理，暴露喙突基底部后進行肩鎖關節(jié)手法復位，西門子C臂機確認復位效果滿意后，使用克氏針進行臨時固定，于鎖骨中點處做2 cm平行切口，暴露鎖骨，定位喙突基底部與喙鎖韌帶鎖骨連接處，使用克氏針建立隧道，選擇合適長度的鋼板在引導下進入隧道，固定效果確切后取出克氏針。使用生理鹽水對關節(jié)處及切口進行沖洗，放置引流裝置，逐層縫合肌肉、筋膜及皮膚，術后1年左右取出鋼板。（2）試驗組給予TightRope裝置治療[8]：患者麻醉、手術體位與對照組一致。皮膚常規(guī)消毒后分別于肩關節(jié)外側(cè)、前內(nèi)、后側(cè)做小切口路入關節(jié)鏡，檢查肩鎖關節(jié)面，邊沖洗邊去除破碎軟骨盤等阻礙復位因素，復位肩鎖關節(jié)，C臂機確認復位效果滿意后，使用克氏針進行臨時固定，再沿三角肌內(nèi)側(cè)緣紋理鈍性分離牽開肌肉暴露喙突，沿喙突尖鈍性分離至喙突基底，使用TightRope弧形導向器定位于喙突基底部正中，將鎖骨打孔點定位在喙鎖韌帶起點鎖骨錐形突起部，于鎖骨干定位點靠前向喙突基底部鉆入直徑2 mm克氏針作為導針建立喙突基底部與喙鎖韌帶鎖骨處的骨隧道，將TightRope鋼板在克氏針引導下進入骨隧道，鈦板平放于喙突下方，肩鎖關節(jié)復位準確后將FiberWire袢線收緊，將鈦板與鎖骨上表面緊貼，完成喙鎖韌帶的重建，使用生理鹽水對關節(jié)處及切口進行沖洗，放置引流裝置，逐層縫合肌肉、筋膜及皮膚。所有患者常規(guī)術后使用抗生素預防感染，定期觀察引流是否通暢，術后三角巾懸吊制動3～5 d由專人進行早期肩關節(jié)功能鍛煉。全部患者囑出院后定期于門診復查，門診隨訪6個月。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組患者肩關節(jié)復位療效，全部患者術后3個月依據(jù)Karlsson標準進行肩關節(jié)復位療效評定：若患者上肢肌力正常，肩關節(jié)自如活動無疼痛，X線提示肩鎖關節(jié)達到解剖學復位水平，肩鎖關節(jié)間隙為<5 mm，即為優(yōu);患者上肢肌力中等，肩關節(jié)活動范圍<180°，伴有輕度疼痛，X線提示肩鎖關節(jié)間隙為5～10 mm，即為良;患者上肢肌力不良，肩關節(jié)活動范圍<90°，且肩關節(jié)疼痛未見緩解甚至加重，X線提示肩鎖關節(jié)仍脫位，即為差[9]。（2）比較兩組手術及術后臨床指標，包括手術時間、術后引流量、住院時間、肩關節(jié)功能恢復時間。（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肩周肌肉萎縮、內(nèi)固定物松動及繼發(fā)骨折等。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 試驗組男18例，女12例;年齡23～58歲，平均（38.35±3.67）歲;右側(cè)肩鎖關節(jié)脫位16例、左側(cè)肩鎖關節(jié)脫位14例，均為單側(cè)新鮮脫位;致病原因為交通傷12例、跌傷14例、重物砸傷4例;按Rockwood分型：Ⅲ型16例、Ⅳ型10例、Ⅴ型4例;傷后至手術時間3～8 d，平均（5.68±0.85）d。對照組男16例，女14例;年齡22～57歲，平均（38.47±3.25）歲;右側(cè)肩鎖關節(jié)脫位14例、左側(cè)肩鎖關節(jié)脫位16例，均為單側(cè)新鮮脫位;致病原因為交通傷14例、跌傷12例、重物砸傷4例;按Rockwood分型：Ⅲ型12例、Ⅳ型12例、Ⅴ型6例;傷后至手術時間3～8 d，平均（5.82±0.82）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組肩關節(jié)復位情況比較 試驗組優(yōu)良率為93.33%，高于對照組的66.67%，比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.667，P=0.001）。見表1。

2.3 兩組各臨床指標比較 試驗組平均手術時間、住院時間與肩關節(jié)功能恢復時間均短于對照組，術后引流量少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的33.33%，比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.667，P=0.001），見表3。

3 討論

肩鎖關節(jié)脫位是臨床最常見的關節(jié)損傷，其發(fā)病率占全身骨折脫位的5%左右，肩鎖關節(jié)是借助肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌、斜方肌等肌肉韌帶構(gòu)成的滑膜關節(jié)，是軀干與上肢的主要連接支撐點[10]。肩鎖關節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，關節(jié)附近肌肉附著面積小，關節(jié)囊相對薄弱，故直接或間接暴力易導致關節(jié)囊結(jié)構(gòu)損壞，引起肩鎖關節(jié)分離，外力較大時還會造成喙鎖韌帶斷裂，臨床依據(jù)喙鎖韌帶損傷情況將肩鎖關節(jié)脫位分為六型，其中RockwoodⅢ型以上脫位建議應采用手術治療，目前臨床最常采用克氏針、加壓螺釘?shù)裙潭ǚ绞剑歼@種術式均存在不同程度缺陷，TightRope是近幾年出現(xiàn)的治療急性肩鎖關節(jié)脫位的新型術式，引起關節(jié)外科醫(yī)務工作者強烈關注[11-13]。

為研究TightRope裝置的療效及安全性，本院采用TightRope裝置與復位肩鎖鉤鋼板內(nèi)固定對比治療RockwoodⅢ型及以上急性肩鎖關節(jié)脫位，研究結(jié)果顯示，采用TightRope裝置的試驗組患者肩關節(jié)功能效果總優(yōu)良率明顯高于采用復位肩鎖鉤鋼板內(nèi)固定的對照組，平均手術時間、住院時間與肩關節(jié)功能恢復時間均顯著短于對照組，術后引流量明顯少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明采用TightRope裝置治療RockwoodⅢ型以上脫位患者療效更為顯著，能夠顯著改善患者肩關節(jié)活動功能，手術及術后的臨床指標也明顯優(yōu)于常規(guī)手術方法，且TightRope裝置應用在手術中手術創(chuàng)傷小，肩關節(jié)功能恢復較快，試驗組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明TightRope裝置在更符合人體解剖及工效學，術后肩周肌肉萎縮、內(nèi)固定物松動及繼發(fā)骨折等發(fā)生率低。手術治療RockwoodⅢ型以上肩鎖關節(jié)脫位的原則為達到關節(jié)解剖復位的同時盡量保持肩鎖關節(jié)運動功能的穩(wěn)定性，提高韌帶及肌肉的愈合水平，降低繼發(fā)性創(chuàng)傷性關節(jié)炎和疼痛的發(fā)生。復位肩鎖鉤鋼板內(nèi)固定術術后會出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂以骨髓炎等并發(fā)癥，患者術后關節(jié)活動受限，早期不宜進行功能鍛煉，三角肌、斜方肌都能夠肌肉可能導致退行性肌萎縮，進一步會導致關節(jié)僵硬，關節(jié)活動過度還有可能導致鎖骨繼發(fā)性骨折，并且該術式往往需要進行二次手術取出鋼板，給患者帶來身體及經(jīng)濟的雙重壓力[14]。TightRope固定方法有效避免了傳統(tǒng)手術的大范圍剝離組織、創(chuàng)傷較大、操作難度大，出血多等缺點，在生物學固定肩鎖關節(jié)的同時，又依據(jù)解剖學結(jié)構(gòu)重建了喙鎖韌帶，從而達到符合人體工效學的固定，因此有效恢復肩鎖關節(jié)水平面的穩(wěn)定性，且保護不切斷破壞三角肌及斜方肌的附著部分，有效地重建了肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性[15-16]。TightRope裝置手術具有以下優(yōu)勢：（1）手術切口較小，對關節(jié)囊的微創(chuàng)減少了肩鎖關節(jié)的破壞，有利于術后患者早期康復訓練，有利于肩關節(jié)運動功能的恢復，降低了肩周肌肉退行性萎縮發(fā)生的概率。（2）TightRope材料為鈦合金和聚酯纖維，不影響磁共振等檢查，體積小且人體組織相容性高，可在長期與機體共存，無須二次手術取出。（3）術式簡單，熟練操作過程后可大大縮短手術時間，減小手術風險[17-19]。雖然這種功能重建喙鎖韌帶的耐久性需中長期隨訪證實，但是目前該方法是治療肩鎖關節(jié)全脫位理想的方法[20]。

綜上所述，TightRope裝置治療RockwoodⅢ型及以上急性肩鎖關節(jié)脫位的效果較好，能夠盡早地恢復肩關節(jié)功能，改善肩關節(jié)的活動度，明顯降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，且患者容易接受，值得臨床推廣應用。

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