帥優(yōu)優(yōu)　胡烈奎　楚淑芳　劉德亮　趙恒俠　李惠林

【摘要】目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)中西醫(yī)聯(lián)合治療亞急性甲狀腺炎的有效性及安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）（截止時(shí)間至2018年8月），查找中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，篩選出符合納排標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究，并提取有效資料及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入9項(xiàng)研究，共612例受試者。Meta分析結(jié)果顯示：中西醫(yī)聯(lián)合治療亞甲炎與單純西藥組相比，更能提高臨床總有效率[OR=4.78，95% CI（2.33，9.81），P<0.0001];改善患者癥狀[WMD=-5.59，95% CI（-7.27，-3.92），P<0.00001];降低血沉[WMD=-3.57，95% CI（-4.7，-2.44），P<0.00001];調(diào)整甲狀腺功能（升高TSH，降低FT3、FT4）;并減少?gòu)?fù)發(fā)率[OR=0.13，95% CI（0.04，0.40），P=0.0004]。結(jié)論：中西醫(yī)聯(lián)合治療亞甲炎臨床效果優(yōu)于單純西藥治療，但需多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照的雙盲臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】亞急性甲狀腺炎;中西醫(yī)聯(lián)合治療;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);Meta分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R259【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）9-0057-05

Meta Analysis of Efficacy of combined Chinese and Western medicine in Subacute Thyroiditis Treating

SHUAI Youyou1HU Liekui1CHU Shufang2LIU Deliang2ZHAO Hengxia2LI Huilin2

1.The Fourth Clinical Medicine College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen518000， China;2 .Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital， Shenzhen 518000， China

Abstract：Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of combined Chinese and Western medicine in the treatment of subacute thyroiditis.Methods CNKI，Wanfang Data and VIP were researched for clinical randomized controlled trials（RCTs）of traditional Chinese medicine for subacute thyroiditis（The search time was Augus 2018）.The RCTs were selected which conform to the standard of the row.the effective data were extracted and the quality of the selected RCTs were evaluated， and Meta -analyses were performed with Review Manager 5.3 software.Results nine RCTs，involving 612 patients entered the inclusion criteria.The results of meta-analysis showed that the combination of traditional Chinese and western medicine for subacute thyroiditis improved the total clinical effective rate compared with the western medicine group [OR=4.78， 95% CI （2.33， 9.81）， P<0.0001]; relieved symptoms [WMD =-5.59， 95% CI （-7.27，-3.92）， P<0.00001]; lowed ESR [WMD=-3.57， 95% CI （-4.7， -2.44），P<0.00001]; adjusting thyroid function （increased TSH， decreased FT3， FT4）; and reduced recurrence rate [OR=0.13， 95% CI （0.04， 0.40），P=0.0004]. Conclusion The clinical effect of combined Chinese and Western medicine treatment of subacute thyroiditis is better than that of western medicine alone， but it needs to be verified by more high-quality RCTs.

Key：words：subacute thyroiditis; combined Chinese and Western medicine treatment; RCTs; Meta-analysis

亞急性甲狀腺炎（Subacute Thyroiditis），簡(jiǎn)稱亞甲炎，是內(nèi)分泌科常見(jiàn)的甲狀腺疾病，主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大、疼痛等，發(fā)病前常有上呼吸道感染病史，多認(rèn)為是一種與病毒感染有關(guān)的自限性疾病[1-2]。本病好發(fā)于女性，發(fā)病年齡集中在20～50歲之間[3-4]。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以非甾體抗炎藥或激素類(lèi)藥物抗炎止痛對(duì)癥治療，后期若發(fā)展為甲減者予左甲狀腺素替代治療[5]，雖療效確切，短期內(nèi)能緩解疼痛，但在激素的減藥或停藥的過(guò)程中病情反復(fù)，且長(zhǎng)時(shí)間服用激素副作用明顯。為此，近年來(lái)多項(xiàng)研究證實(shí)中西醫(yī)聯(lián)合治療亞甲炎也有較好的臨床效果，不僅能改善疼痛、發(fā)熱等臨床癥狀，還能有效降低其復(fù)發(fā)率。本研究通過(guò)建立系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)中西醫(yī)聯(lián)合治療亞急性甲狀腺炎的療效作進(jìn)一步評(píng)價(jià)，以期為中西醫(yī)聯(lián)合治療亞急性甲狀腺炎在臨床中的運(yùn)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類(lèi)型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），語(yǔ)種為中文，盲法不限。

1.1.2研究對(duì)象符合西醫(yī)亞甲炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①發(fā)病前可有上呼吸道病毒感染史;②甲狀腺腫大伴疼痛，觸痛明顯，可有放射性疼痛，局部無(wú)紅腫，可呈彌漫性腫，亦可呈結(jié)節(jié)性腫;③多有咽痛、頭痛、畏寒、乏力、多汗，或有頸部壓迫感，聲音嘶啞;④初起可有心動(dòng)過(guò)速、怕熱、出汗、性情急躁等甲亢臨床表現(xiàn);⑤紅細(xì)胞沉降率增快，甲狀腺131I 攝取率明顯降低，初期血清 T3、T4、甲狀腺球蛋白（ Tg） 值升高，后期逐漸恢復(fù)正常，個(gè)別患者可發(fā)展為甲減;⑥用腎上腺皮質(zhì)激素治療，能使癥狀、體征迅速緩解。

1.1.3干預(yù)措施對(duì)照組予以單純西藥治療，治療組在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服中藥（包括湯藥及中成藥如散劑、丸劑等）治療。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①病例個(gè)案報(bào)道、臨床經(jīng)驗(yàn)、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究類(lèi)文獻(xiàn);②非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn);③干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)（如非中西醫(yī)聯(lián)合治療、加用中醫(yī)外治法、聯(lián)合口服其他藥物等）;④數(shù)據(jù)收集不完整、臨床療效不確切、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不正確等文獻(xiàn)。

1.1.5結(jié)局指標(biāo) 包括總有效率、中醫(yī)證候積分、血沉、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、復(fù)發(fā)率5項(xiàng)指標(biāo)，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中中醫(yī)證候積分由各研究中的研究設(shè)計(jì)者根據(jù)本病主要臨床癥狀（包括甲狀腺腫大程度、疼痛、發(fā)熱、咽痛等），并參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]自行制定。

1.2檢索策略以“亞急性甲狀腺炎”、“亞甲炎”、“中醫(yī)藥治療”、“中西醫(yī)聯(lián)合治療”等為檢索詞分別在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）檢索，時(shí)間為1990年至2018年，檢索日期為2018年8月。

1.3文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)兩名研究者通過(guò)閱讀文獻(xiàn)篇名、摘要、關(guān)鍵詞以獲取初步信息，并對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，排除重復(fù)、數(shù)據(jù)提取不完整等的不符合要求文獻(xiàn)，最終篩選出符合要求文獻(xiàn)。對(duì)最終篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，方法采用Jadad 質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括：隨機(jī)化方法、盲法、失訪與退出情況?？偡譃?～5分，0～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。以上均由2位研究者獨(dú)立完成，如有疑議，則共同討論解決。

1.4資料提取研究者通過(guò)閱讀全文，對(duì)所納入的各項(xiàng)研究的基線情況、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)及不良反應(yīng)等錄入Excel表格中進(jìn)行整理合并。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Review Manager 5.3進(jìn)行Meta分析。二分類(lèi)資料（總有效率、復(fù)發(fā)率）使用比值比（OR）作為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，連續(xù)變量資料（中醫(yī)癥候積分、血沉、甲功）則使用加權(quán)均數(shù)差（WMD）作為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，兩類(lèi)指標(biāo)以均95%可信區(qū)間（CI）表示。通過(guò)卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，當(dāng)P≥0.1或I2<50% 時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若各研究間存在異質(zhì)性（P<0.1或I2>50%），則分析其原因后采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量或只進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果三大數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索出文獻(xiàn)共129篇，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)及排除重復(fù)方藥文獻(xiàn)，最終納入9篇RCTs[7-15]，均為中文文獻(xiàn)。

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量所有納入研究均描述為隨機(jī)試驗(yàn)，其中有4篇文獻(xiàn)[8，10-12]提及具體隨機(jī)方法（按不平衡指數(shù)最小的分配原則以及數(shù)字表法），1篇文獻(xiàn)[15]提及單盲法，其余文獻(xiàn)均未交代是否采用盲法，1 篇文獻(xiàn)[15]提及了退出與失訪情況，所有文獻(xiàn)得分低于3分，均為低質(zhì)量文獻(xiàn)研究，評(píng)分結(jié)果詳見(jiàn)表1。

2.3納入研究的基本特征納入研究的治療組與對(duì)照組年齡、性別、病程等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，納入文獻(xiàn)的基本特征均具有可比性。對(duì)照組干預(yù)措施為單純西藥治療，治療組則均為對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服中藥治療，療程為4周到12周不等（詳見(jiàn)表1）。9項(xiàng)研究中共納入患者612例，其中對(duì)照組及治療組均為306例。

2.4本研究各結(jié)局指標(biāo)的Meta分析

2.4.1臨床總有效率的比較9項(xiàng)研究中有7項(xiàng)研究[7-11，13，15]報(bào)道了臨床總有效率，各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=7.23，P=0.3，I2=17%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果提示中西醫(yī)聯(lián)合治療的臨床總有效率高于單純西藥治療的對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.78，95% CI（2.33，9.81），P<0.0001]，詳見(jiàn)圖2。

2.4.2中醫(yī)證候積分的比較中醫(yī)證候積分的比較，共納入了3項(xiàng)研究[9-10，15]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示存在異質(zhì)性（χ2=11.62，P=0.003，I2=83%），可能與各研究納入患者的初始證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)存在差異有關(guān)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，合并效應(yīng)量[WMD=-5.59，95%CI（-7.27，-3.92），P<0.00001]。結(jié)果顯示中西醫(yī)聯(lián)合治療在改善亞甲炎患者的臨床癥狀方面優(yōu)于單純西藥治療，詳見(jiàn)圖3。

2.4.3血沉的比較納入研究中共有8項(xiàng)研究[7-10，12-15]進(jìn)行了血沉治療前后的比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示存在異質(zhì)性（χ2=35.56，P<0.00001，I2=80%），考慮與各研究機(jī)構(gòu)使用的檢驗(yàn)儀器或試劑不同有關(guān)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，合并效應(yīng)量[WMD=-3.57，95% CI（-4.7，-2.44），P<0.00001]。結(jié)果顯示中西醫(yī)聯(lián)合治療在降低血沉、抗炎治療方面效果優(yōu)于單純西藥治療，詳見(jiàn)圖4。

2.4.4復(fù)發(fā)率的比較納入研究中有3項(xiàng)研究[7-8，11]報(bào)告了復(fù)發(fā)率情況，各研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=0.5，P=0.78，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示中西醫(yī)聯(lián)合治療亞急性甲狀腺炎在降低復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于單純西藥治療的對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.13，95% CI（0.04，0.40），P=0.0004]，詳見(jiàn)圖5。

2.4.5甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）的比較甲狀腺功能選取TSH、FT3、FT4三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，分別納入文獻(xiàn)7篇[8-12，14-15]、9篇[7-15]、8篇[7-12，14-15]。異質(zhì)性檢驗(yàn)方面，均提示納入的研究異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)量如表2。結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且均有利于治療組，說(shuō)明中西醫(yī)聯(lián)合治療亞急性甲狀腺炎在改善甲狀腺功能方面（升高TSH，降低FT3、FT4）優(yōu)于單純西藥治療的對(duì)照組。

2.5不良反應(yīng)納入的9項(xiàng)研究中有7項(xiàng)研究[7-12，15]提及是否有不良反應(yīng)，2項(xiàng)研究[13-14]未提及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。7項(xiàng)研究中有4項(xiàng)研究[9-12]報(bào)告了治療期間出現(xiàn)了不良反應(yīng)，其中1項(xiàng)研究[8]報(bào)告了對(duì)照組中有16例患者出現(xiàn)輕微的激素相關(guān)性副反應(yīng)，治療組有3例出現(xiàn)輕 微消化道癥狀;1項(xiàng)研究[10]報(bào)告對(duì)照組及觀察組部分患者均出現(xiàn)體重增加、睡眠障礙、上腹部不適等癥狀;1項(xiàng)研究[11]報(bào)告對(duì)照組出現(xiàn)2例胃腸道反應(yīng)，2例體重增加，1例血糖升高的不良反應(yīng);1項(xiàng)研究[12]報(bào)告了對(duì)照組治療后出現(xiàn)胃部不適2例，體重增加3例;余3項(xiàng)研究[7-8，15]均報(bào)告治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)沒(méi)有“亞甲炎”病名的明確記載，根據(jù)其臨床癥狀，多歸于“癭病”范疇。近些年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療疾病越來(lái)越受到重視，運(yùn)用中西醫(yī)聯(lián)合治療亞甲炎的研究越來(lái)越多，為綜合性評(píng)估中西醫(yī)聯(lián)合治療本病的效果，因此本研究對(duì)中西醫(yī)聯(lián)合治療亞急性甲狀腺炎的臨床效果進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。研究結(jié)果顯示中西醫(yī)聯(lián)合治療亞甲炎在提高臨床總有效率，改善癥狀、減輕炎癥及調(diào)整甲狀腺功能（升高TSH，降低FT3、FT4），降低復(fù)發(fā)率等方面均優(yōu)于單純西藥治療的對(duì)照組。

本研究亦存在局限性： ①納入的文獻(xiàn)樣本量偏小，質(zhì)量偏低，均為低質(zhì)量文獻(xiàn)，多數(shù)研究只提及“隨機(jī)”字樣，沒(méi)有說(shuō)明具體的隨機(jī)方法，只有1項(xiàng)研究提及采用單盲法，1項(xiàng)研究報(bào)告了退出與失訪情況;②納入研究的中藥及藥物干預(yù)劑量以及服用療程存在差異，可能對(duì)療效判定有一定影響;③納入的研究異質(zhì)性較大，尤其是生化檢驗(yàn)指標(biāo)，如血沉、甲功，考慮與患者檢驗(yàn)儀器或試劑相關(guān)，但不排除其它因素，為此對(duì)本研究的部分結(jié)論還需謹(jǐn)慎對(duì)待;④有4篇文獻(xiàn)提及出現(xiàn)不良反應(yīng)，而各項(xiàng)研究中均缺乏安全性評(píng)價(jià)方案。

綜上，本研究可證實(shí)中西醫(yī)聯(lián)合治療亞急性甲狀腺炎臨床效果優(yōu)于單純西藥治療，在一定程度上可為臨床用藥提供依據(jù)和參考。但由于樣本量偏小，且文獻(xiàn)質(zhì)量欠佳，不排除影響了結(jié)論的可靠信。因此，為更好地評(píng)價(jià)其療效，還需多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照的雙盲臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證，以便更準(zhǔn)確、更安全地指導(dǎo)臨床用藥。

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