張君秋

【摘 要】工傷保險(xiǎn)是對(duì)勞動(dòng)者的保障，是對(duì)勞動(dòng)者合法權(quán)益的保護(hù)，促進(jìn)勞動(dòng)者的良好勞動(dòng)。因此，工傷保險(xiǎn)制度是對(duì)勞動(dòng)者的一種很好的保障，對(duì)社會(huì)的發(fā)展具有重要意義。但是，目前我國(guó)的工傷保險(xiǎn)制度還不完善，工傷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)情況存在一定的問(wèn)題，這就要求政府有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)工傷保險(xiǎn)管理的重視，提高工傷保險(xiǎn)的參保率，完善工傷保險(xiǎn)制度，促進(jìn)勞動(dòng)。

【關(guān)鍵詞】工傷醫(yī)療保險(xiǎn);管理的現(xiàn)狀;舉措

工傷保險(xiǎn)在保障職工權(quán)益和管理職工方面發(fā)揮著重要作用，受到員工和企業(yè)的歡迎，但也是一種存在諸多問(wèn)題的險(xiǎn)種。由此可見(jiàn)，工傷保險(xiǎn)對(duì)職工和企業(yè)有很大的需求，是企業(yè)和職工發(fā)展的重要保障。但是，工傷保險(xiǎn)制度還不完善，存在諸多問(wèn)題，在保護(hù)企業(yè)和職工合法權(quán)益方面存在缺陷。保險(xiǎn)領(lǐng)域是工傷保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)，是工傷保險(xiǎn)的重要內(nèi)容，是促進(jìn)工傷保險(xiǎn)制度完善的重要基礎(chǔ)。本文研究了工傷醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)領(lǐng)域，分析了工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀，提出了工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的管理舉措，以促進(jìn)工傷保險(xiǎn)參保情況的改善，促進(jìn)工傷保險(xiǎn)制度的完善。

一、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面問(wèn)題

我們首先從工傷保險(xiǎn)基金與其他工傷保險(xiǎn)基金的歸屬角度，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的區(qū)分。如此一來(lái)，醫(yī)院在實(shí)際操作過(guò)程中必須嚴(yán)格區(qū)分，所以操作相對(duì)困難。其次，在工傷醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中，其功能相對(duì)簡(jiǎn)單，很難實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療信息系統(tǒng)的完全整合，在這種情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常比其他工傷保險(xiǎn)制度更為落后。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)非常重視系統(tǒng)的建設(shè)，從而使系統(tǒng)具有了相對(duì)強(qiáng)大的設(shè)備和功能，但由于醫(yī)院端系統(tǒng)相對(duì)單一，很難滿足信息需求。最后，針對(duì)目前的實(shí)際情況，在工傷醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，還缺乏完善的規(guī)章制度，沒(méi)有建立起統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。一般來(lái)說(shuō)，我國(guó)工傷醫(yī)療保險(xiǎn)都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行模式，但其中，醫(yī)用耗材的收費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)過(guò)于隨意，個(gè)別化的制度化和規(guī)范化比較籠統(tǒng)，導(dǎo)致其缺乏可操作性。

（二）醫(yī)院工傷方面問(wèn)題

在我國(guó)工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理的過(guò)程中，從醫(yī)院工傷的角度分析來(lái)看，其并沒(méi)有對(duì)工傷醫(yī)保與基本醫(yī)保進(jìn)行嚴(yán)格的區(qū)分，并且，沒(méi)有充分重視工傷醫(yī)保的診療要求，對(duì)于工傷醫(yī)保當(dāng)中所存在的一些基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)共性問(wèn)題缺乏關(guān)注。在這樣的情況下，當(dāng)期進(jìn)行實(shí)際的工作時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)原本應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)保處理的費(fèi)用工傷醫(yī)保存在墊付的問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)混亂的現(xiàn)象。

（三）法律效力較低

目前，我國(guó)工傷保險(xiǎn)的實(shí)施仍以《工傷保險(xiǎn)條例》為依據(jù)。工傷保險(xiǎn)雖然被界定為強(qiáng)制保險(xiǎn)，但還沒(méi)有上升到法律層面。對(duì)不繳保險(xiǎn)金、違反規(guī)定的行為沒(méi)有強(qiáng)有力的處罰措施，對(duì)職工合法權(quán)益的保護(hù)缺乏強(qiáng)制性保障。而且，地方政府往往按照規(guī)定要求開(kāi)展工傷保險(xiǎn)，缺乏相應(yīng)的配套措施，不能根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況出臺(tái)相應(yīng)的配套辦法，這就導(dǎo)致了工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)范圍和業(yè)務(wù)內(nèi)容模糊，業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化不足。

二、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理舉措

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大制度建設(shè)的力度

一要加強(qiáng)制度完善。在實(shí)踐過(guò)程中，對(duì)工傷醫(yī)療進(jìn)行了非常全面的制度設(shè)計(jì)，但并沒(méi)有真正從根本上保障醫(yī)院的應(yīng)有利益。在這種情況下，對(duì)于工傷以及工傷康復(fù)患者，醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需要通過(guò)嚴(yán)格的規(guī)章制度，并且要經(jīng)過(guò)一些比較復(fù)雜的流程，付出更多的心血和汗水。在實(shí)際履行機(jī)構(gòu)職責(zé)的過(guò)程中，由于部分救濟(jì)操作，往往給醫(yī)院帶來(lái)諸多不良影響。因此，要加強(qiáng)規(guī)章制度的完善和落實(shí)，確保工傷保險(xiǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)都能受到制度約束，優(yōu)化和完善工傷保險(xiǎn)賠償機(jī)制，從而提高醫(yī)務(wù)人員診療質(zhì)量和積極性，從根本上促進(jìn)工傷保險(xiǎn)的合理運(yùn)行。二是完善現(xiàn)有制度。目前，我國(guó)已經(jīng)建立了工傷保險(xiǎn)的基本制度框架，然而，在一些系統(tǒng)的連續(xù)實(shí)踐過(guò)程中，應(yīng)該進(jìn)行充分的可行性測(cè)試。因此，對(duì)于一些比較寬泛的內(nèi)容，我們需要根據(jù)實(shí)際情況加以細(xì)化。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大管理力度

醫(yī)院要及時(shí)出臺(tái)管理細(xì)則，并重點(diǎn)做好以下工作管理：一是嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療文書(shū)，改進(jìn)和完善案例的書(shū)寫(xiě)。在治療過(guò)程中，要有記錄單，通過(guò)記錄單，我們可以詳細(xì)記錄治療的部位、強(qiáng)度和頻率。二是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理要求，建立健全知情同意制度，確保病歷完整。三是嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格政策。醫(yī)院信息化建設(shè)要加強(qiáng)科室獨(dú)立管理能力，建立健全信息功能體系，嚴(yán)格規(guī)范臨床醫(yī)療行為。同時(shí)，要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保信息共享綜合管理工作的開(kāi)展，通過(guò)建立信息預(yù)警系統(tǒng)，確保醫(yī)保管理的透明化、規(guī)范化。

（三）提高工傷保險(xiǎn)的法律效力，完善配套措施

政府有關(guān)部門(mén)要將工傷保險(xiǎn)的內(nèi)容納入法律，提高《工傷保險(xiǎn)條例》的法律效力，將參加工傷保險(xiǎn)作為法律的一項(xiàng)規(guī)定，加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一，促進(jìn)工傷保險(xiǎn)制度的規(guī)范化和有效實(shí)施。同時(shí)，政府應(yīng)了解和分析在實(shí)際繳費(fèi)、工傷認(rèn)定、待遇保障等方面存在的問(wèn)題，并出臺(tái)相應(yīng)的政策，有效解決工傷保險(xiǎn)實(shí)施中存在的問(wèn)題，促進(jìn)其有效實(shí)施工傷保險(xiǎn)。

三、結(jié)語(yǔ)

工傷保險(xiǎn)是勞動(dòng)者合法權(quán)益得到維護(hù)的保障，對(duì)勞動(dòng)者生活質(zhì)量的提高、社會(huì)的和諧發(fā)展具有重要的作用。但現(xiàn)如今，我國(guó)工傷保險(xiǎn)參保領(lǐng)域存在參保率低、法律效力不高、監(jiān)管力度不夠等問(wèn)題，降低了參保工作的效率，影響勞動(dòng)者權(quán)益的維護(hù)。因此，政府有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)參保的宣傳力度，提高勞動(dòng)者對(duì)工傷保險(xiǎn)參保的意識(shí)，提高勞動(dòng)者的參保率和維權(quán)意識(shí)，還要提高參保的法律效力，促使參保人員的權(quán)利得到更堅(jiān)實(shí)的保障，完善參保的管理體系，提高參保工作人員的素質(zhì)，從而提高工傷保險(xiǎn)參保工作的質(zhì)量和效率。

工傷保險(xiǎn)是對(duì)勞動(dòng)者合法權(quán)益的保護(hù)，對(duì)提高勞動(dòng)者生活質(zhì)量、促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展具有重要作用。但目前我國(guó)工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域存在著保險(xiǎn)費(fèi)率低、法律效力低、監(jiān)管不到位等問(wèn)題，降低了保險(xiǎn)工作效率，影響了勞動(dòng)者權(quán)益的保障。因此，政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)的宣傳，提高職工參加工傷保險(xiǎn)的意識(shí)，提高職工參保率和維權(quán)意識(shí)，提高參保的法律效力，從而使保障參保人員的權(quán)利。

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