邵斌

摘要：隨著高等教育發(fā)展的不斷深入，傳統(tǒng)的大學生公費醫(yī)療制度已經(jīng)不再適應高等教育發(fā)展的現(xiàn)狀和大學生對于更高醫(yī)療保障的要求。在我國全民醫(yī)保體系建立與不斷完善的過程中，大學生作為一個社會群體隨之被納入到醫(yī)保范圍之內(nèi)，大學生醫(yī)療保險制度也應隨之做出相應的調(diào)整。文章分析曾經(jīng)實施的大學生公費醫(yī)療制度，借鑒美國和德國的先進經(jīng)驗，剖析我國目前的大學生醫(yī)療保險制度，并提出問題與對策。

關鍵詞：大學生;公費醫(yī)療;醫(yī)療保險制度

2008年10月，國務院辦公廳下發(fā)了《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》，明確指出將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍。這體現(xiàn)了黨中央、國務院對大學生醫(yī)療衛(wèi)生工作的重視和關心。政策自出臺以來得到了廣大學生、高校和有關部門的歡迎和高度重視。為了將這項工作落實到位，切實滿足大學生對醫(yī)療衛(wèi)生的需求，深入研究大學生醫(yī)療保險制度的運作情況，并對存在的問題進行了分析與研究就顯得尤為重要。

一、將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的背景和必要性

（一）公費醫(yī)療的局限性

1953年衛(wèi)生部頒布的《關于公費醫(yī)療的幾項規(guī)定》正式將大學生納入到公費醫(yī)療的范圍之內(nèi)。1989年國家發(fā)布的《公費醫(yī)療管理辦法》也對這項工作做了明確的說明。隨著社會的發(fā)展，公費醫(yī)療制度已經(jīng)不能夠適應高校大學生對于醫(yī)療衛(wèi)生水平的要求。首先，公費醫(yī)療覆蓋的范圍較窄， 僅限于國家正規(guī)院校計劃內(nèi)的公費生，而后續(xù)出現(xiàn)的委托培養(yǎng)生和自費生等相當一部分生源均不在公費醫(yī)療范圍之內(nèi)。其次，公費醫(yī)療資金主要由國家財政部門統(tǒng)籌撥付，實行屬地管理。財政部門根據(jù)學生人數(shù)實行定額撥款。由于經(jīng)濟方面受限，校醫(yī)院常常開廉價藥對付一些小病，如果出現(xiàn)大病需要轉(zhuǎn)院，則需要經(jīng)過校醫(yī)院同意轉(zhuǎn)到指定醫(yī)院。一旦出現(xiàn)罹患大病需要住院的學生，就會用去整個年級的撥款卻仍不能滿足治療的需要。另外，由于各地對高校的投入有限，使得校醫(yī)院在藥品質(zhì)量、醫(yī)療設備、醫(yī)務人員專業(yè)技能和開放時間等方面均不能滿足高等教育發(fā)展的需要，即使一些日常的小問題在校醫(yī)院也得不到很好的診斷和治療?，F(xiàn)在各高校校醫(yī)院醫(yī)生缺編現(xiàn)象普遍存在，醫(yī)生在日常工作中間只能勉強完成日常坐診、新生體檢、預防接種等方面工作，由于工作量巨大，甚至出現(xiàn)漏診、誤診和延誤治療的情況，帶來很多后續(xù)問題，常常引起學生的不滿。

（二）大學生醫(yī)保改革的迫切性

隨著高校招生規(guī)模的不斷擴大，大學生實行的公費醫(yī)療制度也隨之面臨著新的問題和新的挑戰(zhàn)。僅靠國家撥款支撐的醫(yī)療衛(wèi)生水平已經(jīng)很難滿足當今大學生日益增長的需求。另外，隨著物質(zhì)生活的改善，人們的生活習慣也悄然發(fā)生著改變。在菜籃子越來越豐富的同時，高熱量高油脂食物的攝取量也越來越多;在精神文化生活越來越豐富的同時，卻忽視了體育鍛煉的重要性。據(jù)統(tǒng)計 “每年休學退學人數(shù)約16萬人左右，其中因病休學、退學人數(shù)多達12萬人，約占75%。

二、西方發(fā)達國家在大學生醫(yī)保方面的先進經(jīng)驗與成就

西方發(fā)達國家在社會保障方面先行一步，幾乎實行的都是全民醫(yī)保，已經(jīng)取得了不小的成就，在實際操作中積累了不少經(jīng)驗。雖然國情有所不同，但是他們的一些先進經(jīng)驗我們也可拿來借鑒。

1. 德國是世界上最早以立法的形式頒布并實施社會保險的國家，經(jīng)過長期的完善與補充，形成了一個廣覆蓋、高效率的醫(yī)療保障系統(tǒng)。德國在校的大學生必須全部參加醫(yī)療保險，否則不予注冊學籍。避免了學生在發(fā)生大病情況下而個人無力承擔巨額醫(yī)療費用情況的出現(xiàn)。學生看病時在財務上不與醫(yī)院直接發(fā)生關系，由保險公司與醫(yī)院結(jié)算。

2. 美國的大學生可以享受到由政府規(guī)定僅覆蓋少數(shù)人的社會醫(yī)療保險，此外，學生也可自愿參加商業(yè)醫(yī)療保險作為補充。美國大學生享受的醫(yī)療保險，不但參保費用低廉，而且;學生醫(yī)療費由保險公司或社會保險機構(gòu)向醫(yī)院直接支付，省去了繁瑣的中間環(huán)節(jié);就醫(yī)的選擇面多種多樣，保費支付方式簡便靈活，醫(yī)療保險的保障范圍廣泛。

三、大學生醫(yī)保在實際操作中間出現(xiàn)問題的成因分析

（一）主觀方面

1. 現(xiàn)行的大學生醫(yī)保制度實行的是自愿參保原則，以自愿為參保原則充分體現(xiàn)了政策的靈活性，尊重了參保人的個人選擇。然而，廣大學生中不乏缺少自我健康保健認知者或由于其他主﹑客觀因素而拒絕參保，如果這些人群不積極參保， 甚至影響到其他人參保的積極性，將直接影響到大學生醫(yī)療保險的覆蓋范圍，也為今后醫(yī)療費用的負擔埋下隱患。

2. 再者，大學生享受了很長時間的公費醫(yī)療，由于高校對校醫(yī)院或者校門診的投入?yún)⒉畈积R，大學生的滿意度也大有不同，這也對新醫(yī)保的實施有一定的負面影響，他們對于由公費醫(yī)療到繳費醫(yī)保的過渡存在著明顯的抵觸心理。

（二）客觀方面

1. 大學生的學費、生活費主要由父母提供，以筆者所在的江蘇省南京市為例，個人支付每人每年120元，但是對于貧困家庭來說個人參保所支付的費用仍然是一筆不小的開銷，而這些來自貧困家庭的大學生因為抗風險能力很弱，他們更需要這種保障。

2. 即使大學生身體出現(xiàn)一些不適，大部分都可以通過門診治愈，大病或住院的情況較少。江蘇省南京市高校大學生參保后，門診報銷實行的是包干制度，由市醫(yī)保按每人每年70元返還給各高校，具體的報銷比例由各高校決定，因此會出現(xiàn)有些高校報銷比例相對過低或門檻較高的情況，降低了大學生的參保熱情。

3. 醫(yī)?？ㄟm用范圍有限，門診僅限于在校醫(yī)院就診，缺少定點醫(yī)院，不能在校外醫(yī)院使用;如果為了獲得更好的治療或是方便家長照顧學生而發(fā)生異地住院，學生將先全部自己墊付醫(yī)療費，在返校之后憑住院發(fā)票等材料才可以報銷。這種結(jié)算方式不但時效性降低，而且增加了困難學生家庭的經(jīng)濟壓力。

四、大學生醫(yī)保的總體路徑選擇

（一）加強宣傳，提高參保率

作為全民醫(yī)保的一部分，高校應重視大學生醫(yī)療保險制度，加大宣傳的力度，讓學生充分認識到醫(yī)療保險是保障大學生順利完成學業(yè)，共擔風險的一項利國利民的制度。醫(yī)療保險必須有一定的基數(shù)，才能夠?qū)崿F(xiàn)保險理賠的質(zhì)量，因此，參加的保險人數(shù)越多，保障質(zhì)量越高。從2008年政策出臺至今的幾年時間里大學生參保工作正處于啟動、探索階段，也是新老醫(yī)保體系的過渡階段，如何做好宣傳并提高參保率對今后的工作都有示范性作用，對少部分未參保學生也會產(chǎn)生很強的群體效應進而自覺參保。

（二）提高門診質(zhì)量，提升自愿參保比例

大學生日常較少出現(xiàn)大病或住院等情況，大多數(shù)學生在校醫(yī)院或校門診就可以解決頭疼發(fā)熱等一些身體不適。有數(shù)據(jù)顯示保險基金在大學生住院費用支出方面僅占總收入的 5.2%，而占大學生總?cè)藬?shù)42.1%的普通門診病人卻只能享受70元/年·人的包干費用。而這少許的包干費如何使用卻沒有明確的規(guī)定，因此各高校制定出的門診報銷比例高低不齊。隨著參保率的不斷升高，這種低水平運作矛盾將越來越突出。如何統(tǒng)籌使用保險基金，提高門診包干費用則是解決這一矛盾，確保大學生醫(yī)療保險質(zhì)量直接而有效的辦法。各高?？梢愿鶕?jù)實際情況，利用門診包干費結(jié)余部分對年度醫(yī)療費用較高的學生進行二次報銷或者補貼，充分體現(xiàn)大學生參保的優(yōu)越性，提高大學生資源參保意愿。

（三）財政支持，擴大貧困生認定范圍

江蘇省南京市大學生醫(yī)保制度規(guī)定對個人所繳納的每人每年120元費用采取財政補貼的條件是該生需提供當年的低保證明，而其他貧困證明一概不在政策享受范圍內(nèi)。沒有低保但是家庭條件貧困的大學生不得不為了繳納保費而節(jié)省開支，客觀上形成了參保的一道障礙。因此降低貧困認定條件，加大對貧困生的政策傾斜力度，擴大財政補貼范圍，切實解決貧困學生參保的客觀問題需要全社會的共同努力。

（四）推進融合，全國統(tǒng)籌保險基金

擴大大學生門診就診范圍，設立校外定點醫(yī)院。由于各高校校醫(yī)院診療水平有限，可以將大學生醫(yī)保門診范圍逐步向其他醫(yī)?？拷瑢⒁恍┚C合性醫(yī)院列入門診范疇，以滿足大學生對門診質(zhì)量的提出的更高要求。同時，為方便大學生異地住院，應逐步將各省市醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，做到異地就醫(yī)，異地結(jié)算，減輕大學生的經(jīng)濟壓力，使他們切身感受到參保的好處。

（五）多方保障，建全醫(yī)療救助制度

大學生醫(yī)保制度現(xiàn)在還處于探索實施的初級階段，需要繼續(xù)完善的方面還有很多。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，大學生可以在日常門診和一般性住院治療期間享受規(guī)定比例的醫(yī)療費用報銷。但是，對于罹患重病重癥的大學生，動輒數(shù)十萬的醫(yī)療費用單靠醫(yī)保未必能完全解決問題。因此，按照病情輕重或醫(yī)療費用高低來細化報銷比例，病情越重或者費用越高則報銷比例越高會顯得更為合理。在參加基本醫(yī)療保險之外，家庭條件允許的大學生還可以將商業(yè)保險作為一項補充，而對于一些貧困學生來說建立醫(yī)療救助制度就顯得非常必要。救助制度的建立需要民政、教育、慈善等部門或機構(gòu)和愛心人士的共同支持，多方籌措所需基金。

五、總結(jié)與思考

將大學生納入到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是一項利國利民的政策，目前正處于探索和實施階段，還有諸多方面亟待不斷完善，需要相關政府職能部門、學校以及社會各界的共同努力。筆者認為，一方面，提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的醫(yī)療、醫(yī)藥和健康服務，從客觀方面提高保障水平，進而從主觀方面提升參保率;另一方面，大學生醫(yī)保是一項影響面廣、意義深遠的制度，細節(jié)方面需要出臺相關配套政策和措施以補充，使之成為高覆蓋、高質(zhì)量的社會保障制度一部分，促進其不斷發(fā)展。

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