印美，趙冬冬，李雙，魏毅東

作者單位：1 315600 寧海,寧?？h第一醫(yī)院心血管內(nèi)科;2 200072上海,上海市第十人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的快速性心律失常之一[1,2]，其治療策略包括：抗栓治療、控制過快的心室率（心率控制）、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律（節(jié)律控制）、上游治療。節(jié)律控制方面，目前最常用的治療手段為導(dǎo)管消融，而抗栓治療方面，主要包括口服藥物抗凝（包括華法林及新型口服抗凝藥）及左心耳封堵，后者尤其適用于不愿或不能耐受長(zhǎng)期口服抗凝治療的患者。目前導(dǎo)管消融已列為陣發(fā)性房顫的一線治療[3]，尤其來源于肺靜脈觸發(fā)的陣發(fā)性房顫更適宜應(yīng)用冷凍消融治療。陣發(fā)性房顫患者如癥狀明顯，且CHA2DS2-VASc≥2或既往有卒中病史，則可考慮同時(shí)行導(dǎo)管消融及左心耳封堵[4,5]。

1 病例

患者，67歲，男性，3年前確診“陣發(fā)性房顫”，平素華法林抗凝治療，INR多次＞3.0病史，否認(rèn)明顯出血史、腦梗史，常有頭暈史。既往有高血壓、2型糖尿病病史。本次入院為“再次房顫發(fā)作”。入院后完善相關(guān)檢查，血液指標(biāo)未見明顯異常。入院后予藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律。心臟超聲示：左房?jī)?nèi)徑50 mm，少量心包積液（＜4 mm）。經(jīng)食道心臟超聲（TEE）示：左房后前徑50 mm， 多角度測(cè)量0°/45°/90°/135°提示左心耳開口 19/19/18/21 mm， 深度分別為19/22/21/20 mm。頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。診斷：① 心律失常 陣發(fā)性房顫；②高血壓?。虎?型糖尿??；④腔隙性腦梗塞。患者反復(fù)陣發(fā)性房顫發(fā)作，多發(fā)腔梗后，高血壓病、糖尿病病史，CHA2DS2-VASC評(píng)分至少5分，HAS-BLED評(píng)分5分。目前患者左房?jī)?nèi)徑顯著增大，病程較長(zhǎng)（至少10年），提示心房重構(gòu)明顯。經(jīng)考慮：①該患者左房偏大，但仍為陣發(fā)性房顫，主張行環(huán)肺靜脈電隔離（PVI）為主；②左房?jī)?nèi)徑顯著增大，病程較長(zhǎng)（至少10年），提示心房重構(gòu)明顯，增加房顫復(fù)發(fā)，建議同時(shí)行左心耳封堵；③患者擬行聯(lián)合手術(shù)，先行消融后行左心耳封堵。消融術(shù)后肺靜脈（左上肺靜脈）脊部和前庭會(huì)有不同程度水腫，此時(shí)選擇Watchman封堵器堵在左心耳開口以內(nèi)，為最佳方式。

冷凍消融手術(shù)過程：選擇雙側(cè)股靜脈徑路；置入冠狀竇（CS）電極導(dǎo)管、右心室四級(jí)電極導(dǎo)管。右室心尖電極起搏備用，以防術(shù)中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射；因消融右肺靜脈時(shí)可能引起膈神經(jīng)損失，故在消融右肺靜脈前把四極導(dǎo)管起搏膈神經(jīng)，若術(shù)中出現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱或消失，則應(yīng)立即停止冷凍。常規(guī)完成穿刺房間隔，行左心房造影，顯示左房及肺靜脈走形及對(duì)肺靜脈形態(tài)評(píng)估：①評(píng)價(jià)四條肺靜脈解剖；②評(píng)估左心耳大致解剖（目前冷凍球囊為二代球囊，術(shù)前建議行肺靜脈CTA檢查，輔助選擇球囊型號(hào)）。常規(guī)應(yīng)用加硬導(dǎo)絲輔助，置換15F冷凍球囊鞘管（FlexCath）、二代球囊及標(biāo)測(cè)電極（Achieve）。Achieve標(biāo)測(cè)電極先送至肺靜脈開口記錄肺靜脈電位。再送至遠(yuǎn)端做支撐，將冷凍球囊推送至肺靜脈前庭，注射造影劑判斷封堵情況，則適當(dāng)回撤Achieve電極至肺靜脈口同步記錄PVP，即可開始冷凍。

單次肺靜脈冷凍180 s為主，若出現(xiàn)：溫度極速下降至＜55～60℃；或出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹等情況，需停止繼續(xù)冷凍。術(shù)中結(jié)合電位掉落時(shí)間（TTI），若TTI較晚，建議酌情補(bǔ)凍肺靜脈一次（圖1～2）。

圖1 肺靜脈球囊封堵完全影像

圖2 患者雙側(cè)肺靜脈電隔離心腔內(nèi)電圖

左心耳封堵手術(shù)過程（圖3）：保留冷凍鞘管，加硬導(dǎo)絲置于左上肺靜脈，撤出冷凍鞘管，置入Watchman封堵器鞘管（14F）；5F豬尾巴導(dǎo)管（彎頭）進(jìn)入左心耳，繼續(xù)行左心耳造影，評(píng)估鞘管同軸性，左心耳形態(tài)、開口、錨定區(qū)及深度（圖4）。RAO 20-40°+CAU20°（右足位），能較充分暴露左心耳開口，CAU20°（正足位），Watchman封堵器釋放后的“切線”位置。選擇Watchman封堵器型號(hào)，目前為21、24、27、30、33 mm五種，一般為錨定區(qū)直徑+3-6 mm；嚴(yán)格完成Watchman封堵器預(yù)裝鞘管排水；在影像（食道心超可選）輔助下，完成封堵器展開（圖5～6）。釋放封堵器前，必須符合PASS原則：P： Position 封堵器位置合適；A：Anchor 封堵器固定牢靠；S：Size 封堵器置入后壓縮至少8%～20%；S：Seal封堵器封蓋左心耳口部。釋放封堵器，再次評(píng)估封堵、壓縮比等（圖7～8）。

圖3 Watchman左心耳封堵示意圖

圖4 術(shù)前TEE評(píng)估左心耳形態(tài)（測(cè)定開口、深度，以45°及90°為例）

圖5 左心耳造影（右足位）

圖6 冷凍消融后，左上肺靜脈脊（消融部位）水腫明顯

圖7 植入左心耳后X線影像

圖8 植入左心耳后TEE影像

2 總結(jié)

射頻消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)為目前房顫預(yù)防血栓形成重要治療方案，且在嚴(yán)格篩選適合的病例的前提下，冷凍消融+watchman黃金搭檔在治療陣發(fā)性房顫、預(yù)防血栓形成有較好的療效。